Cartas al Director

Papulosis linfomatoide: caso clínico y revisión de la literatura

Sr. Director:

La papulosis linfomatoide (PL) es una rara enfermedad cutánea crónica recurrente, y de etiología desconocida. La PL se incluye según la Organización Mundial de la Salud(OMS) en el grupo de las enfermedades linfoproliferativas cutáneas primarias de células T CD30 positivas, junto al linfoma cutáneo anaplásico de células grandes y las lesiones borderline. Se trata de un grupo de enfermedades que surgen a partir de células T CD30 positivas activadas y/o transformadas (1), con características clínicas e histológicas superponibles, y que pueden coexistir en un mismo paciente. La PL es más propia de adultos y ancianos, con predominio en el sexo masculino. El curso clínico suele ser prolongado (varios años) y generalmente benigno; aunque el 10-20% progresan hacia linfomas (linfoma Hodgkin, micosis fungoide y/o linfoma anaplásico T de células grandes) (2). La PL se caracteriza por la presencia de lesiones exclusivamente cutáneas (pápulas y/o nódulos) recurrentes, que suelen regresar espontáneamente en 2-6 semanas. La afectación extracutánea es propia de los casos que progresan a linfomas. La anatomía patológica de estas lesiones muestran un infiltración dérmica por linfocitos T atípicos junto a un número variable de células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, macrófagos...). Los linfocitos T atípicos pueden presentar dos morfologías diferentes: células con núcleo cerebriforme (como en la micosis fungoide) y células Reed-Stenberg-like (como en el linfoma Hodgkin). Se distinguen tres subtipos de papulosis linfomatoide. El subtipo A se caracteriza por un predominio de células Reed-Stenberg-like y numerosas células inflamatorias, mientras que en el subtipo B hay un predominio de células cerebriformes. Estas dos lesiones pueden coexistir en un mismo paciente. El subtipo C es una lesión borderline con histología de un linfoma, pero con un comportamiento clínico propio de una PL. Las células T atípicas expresan CD4 y CD30 positivas, siendo CD2, CD5, CD8 (3) y proteína ALK-1 negativos. En el 50% de los casos existe reordenamiento de los genes de TCR ( más propio de las lesiones B) (4,5), siendo la traslocación (2;5) negativa (6).

Presentamos el caso clínico de una transformación de una PL hacia un linfoma T anaplásico de células grandes tras una larga evolución:

Varón de 45 años, con alopecia universal, que a partir de los 30 años de edad comienza a presentar lesiones cutáneas papulosas rojizas no pruriginosas, que regresan espontáneamente en 2-3 semanas, de localización preferentemente en cara y tronco, estando asintomático y con una exploración física anodina. Se realiza biopsia de una de las lesiones cutáneas a los 35 años, presentando un infiltrado perivascular dérmico situado en zonas superficiales y profundas, pero también en zonas perifoliculares, constituido por células linfoides y células reactivas fundamentalmente eosinófilos. En el inmunofenotipo destacaba CD30+/ CD45+/EMA-/ALK-1- compatible con una Papulosis Linfomatoide tipo A. Se realiza estudio de extensión con TC toraco-abdominal, biopsia de médula ósea y analíticas siendo negativo. Se decide vigilancia estrecha del paciente. Tras 7 años de seguimiento el paciente presenta una adenopatía laterocervical derecho y un nódulo frontal violáceo. Se realiza un nuevo estudio de extensión que resulta negativo; y se decide continuar con la vigilancia estrecha. Dos años después el paciente presenta un rápido crecimiento de la adenopatía, presentando un conglomerado adenopático de 6x6x5 cm en región parotídea derecha y supraclaviculares bilaterales y un nódulo violáceo frontal de 6 cm. Se realiza estudio de extensión que es negativo, con una gammagrafía con Galio 67 que capta sólo en región parotídea derecha y frontal, y la biopsia ganglionar revela un infiltrado celular, donde destaca la presencia de células linfoide atípicas de gran talla, de núcleo grande con varios nucleolos prominentes agrupadas entre sí; y áreas confluyentes de necrosis coagulativa. Las células neoplásicas son CD30+/ CD45+/ CD3+/ EMA+/ bcl-2+/ ALK-1 -/CD4-/CD8-/CD20-/CD68-; con el diagnóstico de linfoma T anaplásico de células grandes. Se inicia entonces quimioterapia con esquema CHOP, presentando una aparente remisión tras 6 ciclos.

Nueve meses después vuelve a presentar una recidiva con presencia de múltiples adenopatías mediastínicas, cervicales, axilares e inguinales en la TC. Inicia una segunda línea con Fludarabina que es retirada tras 2 ciclos al objetivarse nueva progresión de la enfermedad. Tras 6 ciclos de la tercera línea de quimioterapia con ESHAP el paciente presenta nueva remisión aparente.

P. Khosravi Shahi

Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

 

1. Willemze R, Kerl H, Sterry W, Berti E, Cerroni L, Chimenti S et al. EORTC classification for primary cutaneous lymphomas: a proposal from Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer.Blood 1997; 90: 354-71.

2. Bekkenk MW, Huelen FA, Voorst Vader PC, Heule F, Geerts ML, van Vloten WA et al. Primary and secondary cutaneous CD30(+) lymphoproliferative disorders: a report from the Dutch Cutaneous Lymphoma Group on the long-term follow-up data of 219 patients and guidelines for diagnosis and treatmment. Blood 2000; 95: 3653-61.

3. Kadin M, Nasu K, Sako D, Said J, Vonderheid E. Lymphomatoid papulosis. A cutaneous proliferation of activated helper T cells expressing Hodgkin's disease-associated antigens. Am J Pathol 1985; 119: 315-25.

4. Weis LM, Wood GS, Trela M, Warnke RA, Sklar J. Clonal T-cell populations in lymphomatoid papulosis. Evidence of a lymphoproliferartive origin for a clinically benign disease. N Engl J Med 1986; 315: 475-79.

5. Chott A, Vonderheid EC, Olbright S, Miao NN, Balk SP, Kadin M. The dominant T cell clone is present in multiple regresing skin lesions and associated T cell lymphomas of patients with lymphomatoid papulosis. J Invest Dermatol 1996; 106: 696-700.

6. Beylot-Barry M, Groppi A, Vergier B, Pulford K, Merlio JP. Characterization of t(2;5) reciprocal transcripts and genomic breakpoints in CD30+ cutaneous lymphoproliferations. Blood 1998; 91: 4668-76.