Cartas al Director

Metástasis pulmonares de crecimiento lento con probable origen de carcinoma tiroideo diferenciado

Sr. Director:

El carcinoma tiroideo supone el 1% de todos los cánceres, apareciendo en el 0,5% de los canceres en el varón y del 1-5% en la mujer (1). En el estudio1 realizado en al zona sur de Madrid se observó que en la mujer tenía una incidencia del 4,6/100.000 al año.

El 94% de los cánceres de tiroides son diferenciados. Cuando se habla de cáncer diferenciado, se refiere a los carcinoma papilar o folicular, que generalmente son curables cuando se diagnostican en una etapa temprana. Las tasas de supervivencia a los 10 años en los cánceres papilar y folicular son del 93% y del 85% respectivamente (2).

Mujer de 82 años con prolapso uterino, a la que se le detectan en control rutinario de radiografía de tórax múltiples nódulos pulmonares, no presentado sintomatología respiratoria alguna. Como antecedentes destacaban bocio de 37 años de evolución, por el que no había realizado ningún seguimiento; e infecciones respiratorias frecuentes. En la exploración física solo destacaba un bocio heterogéneo a la palpación con una zona más dura y no adherida en el lóbulo izquierdo, no presentaba adenopatías ni visceromegalias, siendo la auscultación cardiaca anodina. En cuanto a las pruebas complementarias el hemograma era normal, la VSG era de 32, y la función era renal y las transaminasas también eran normales. Hormonas tiroideas normales. Tiroglobulina 2.745 ng/mL (límite de referencia hasta 25 ng/mL). La radiografía de tórax (Fig. 1) mostraba una masa en mediastino antero-superior que desplazaba tráquea hacia la izquierda y la obliteraba parcialmente, nódulos pulmonares múltiples bilaterales de contornos nítidos. En la TAC torácica aparecía un bocio multinodular que comprimía tráquea, esófago y troncos supraaórticos; y nódulos pulmonares múltiples de bordes bien definidos. La gammagrafía mostraba una imagen compatible con un bocio multinodular, con un nódulo frío de considerable tamaño que ocupaba la totalidad del lóbulo derecho que presentaba bordes irregulares. Se practicaron PAAF de nódulo tiroideo y punción por TAC de los nódulos pulmonares que no fueron diagnósticos. Con los datos obtenidos se realizó el diagnóstico de probable carcinoma diferenciado de tiroides con metástasis pulmonares. A petición familiar no se administró ningún tratamiento y la paciente no siguió más controles.

Cuando la paciente contaba con 93 años de edad, la consultó por aumento de su disnea habitual. Se realizó radiografía de tórax y TAC torácica, apareciendo un aumento en el tamaño y número de los nódulos pulmonares. La paciente falleció debido al compromiso aéreo producido por las metástasis pulmonares.

Debido a que el tejido tiroideo es la única fuente de producción de tiroglobulina sérica, el diagnóstico de sospecha de carcinoma diferenciado de tiroides es altamente sugerente cuando los niveles de tiroglobulina se encuentran elevados, a pesar de que se pueden encontrar elevados en la tirotoxicosis, tiroiditis y deficiencia de yodo (3), pero estos niveles no se modifican en el carcinoma medular ni en el anaplásico siendo también independientes de los de TSH.

La punción con aguja fina es negativa en un 40% de los casos (4). En nuestro caso no se pudo realizar el diagnóstico anatomopatológico. Decir que la mayor parte de los tumores tiroideos malignos corresponde a carcinoma papilar, que también son los que tienen mejor pronóstico (5), con una mortalidad muy baja (6).

El cáncer diferenciado del tiroides se disemina por vía linfática, pudiendo aparecer metástasis pulmonares y óseas. En estudios realizados aparecieron metástasis a distancia en el 8% de los papilares, en el 11% de los foliculares el 50% de los medulares (7). En algunos casos la primera manifestación puede ser el hallazgo de una metástasis de forma casual (8). Debido al lento crecimiento de estas metástasis su sintomatología puede ser muy escasa, a veces las metástasis pulmonares pueden producir la muerte debido al compromiso aéreo que producen (9).

Los pacientes con metástasis pulmonares que no reciben tratamiento con radioiodo tienen una vida media a los 5 años del 30%, mientras que los pacientes que siguen tratamiento con iodo es del 60% (10).

F. J. Nicolás Sánchez, M. E. Nicolás Sánchez², M. T. Merino Laborda, M. L. Espinel Garuz¹

Servicio de Medicina Interna, ¹Radiología y ²Medicina de Familia. Hospital Val d'Arán. Vielha (Lleida)

 

1. Fiegge J. Epidemiology of thiroid cancer. In: Wartoksky L, ed. Thyroid Cancer: a comprehensive guide to clinica management. Totowa: Humana Press, 1999; 77-83.

2. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menk HR. Anational Cancer Data Base report on 53.856 cases of thyroid carcinoma treated in the US, 1985-1995. Cancer 1998; 83: 2638-2648.

3. Baskin HJ. Thyroglobulin: a clinical review. Endocr Pact 1995; I: 365-367.

4. Hundahl SA, Cady B, Cunningham MP, et al. Initial results from a prospective cohort study of 5.583 cases of thyroid carcinoma treated in the Unites States during 1996. U.S. and German Thyroid Cancer Study Group. Evaluation Study. Cancer 2000; 89: 202-217.

5. Guilland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognostic factors for thyroid carcinoma. A population-based study of 15.698 cases from the Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program 1973-1991. Cancer 1997; 79: 564-73.

6. Hay ID, Grant CS, van Hereden JA, Goellner JR, Ebersold JR, Bergstralh EJ. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50-yeard-period. Surgery 1992; 112: 1139-47.

7. Alcázar V, Mondéjar BM, del Val T L, de Icaya P M, del Olmo D, Jaunsolo MA, Vázquez C. Tasa de incidencias y características del cáncer de tiroides en un área de la zona sur de Madrid. Endocrinol 2000; 47: 182-184.

8. Higashiyama M, Kodama K, Yokouchi H, et al. Mediastinal lymph node involvement as the initial manifestation of occult thyroid cancer in the surgical treatment of lung cancer: report of a case. Surg Today 1999; 29: 670-4.

9. Kitamura Y, Shimizu K, Nagahama M, et al. Immediate causes of death in thyroid carcinoma: clinicopathological análisis of 161 fatal cases. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 4043-4049

10. Sisson JC, Giordano TJ, Jamadar DA, et al. 131-I treatment of micronodular pulmonary metastases from papillary thyroid carcinoma. Cancer 1996; 78: 2184-92.