Cartas al Director

Hidrotórax hepático

Sr. Director:

Contamos el caso de un paciente varón de 69 años que había sido diagnosticado de cirrosis hepática por virus C, como resultado de una descompensación hidrópica inicial. Dos años después el paciente volvió a ingresar con una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), moderada cantidad de ascitis y derrame pleural masivo en hemitórax derecho. Se le realizó una toracocentésis obteniendo un líquido de aspecto seroso en el que el análisis bioquímico mostró que tenía características de transudado. Posteriormente se realizó una gammagrafía con macroagregados de albúmina que demostró la existencia de una comunicación pleuroperitoneal (Fig. 1). Se comenzó tratamiento con antibióticos y diuréticos pero el paciente presentó una insuficiencia renal prerenal y no se redujo el derrame pleural requiriendo toracocentesis evacuadoras de repetición que empeoraban la situación. Debido a la dificultad de control de sus síntomas se decidió la colocación de un TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular). Dicha técnica se realizó sin complicaciones, mejorando la diuresis del paciente y normalizándose la cifra de creatinina sérica. También se produjo una reducción evidente del derrame pleural y de sus síntomas respiratorios.

El hidrotórax hepático se define como la presencia de derrame pleural en un paciente cirrótico en ausencia de enfermedad primaria pulmonar o cardiaca (1). Su frecuencia es de aproximadamente un 5% de los pacientes con cirrosis. Por su localización es mas frecuente el derrame pleural derecho (85,4%). Aunque en la mayoría de los casos se acompaña de ascitis significativa, el hidrotórax hepático se desarrolla, a veces, en su ausencia. Su patogenia está relacionada con la existencia de defectos diafragmáticos los cuales hacen posible la transmisión peritoneo-pleural de líquido ascítico con las variaciones de la presión intratorácica (2). En la sintomatología predomina la disnea cuando el volumen de líquido pleural es grande. El diagnóstico de hidrotórax hepático es la mayoría de las veces fácil. En un paciente cirrótico con derrame pleural derecho en ausencia de enfermedad concomitante cardiopulmonar, el diagnóstico es muy probable. En los casos en los cuales existen dudas o para establecer el diagnóstico diferencial está indicada la realización de una toracocentésis, la composición bioquímica del líquido pleural es similar a la del líquido ascítico. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se establece al demostrar la comunicación pleuroperitoneal usando una gammagrafía después de inyectar macroagregados de albúmina marcada con Tc-99m intraperitoneal (3). Aunque la especificidad de la prueba es del 100% la sensibilidad se ha documentado en 71% debido a la naturaleza intermitente de la comunicación y a la diferencia de presión entre el espacio pleural y la cavidad peritoneal. En cuanto al tratamiento, aunque el defecto diafragmático puede cerrarse espontáneamente, resolviendo así el derrame, lo normal es que persista, por lo que inicialmente se recomienda tratamiento conservador a base de diuréticos, restricción salina y realizando toracocentesis evacuadoras si es necesario. Si no hay respuesta a los diuréticos o el paciente no los tolera, requiriendo toracocentesis repetidas para controlar el derrame, se deben de considerar otras opciones. La colocación de un tubo de drenaje endotorácico está relativamente contraindicada ya que no resuelve el proceso subyacente y se asocia con diversas complicaciones como alteraciones hidroelectrolíticas e hipovolemia además de favorecer el desarrollo de infecciones. La pleurodesis química con tetraciclinas o talco no es efectiva. Los tratamientos mas agresivos son también los mas eficaces así la toracotomía para cerrar el defecto diafragmático (pleurodesis quirúrgica) sería el más efectivo, sin embargo este procedimiento presenta un riesgo muy alto en este tipo de pacientes con múltiples problemas médicos. Otra opción es realizar una derivación portosistémica (4), el objetivo de esta técnica es lograr una disminución de la presión portal, la cual es el origen y la responsable de que el hidrotórax hepático se perpetúe. En dos grandes series publicadas hasta la fecha, la mayoría de los pacientes a los que se les realizó esta técnica mejoraron completa o parcialmente del hidrotórax, (5,6). Algunos autores señalan que el TIPS representa una mejora definitiva en el manejo del hidrotórax hepático y que su indicación es absoluta (4).

J. M. Fernández Font, J. de Miguel Díez¹, V. Opio Maestro

Servicios de Aparato Digestivo y ¹Neumología del Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid

 

1. Strauss RM, Boyer TD. Hepatic Hydrothorax. Semin Liver Dis 1997; 17: 227-32.

2. Lieberman FL, Hidemura R, Peters RL, Reynolds TB. Pathogenesisand reatment of hydrothorax complicating cirrhosis with ascites. Ann intern Med 1996; 64: 341-51.

3. Shih WJ, Ryo UY, Marsano L. Verification of peritoneo-pleural fluid communication and mediastinal lymph nodes by intraperitonel injection of technetium 99m albumin colloid. J Nucl Med 1989; 30: 559-60.

4. Burroughs, Patch. Tansjugular intrahepatic portosystemic shunt. Semin liver dis 1999; 19: 460-73.

5. Gordon FD, Anastopoulos HT, Crenshaw W. The successful treatment of symptomatic, refractory hepatic hydrothorax with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Hepatology 1997; 25: 1366-9.

6. Jeffries MA, Kazanjian S, Wilson MW, Punch J, Fontana RJ. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) and liver transplantation in patients with refractory hepatic hydrothorax. Liver Transplant Surg 1998; 4: 416-23.