Cartas al Director

Endocarditis subaguda asintomática en paciente en hemodiálisis

Sr. Director:

Están sobradamente descritos los múltiples factores por los que los pacientes renales sometidos a hemodiálisis tienen predisposición a sufrir endocarditis. Entre estos, destacan el estado de inmunosupresión que padecen, las punciones repetidas de la fístula arteriovenosa, catéteres temporales o permanentes para la diálisis, valvulopatías de base, calcificaciones valvulares relacionadas con el hiperparatiroidismo que constituyen un buen nido para la infección, etc. (1-3).

Por otro lado, el diagnóstico de una endocarditis en este tipo de pacientes está dificultado por una serie de circunstancias, como su alta incidencia de bacteriemias, comorbilidad elevada, etc.

Para el diagnóstico de una endocarditis en este tipo de pacientes, los parámetros utilizados no son distintos que para el resto de la población, siendo los criterios de Duke los que generan mayor consenso (4,5).

Presentamos un caso de un paciente, varón de 67 años, con una insuficiencia renal crónica secundaria a amiloidosis primaria (sín afectación cardiaca en estudios ecocardiográficos realizados previamente), que había iniciado hemodiálisis dos meses antés por catéter yugular derecho que había sido retirado cuatro semanas atrás por cuadro febril y por presentar fístula arteriovenosa funcionante, al que, permaneciendo asintomático, se le realiza ecocardiografía rutinaria de cara a su inclusión en lista de espera para trasplante renal, y en el que se objetiva prolapso de velo posterior mitral junto con imagen vibrátil sobreañadida de gran tamaño que genera regurgitación mitral severa, y que es contrastada con ecocardiografía tranesofágica.

A la vista del hallazgo y a pesar de permanecer asintomático, se decide ingreso hospitalario así como realización de estudios para determinar el posible origen del cuadro. Entre las pruebas realizadas, se aislaron staphylococcus epidermidis en hemocultivos seriados, así como elevación importante de los reactantes de fase aguda, leucocitosis con desviación izquierda y esplenomegalia.

El paciente fue tratado durante seís semanas con vancomicina administrada durante las sesiones de hemodiálisis, permaneciendo en todo momento asintomático.

Transcurrido este tiempo, la imagen ecocardiográfica había disminuido de tamaño, y las alteraciones analíticas y la esplenomegalia habían desaparecido. Se desestimó su derivación a Cirugía Cardiaca.

Nos parece interesante el caso, por insistir en la alta incidencia de endocarditis en pacientes en hemodiálisis (se estima que hasta un 5% de estos pacientes pueden padecerla) (1) sus factores favorecedores y dificultad diagnóstica (6-8), y sobre todo como un paciente con un cuadro grave ha podido permanecer sín clínica alguna durante varias semanas realizando el diagnóstico de forma fortuita. Probablemente el origen del cuadro hubiese estado en el catéter yugular que había tenido, que fue retirado por fiebre y tratado entonces con una dosis única de vancomicina, sín chequeo bacteriológico, y con mejoría clínica desde aquel mismo momento.

R. Álvarez Navascués, C. J. Hsieh Ching¹, I. Möller², L. Quiñones Ortiz, J. Guerediaga Madariaga

Servicios de Nefrología, ¹Medicina Familiar y Comunitaria y ²Cardiología. Hospital San Agustín. Avilés

 

1. Maraj S, Jacobs LE, Maraj R, Kotler MN.Bacteriemia and infective endocarditis in patients on hemodialysis. Am J Med Sci 2004; 327: 242-249.

2. Hoen B. Infective endocarditis: a frequent disease in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1360-1362.

3. Perkovic V, Hunt D, Griffin SV, Du Plessis M, Becker GJ. Accelerated progression of calcific aortic stenosis in dialysis patients. Nephron Clin Pract 2003; 94:40-45.

4. Li, JS, Sexton, DJ, Mick, N et al. Proposed modifications to the duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-637.

5. Bayer AS, Ward JL, Ginzton LE, Shapiro SM. Evaluation of new clinical criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Am J Med 1994; 96: 211-215.

6. Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, Currie BP, Aldrich TK, Bryan-Brown CW, Kvetan V. The incidence of infectious complications of central venous catheters at subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit Care Med 2005; 33:13-20.

7. Whitener C, Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW. Endocarditis due to coagulase-negative staphylococci: Microbiologic, epidemiologic and clinical considerations. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 81-89.

8. Rupp ME. Coagulase-negative staphylococcal infections: an update regarding recognition and manegement. Curr Clin Top Infect Dis 1997; 17: 51-54.