Cartas al Director

Varón con fiebre y artritis

Sr Director:

La presencia de artralgias en la fiebre Q es un hecho habitual pero la existencia de artritis franca es inusual y ha sido escasamente documentada en la literatura (1,2). Presentamos el caso de un varón con oligoartritis por fiebre Q.

Varón de 45 años, fumador de 20 cigarrillos/día y bebedor moderado, procedente del medio rural, que consultó por un cuadro febril y malestar general da 10 días de evolución, junto a tumefacción dolorosa progresiva de ambos tobillos y muñeca izquierda de 5 días de evolución. Refería un cuadro de características similares un mes antes, con fiebre de hasta 39 ºC con tiritona, escalofríos, sudoración y artromialgias generalizadas, por lo que se realizó una analítica general donde se evidenció una hipertransaminemia leve (GOT 72 U/L, GPT 75 U/L, bilirrubina y fosfatasa alcalina normales) con hemograma normal, y radiografía de tórax y abdomen sin alteraciones. El cuadro cedió espontáneamente sin tratamiento.

En esta ocasión, a la exploración se encontraba normotenso y afebril, con buen estado general y correctamente nutrido e hidratado, con auscultación cardiopulmonar normal, abdomen sin hallazgos patológicos y no se palpaban adenopatías periféricas. Si destacaban signos inflamatorios en ambos tobillos y muñeca izquierda, sin otra focalidad infecciosa. Las determinaciones de laboratorio mostraron: leucocitos 23,8 x 10⁹/l (76% neutrófilos, 15% linfocitos), hemoglobina 12,6 mg/dl, hematocrito 37%, y 345 x 10⁹/l plaquetas.

En la bioquímica presentó: GOT 16 U/l, GPT 11U/l, GGT 17 U/l y bilirrubina total 0,45 mg/dl, y la función renal e iones fueron normales. La PCR era 14,6 mg/dl, VSG 103 mm/1ª hora, y ASLO 1.530. El sedimento de orina, la Rx de tórax y electrocardiograma no presentaban alteraciones. Y los urocultivos y hemocultivos resultaron negativos. Se realizó el diagnóstico de presunción de fiebre reumática en base a la existencia de criterios diagnósticos (artritis, fiebre y elevación de VSG y PCR, leucocitosis y elevación de ASLO) y se inició tratamiento con penicilina benzatina a dosis de 1.200.000 UI im e indometacina.

A los siete días del ingreso se recibió la serología para Brucella, Borrelia burdogferi, Rickettsia conorii, VEB, CMV, VIH y virus de hepatitis B y C que fueron negativos, y una serología positiva para Coxiella burnetti, mediante IFI (VIRCEL, SL Granada) con Ig M positiva e Ig G 1/1.024. Ante el diagnóstico de oligoartritis en el contexto de fiebre Q aguda se inició tratamiento con Doxiciclina y antiinflamatorios, que se mantuvo durante 21 días con buena evolución clínica. Previo al alta a domicilio se realizó una ecocardiografía transtorácica que descartó la afectación endocárdica por Coxiella. Cuatro semanas después del alta la Ig M para Coxiella fue negativa.

La fiebre Q es una zoonosis de distribución mundial y frecuente en España causada por Coxiella burnetti. El espectro clínico abarca desde la infección subclínica hasta cuadros graves, incluso mortales (1). Las formas clínicas más frecuentes de presentación aguda son el síndrome febril aislado, la hepatitis y la neumonía, y menos frecuentes pericarditis o miocarditis, y meningitis aséptica o encefalitis. La fiebre Q crónica se puede manifestar de diferentes formas, la más frecuente y grave la endocarditis; y otras son la hepatitis granulomatosa, la enfermedad pulmonar intersticial o la glomerulonefritis (2,3).

La afectación osteoarticular en forma de osteomielitis, coxitis, espondilodiscitis o artritis ha sido descrita en casos de infección crónica por Coxiella burnetti, aunque en una baja proporción, entre un 0,5% y un 3,5% según las series estudiadas (4,5). En una serie de 40 pacientes con fiebre Q aguda estudiados en la zona sur de la isla de Gran Canarias se dieron 2,5% de casos con artritis, sin embargo, como bien dice el autor el grado de sospecha clínica en esa zona geográfica es elevado por la considerable incidencia de la enfermedad, con lo cual el diagnóstico es mayor (2). No hemos encontrado publicado en la bibliografía revisada ningún caso de oligoartritis en el contexto de fiebre Q aguda en nuestro medio, pero la presentación aguda inespecífica, de curso autolimitado, y la necesidad de pruebas serológicas para su diagnóstico, hacen que sea una enfermedad infradiagnosticada. Queremos destacar la necesidad de descartar la infección aguda por Coxiella ante un caso de oligoartritis, porque aunque la clínica pueda ceder espontáneamente es importante evitar la persistencia la infección crónica con tratamiento antibiótico adecuado.

J. Aguilar García, J. de la Torre Lima, J. L. Prada Pardal, A. del Arco Jiménez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga)

 

1. Maurin M, Raoult D. Q Fever. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 518-53.

2. Bolaños M, Santana OE, Pérez-Arellano JL, Ángel-Moreno A, Moreno G. Fiebre Q en Gran Canarias. Aportación de 40 nuevos casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21 (1): 20-23

3. Heredero E, Martín A, Lorente S, Bartolomé J. Fiebre Q y miocarditis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21 (7): 383-385

4. Raoult D, Tissot-Dupont H, Foucault C, Gouvernet J, Fournier P, Bernit E, Stein A, Nesri M, Harle JR, Welleir PJ. Q fever 1985-1998. Clinical and epidemiologic features of 1.383 infections. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 109-123.

5. Brouqui P, Dupont HP, Drancourt M, Berland Y, Etienne J, Leport C, Goldstein F, Massip P, Micoud M, Bertrand A, et al. Chronic Q fever. Ninety-two cases from France, including 27 cases without endocarditis. Arch Intern Med 1993; 153 (5): 642-648.