Cartas al Director

Dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica en paciente con pluripatología

Sr. Director:

La causa más frecuente del hematoma retroperitoneal es la traumática, tras procedimientos invasivos o traumatismo lumbar. Entre las causas no traumáticas la más frecuente es la rotura de aneurisma aórtico. Existen una serie de causas espontáneas entre las que se encuentran las alteraciones de la coagulación, la rotura renal espontánea, los tumores renales y suprarrenales y las enfermedades vasculares (vasculitis y entre ellas la poliarteritis nodosa) (1,2).

Mujer de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular paroxística en tratamiento antiagregante, insuficiencia renal crónica y angiodisplasia de colon. Acude a urgencias por episodio de mareo e inestabilidad con incapacidad para emitir lenguaje durante 4 horas. Además presenta cuadros de opresión epigástrica y disnea de esfuerzo progresiva. La paciente ingresa con el diagnóstico de accidente isquémico transitorio y cardiopatía isquémica y se inicia tratamiento con niratos, enoxaparina subcutánea a dosis de 80 mg cada 12 horas, amlodipino y ácido acetil salicílico, quedando asintomática. Entre las pruebas complementarias al ingreso destacan: hemograma y coagulación normales, bioquímica: creatinina 2,3 mg/dL, urea 73 mg/dL, con iones y enzimas cardiacas normales. Electrocardiograma: fibrilación auricular a 100 latidos por minuto. Ecocardiograma: sin alteraciones en la contractilidad. Tomografía Axial Computerizada (TAC) craneal: atrofia cerebral difusa y enfermedad de pequeño vaso. A los 12 días del ingreso la paciente comienza con dolor abdominal, malestar general y vómitos alimentarios. A la exploración, se observan hematomas en los lugares de punción de la heparina, el abdomen es blando, depresible y doloroso a la palpación difusamente, sin signos de irritación peritoneal. Seis horas después presenta inestabilidad hemodinámica sin signos de sangrado digestivo ni sepsis. La paciente desarrolla acidosis metabólica, empeoramiento de la función renal (creatinina 4.5 mg/dL), leucocitosis y anemización severa (Hematocrito 21,2% y Hb 6,5 mg/dL) con APTT 45,6, INR 1.8, actividad de protrombina 43% y con resto de factores de coagulación normales. Se realiza una TAC abdominal en el que se observa gran hematoma (15 x 13 x 8 cm) que se extiende a lo largo de todo el retroperitoneo izquierdo sin afectar espacio perirrenal (Fig. 1). Se practica aortograma con fin diagnóstico y terapéutico y se objetiva sangrado activo procedente de arteria lumbar izquierda L3, realizándose embolización selectiva y colocación de dos espirales metálicos en la arteria (Fig. 2). Se instaura tratamiento de soporte vasoactivo (dopamina), transfusión de hematíes concentrados y plasma fresco y vitamina K intravenosa. A pesar de lo cual la paciente presenta de nuevo shock hipovólemico con nueva anemización y anuria falleciendo a los 16 días del ingreso. Se practicó autopsia ecográfica estableciéndose los diagnósticos anatomoclínicos de: hemorragia retroperitoneal reciente afectando grasa perirrenal izquierda, miocarditis linfocitaria, pericarditis crónica, cirrosis macromicronodular, nefritis intersticial, nefroangioesclerosis, neumonía bilateral en vías de organización y derrame pleural seroso bilateral.

El hematoma retroperitoneal espontáneo es una complicación grave, aunque infrecuente de la anticoagulación y su incidencia se está viendo aumentada por el incremento en la prescripción de anticoagulantes. A pesar de ello, únicamente entre el 53 y 68% de los pacientes según distintas series presentan evidencia analítica de antocoagulación excesiva (3,4). En el caso de la enoxaparina, la frecuencia de episodios de sangrado es del 5,2%. Los factores que influyen aumentando el riesgo de sangrado son las altas dosis, la edad avanzada, el daño renal y la utilización concomitante de otros fármacos que alteran la hemostasia (5). Existen varias hipótesis para explicar la fisiopatología de los hematomas espontáneos como la existencia de aterosclerosis difusa en pequeños vasos, vasculopatía de la glándula adrenal, microangiopatía inducida por heparina o traumatismos menores (4). La clínica en la mayoría de los pacientes consiste en dolor abdominal o masa palpable. En un tercio de los pacientes existe inestabilidad hemodinámica. También puede aparecer paresia femoral y ocasionalmente equimosis periumbilical o en flancos. El diagnóstico se suele conseguir con estudios de imagen: ecografía, TAC o angiografía (2). El tratamiento consiste en revertir y suspender la anticoagulación, reposición de volumen y medidas de soporte. La cirugía se reserva para los casos de colapso hemodinámico no controlado, pero su utilidad está limitada por la localización del punto de sangrado (3,4). La embolización tiene poco valor ya que se cree que la entidad está causada por patología microvascular difusa, pero puede considerarse una alternativa por tratarse de una técnica menos agresiva. En algunos casos se puede realizar drenaje percutáneo según la accesibilidad de la zona (4,6). Nuestra paciente además tenía una hepatopatía crónica no conocida que contribuyó a la persistencia del sangrado que motivó el fallecimiento.

R. Torres-Gárate, E. Álvarez-Rodríguez, N. Bilbao Ormazabal,
R. Cigüenza, J. Pérez Pérez, C. Millana¹, J. Fariña¹, C. Lozano Tonkín

Servicios de Medicina Interna I y ¹Anatomía Patológica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

 

1. Maxit MJ, Paz R. Causas inusuales de hematoma perirrenal y retroperitoneal. Rev HPC 2000; 3: 18-22.

2. Machuca J, Julve E, Galacho A, Pérez D, Quinonero A, Alonso JM, Marin JA. Hematoma retroperitoneal espontáneo: nuestra experiencia. Actas Urol Esp 1999; 23: 43-50.

3. González C, Penado S, Llata L, Valero C, Riancho JA. The clinical spectrum of Retroperitoneal Hematoma in anticoagulated patients. Medicine 2003; 82: 257-62.

4. Sharafuddin MJ, Andersen KJ, Sun S, Lang E, Stecker MS, Wibbenmeyer LA. Spontaneous extraperitoneal hemorrhage with hemodynamic collapse in patients undergoing anticoagulation: Management with selective arterial embolization. J Vasc Interventi Radiol 2001; 12: 1231-4.

5. Melde SL. Enoxaparin-induced retroperitoneal hematoma. Ann Pharmacother 2003; 37: 822-4.

6. Zapzalka DM, Thompson HA, Borowsky SS, Coleman.Steenson CC, Mahowald ML, O'Connell KJ. Polyarteritis nodosa presenting as spontaneous bilateral perinephric hemorrhage: Management with selective arterial embolization. J Urology 2000; 164: 1294-5.