Cartas al Director

Hematoma abdominal secundario al empleo de nadroparina

Sr. Director:

El empleo de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapeútica se ha convertido en tratamiento habitual en la cardiopatía isquémica aguda, tipo angor inestable e infarto de miocardio (IAM) sin y con elevación del segmento ST, como alternativa a la heparina sódica (1-3), con suficiente evidencia de una eficacia igual (4, 5) e incluso superior a la heparina no fraccionada (6). Efectivamente los últimos estudios publicados establecen claramente las ventajas de las HBPM, fundamentalmente por su mayor inhibición de la formación de trombina, perfil farmacocinético predecible, alta biodisponibilidad y larga vida media, lo cual resulta en niveles efectivos de actividad anticoagulante después de la administración subcutánea, sin necesidad de controles hematológicos. No obstante sus complicaciones hemorrágicas, pese a la baja incidencia descrita (4,6-9), pueden acontecer y ser severas especialmente en tratamientos prolongados (5).

Presentamos el caso de una paciente tratada con dosis terapéuticas de HBPM, que se complica con gran hematoma de pared abdominal. Mujer de 72 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica tipo angor, HTA, nefrectomía derecha y asma, que ingresa por angor inestable, iniciándose tratamiento con nitroglicerina IV, calcioantagonistas, ticlopidina y nadroparina a dosis terapeútica ajustada al peso; pese al tratamiento persisten los episodios anginosos, con cambios en ECG, por lo que se efectúa cateterismo que muestra enfermedad coronaria de tres vasos con fracción de eyección conservada, quedando pendiente de sesión médico-quirúrgica. Posteriormente evoluciona a IAM no Q, tras lo cual queda asintomática para angor. Veinticuatro horas después del IAM, tras trece días de tratamiento anticoagulante, presenta bruscamente dolor en fosa ilíaca y vacío derechos, una TAC abdominal muestra engrosamiento de músculo recto anterior, debido a la presencia de una gran colección con nivel líquido-líquido en su interior que se comunica con el espacio prevesical, que se interpretó como sangrado a dicho nivel y menos probablemente como relacionado con patología ginecológica subyacente; en ese momento la enferma mantiene cifras de hemoglobina y está hemodinamicamente estable, pero en horas sucesivas entra en shock con severa anemización (Hb 5,3 g/dl) sin coagulopatía, por lo que se interviene de urgencia con sospecha de quiste ovárico torsionado, encontrándose gran hematoma de pared de aproximadamente un litro, sin claro punto sangrante y con cavidad abdominal normal. La paciente presenta postoperatorio sin complicaciones siendo finalmente alta hospitalaria.

Consideramos que las HBPM tienen actualmente clara indicación en el tratamiento del síndrome coronario agudo, con sobrado aval en cuanto a su eficacia y seguridad, incluso con ventajas sobre la heparina sódica, pero debemos recordar que, aunque infrecuentes, existe con ellas riesgo de complicaciones hemorrágicas potencialmente graves, especialmente en tratamientos superiores a una semana.

R. M. García Fanjul, M. T. Antuña Braña, J. A. Lapuerta Irigoyen, M. J. Gutiérrez Fernández

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Cabueñes de Gijón. Asturias

 

1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, et al. ACC/AHA guidelines for the manegement of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Manegement of Patients With Unstable Angina). Circulation 2000; 102: 1193-1209.

2. López L, Fernández-Ortiz A, Bueno H, Coma I, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación ST. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-850.

3. Arós F, Heras M. Tendencias futuras del tratamiento del síndrome coronario agudo. Papel de las heparinas de bajo peso molecular. Rev Esp Cardiol Supl 2001; 1: 76B-83B.

4. Swahn E and Wallentin L for the FRISC Study Group. Low-molecular-weight heparin (Fragmin) during instability in coronary artery disease (FRISC). Am J Cardiol 1997; 80 (5A): 25E-29E.

5. The FRAXIS study group. Comparison of two treatment durations (6 days and 14 days) of a low molecular weight heparin with a 6-day treatment of unfractioned heparin in the initial management of unstable angina or non-Q wave myocardial infarction: FRAXIS (FRAXiparine in Ischaemic Syndrome). Eur Heart J 1999; 20: 1553-1562.

6. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, G Turpie AG, Fromell GF, Goodman S, et al for the ESSENCE study group. Low-molecular-weight heparins in non-ST-segment elevation ischemia: the ESSENCE trial. Am J Cardiol 1998; 82: 19L-24L.

7. Klein W, Buchwald A, Hillis S, Monrad S, Sanz G, G Turpie AG, et al. Fragmin in unstable angina pectoris or in non-Q-wave acute myocardial infarction (the FRIC study). Am J Cardiol 1997; 80 (5A): 30E-34E.

8. Gómez de la Torre R, Milla Crespo A, Cadenas F, Fernández Bustamante J, Vázquez Castañón M. Hematoma retroperitoneal espontáneo inducido por enoxaparina a dosis terapeúticas. An Med Interna (Madrid) 2003; 20 (7): 386-87.

9. Yusty Campo M, Lado Lado FL, Pérez Herbón M, Rodríguez Constenla I, Rodríguez López I. Hematoma de pared abdominal como complicación del uso de heparinas de bajo peso molecular. An Med Interna (Madrid) 2003; 20 (5): 273.