Cartas al Director

Hidroneumotórax secundario a colocación de sonda nasogástrica

Sr. Director:

La alimentación enteral utilizando sondas flexibles nasogástricas es cada vez más utilizada en pacientes críticos y malnutridos. Aunque más segura que la nutrición parenteral, no está exenta de complicaciones. Se incluyen la perforación esofágica y la penetración en pulmón causando neumotórax e infusión de la alimentación en pulmón y espacio pleural. Escasamente comunicadas por su rareza la mayoría de las complicaciones broncopleurales están en relación con la colocación de la sonda en bronquio principal derecho y suelen ocurrir en pacientes obnubilados o intubados. Presentamos el caso de un paciente que presenta hidroneumotórax tras colocación de sonda nasogástria inadvertido hasta 24 horas después cuando la presencia de fiebre condujo a la realización de una radiografía de tórax.

Hombre de 61 años, con antecedentes de etilismo quien a consecuencia de politraumatismo es traído a urgencias presentándose desorientado y somnoliento. En la exploración física destacaba un Glasgow GCS de 13. 24 respiraciones/minuto, temperatura 36,5 ºC, En la auscultación pulmonar roncus bilaterales. En la analítica destacaba: hemoglobina, 10 g/dl; hematocrito, 30%; y resto de bioquímica normal. TAC craneal: fractura frontoparietal derecha. Pequeño hematoma epidural, temporal derecho, con contusión hemorrágica intraparenquimatosa. La radiografía de tórax no evidenció anomalías relevantes. Gasometría: pH. 7,40; pCO₂: 30; pO₂ 72 mmHg. Al 3º día de estancia en Servicio de Reanimación presenta deterioro de nivel de conciencia y precisa intubación y ventilación mecánica. Se realizó traqueostomía percutánea y a los x días desconexión del respirador. Se traslada a planta de neurocirugía para continuar rehabilitación. Se reintroduce sonda nasogástrica (Flexiflo 12F) que el paciente se había retirado, para continuar la nutrición enteral. A las 6 horas presenta febrícula y sudoración. La persistencia del cuadro con temperatura de 38º condujo a realizar una radiografía de tórax a las 24 horas que mostró la mala posición de la sonda (Fig. 1) y opacificación de pulmón derecho interpretado como hidroneumtórax, que se confirmó con tomografía computerizada de tórax. Se procedió a colocar tobe de tórax (nº 24) drenando en total 1900 cc de las mismas caractrerísticas que el preparado de nutrición (Meritene^®).Se instauró tratamiento antibiótico con ceftacidima y clindamicina. Se realizó una fibrobroncosciopia a través de la traqueostomía visualizando y aspirando, cantidad importante del mismo contenido alimenticio, que ocupaba todo el árbol bronquial derecho. La evolución posterior desde punto de vista respiratorio fue buena. Para continuar el tratamiento nutricional se practicó una gastrostomía enteroscópica percutánea (PEG).

El derrame pleural iatrogénico representa un porcentaje nada despreciable de todos los derrames pleurales. Puede ser secundario a fármacos, radioterapia, escleroterapia endoscópica, sobrecarga de fluidos, postcirugía de by-passcoronario, aortografía translumbar, desplazamiento de catéteres en vías centrales y de sondas de alimentación enteral entre otros (1).

La tasa de inserción de sondas nasogástricas y nasoentéricas en la tráquea y árboles bronquiales varía entre 0,3 y 15%. Si la penetración de la via aérea y la introducción de alimento ocurren sin reconocerse pueden conducir a una neumonitis y ser fatal. Por otra parte la penetración en la vía aérea puede causar neumotórax, sobre 100 casos reportados y en uno de ellos como en nuestro caso, se había identificado aspirando la alimentación mediante toracocentesis (2).

El aumento de la importancia que se le da a la nutrición para un favorable evolución de cualquier patología conduce a un mayor uso de sondas de alimentación enteral. La nutrición enteral es además fácil, barata, confortable y con menos complicaciones que la parenteral y actualmente se utilizan sondas más blandas y flexibles que irritan minimamente y pueden mantenerse hasta 6 semanas. Los estiletes usados para facilitar la inserción y avance de la sonda, al aumentar la rigidez del tubo pueden también provocar mayo riesgo de perforación de estructuras. Entre los factores de riesgo para presentar complicaciones pleuropulmonares están la disminución del nivel de conciencia, reciente intubación endotraqueal, abolición de reflejo nauseoso, uso de bloqueantes neuromusculates y la existencia de estrictura esofágica (3).

La maniobra convencional para confirmar la correcta localización de la sonda consiste en insuflar aire seguida de la auscultación sobre el cuadrante superior izquierdo (el característico sonido del aire entrando en el estómago indica la colocación gástrica) o la aspiración del fluido. Sin embargo dicha maniobra puede no detectar una inserción inadecuada de la sonda en la vía aérea, por lo que creemos como otros autores que es recomendable realizar una radiografía de tórax antes de utilizar la misma (4). En algunas ocasiones ni siquiera la radiografía identifica la mala posición de la sonda, así Hendry et al (5) hallaron que 11 pacientes con sonda mal posicionada y con radiografía previa, que esta no identificaba la mal posición en 3 pacientes (27%) por lo que algunos autores recomiendan realizar capnografía (5), laringoscopia o broncoscopia para asegurar la entrada en esófago de la sonda, técnicas que no son de rutina en nuestra práctica clínica (2).

J. J. Blanco-Pérez , M. Barreiro Torres¹, J. Tábara²

Servicios de Neumología, ¹Anestesia y Reanimación y ²Neumología. Complexo Hospitalario Ourense. Ourense

 

1. Light RW. Pleural effusion due to miscellaneous diseases. In: Willians and wilkins editors. Pleural diseases. 3rd ed, 1995: 237-238.

2. Boyes RJ, Kruse JA. Nasogastric and nasoenteric intubation. Crit Care Min 2002; 8: 865-878.

3. Miller KS, Tomlinson JR, Sahn SA. Pleuropulmonary complications of enteral tube feedings. Two reports, review of the literature, and recommendations. Chest 1985; 88: 230-233.

4. Thomas D, Cummin D, Falcone RE. Accidental pneumothorax from a nasogastric tube. N Engl J Med 1996; 335: 1325-1326.

5. Hendry PJ, Akyurekll, McIntire R, Quarrington A, Keo W. Bronchopleural complications of nasogastric feeding tubes. Crit Care Med 1986; 14 (10): 892-894.

6. Kindop AS, Drover JW, Heyland DK. Capnograhy confirms correct feeding tube placement in intensive care unit patients. Can J Anesth 2001; 48: 705-10.