Evaluación y mejora en la información de los pacientes que se realizan una endoscopia R. BAÑOS MADRID, T. RAMÓN ESPARZA1, A. SERRANO JIMÉNEZ, M. ALAJARÍN CERVERA, F. ALBERCA DE LAS PARRAS, J. MOLINA MARTÍNEZ Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. 1Técnico Evaluación de Calidad. Murcia

EVALUATION AND IMPROVEMENT IN THE INFORMATION OF THE PATIENTS WHO CARRY OUT A DIGESTIVE ENDOSCOPY

RESUMEN Introducción: La información es una parte importante del proceso asistencial, aunque en ocasiones puede ser inadecuada o deficiente. Objetivo: Detectamos una oportunidad de mejora en la inadecuada información de los pacientes que se realizan una endoscopia. El objetivo es evaluar y mejorar la calidad de la información. Método: Realizamos una primera evaluación con 100 pacientes procedentes de consultas, detectando desconocimiento de la técnica que se les va a realizar. Se aplican acciones de mejora, durante 4 meses, para realizar una segunda evaluación, con el mismo número de pacientes y evaluar mejoría respecto a la situación de partida. Resultados: Se ha detectado un déficit de información en el momento de indicar la endoscopia (poca información aportada por el médico prescriptor y en un número importante de casos no se aportaba consentimiento informado) y tras realizar la prueba, no aportando recomendaciones. Priorizamos nuestra actuación a este nivel con medidas de mejora y después de una nueva evaluación se determina una mejora significativa en estas situaciones. Conclusiones: Los estudios de nivel de calidad nos permiten detectar situaciones deficitarias y mejorar situaciones en los servicios de salud. PALABRAS CLAVE: Evaluación. Calidad asistencial. Información. Endoscopia.

ABSTRACT Introduction: The information is an important part of the attendance process though in occasions it can be inadequate or deficient. Aim: We detect an opportunity of improvement in the inadequate information of the patients who carry out an endoscopia. The aim is to evaluate and to improve the quality of the information. Method: We realize the first evaluation with 100 patients proceeding from consultations, detecting ignorance of the technology. Actions of improvement are applied, for 4 months, to realize the second evaluation, with the same number of patients and to evaluate improvement with regard to the situation of item. Results: A deficit of information has been detected in the moment to indicate the endoscopia (little information contributed by the doctor prescriptor and in an important number of cases informed assent was not contributed) and after realizing the test, not contributing recommendations. We prioritize our action to this level with measures of improvement and after a new evaluation, a significant improvement decides in these situations. Conclusions: The studies of qualit level allow us to detect deficit situations and to improve situations in the services of health. KEY WORDS: Evaluation. Attendance quality. Information. Endoscopia.

Baños Madrid R, Ramón Esparza T, Serrano Jiménez A, Alajarín Cervera M, Alberca de las Parras F, Molina Martínez J. Evaluación y mejora en la información de los pacientes que se realizan una endoscopia. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 413-418.

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Trabajo aceptado: 25 de mayo de 2005

Correspondencia: Ramón Baños Madrid. C/ Alameda de San Antón, 38-1º B. 30205 Cartagena. Murcia. e-mail: rbmadrid71@yahoo.es

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INTRODUCCIÓN

Actualmente la información es una parte importante de la práctica clínica, a todos nos parece lógico que el paciente tiene derecho a conocer que tipo de prueba diagnóstica y/o terapéutica va a realizarse, alternativas y complicaciones, y es a partir de esta información y en virtud del principio de autonomía, cuando el paciente podrá dar su consentimiento o no, para realizar una determinada actuación sanitaria. Afortunadamente pasó a la historia, la actitud paternalista y la capacidad de decidir sin intervención del paciente, en la actualidad una determinada prueba diagnóstica o terapéutica debe ser consensuada entre médico y paciente, sobre la base de lo que es mejor para el paciente y esto solo se puede conseguir con una buena comunicación. Realizamos este estudio para valorar la información verbal y escrita que reciben los pacientes que se van a realizar una endoscopia digestiva de forma ambulatoria.

PACIENTES Y MÉTODO

DESCRIPCIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA

Los pacientes que acuden a realizarse una endoscopia digestiva de forma ambulatoria tienen poca información sobre esta prueba, en ocasiones desconocen por que se la piden, alternativas a la prueba, complicaciones o incidencias que pueden pasar antes de la prueba -preparación para colonoscopia- durante su realización o posteriormente. Nuestro objetivo es evaluar la dimensión del problema en una primera evaluación, para posteriormente plantear una serie de medidas para mejorar la situación y en una segunda evaluación comparar los resultados con la primera y valorar si se ha mejorado. Es por tanto una autoevaluación que se realiza de forma prospectiva.

DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DEL ESTUDIO

Criterios a utilizar

Criterio 1 (C1): El médico que solicita la prueba ha informado al paciente de las características de la misma.

Excepciones: No.

Aclaraciones: Tiene que informar como mínimo de porqué la pide, en que consiste, alternativas a la misma y complicaciones.

Criterio 2 (C2): Se proporciona información escrita antes de la endoscopia.

Excepciones: Si la citación es por teléfono.

Aclaraciones: Se tiene que informar del tipo de prueba, día, lugar de la cita, si se requiere preparación antes de la prueba.

Criterio 3 (C3): Se entrega documento de consentimiento informado cuando solicitan la endoscopia digestiva.

Excepciones: No.

Aclaraciones: Tiene que darse al paciente cuando se solicite la prueba en la consulta y el paciente debe entregarlo antes de realizarse la endoscopia.

Criterio 4 (C4): Existe consentimiento informado.

Excepciones: No.

Aclaraciones: Tiene que estar firmado por paciente y médico y quedar en la historia clínica.

Criterio 5 (C5): Se proporciona información tras la endoscopia por parte del médico que la hace.

Excepciones: Cuando se realiza con sedación, la información se dará al acompañante.

Aclaraciones: Se debe informar si se ha realizado terapeútica, complicaciones y recomendaciones tras la endoscopia.

Criterio 6 (C6): Se aportan documentos con recomendaciones tras la prueba.

Excepciones: Endoscopia diagnóstica.

Aclaraciones: Se deben entregar hojas con recomendaciones, en el caso de realizar endoscopias terapeúticas o sedación.

Dimensiones a evaluar

Se pretende evaluar la accesibilidad a la información verbal y escrita por parte del paciente antes y después de realizarse una endoscopia digestiva.

Unidades de estudio

Pacientes que acuden a realizarse una endoscopia digestiva, citados de forma ambulatoria, se aplica un cuestionario de recogida de datos (Tabla I). Se pretende evaluar la actividad del médico que solicita y del que realiza la prueba, teniendo en cuenta el momento cuando se solicita la prueba y cuando se realiza.

Identificación y muestreo de las unidades de estudio

Decidimos evaluar a los pacientes citados para endoscopia digestiva desde el ambulatorio de especialidades de nuestro hospital, durante el mes de junio de 2003 (100 casos) primera evaluación.

Como fuente de datos se utilizó al paciente y la historia clínica. El tamaño de la muestra fue igual al marco muestral, por lo que no fue necesario realizar ningún método de muestreo.

Reevaluación

Durante los meses de julio a octubre de 2003 se aplican las acciones de mejora (Tabla II), realizándose una segunda evaluación durante el mes de noviembre de 2003 a otros 100 pacientes procedentes del ambulatorio.

Análisis estadístico

Se realiza estudio estadístico univariante y test de la χ² para comparar dos proporciones (niveles de cumplimiento de cada criterio en las dos evaluaciones). Se considera que hay significación estadística sí p < 0,05.

RESULTADOS

Se realiza una primera evaluación a un grupo de pacientes (n1 =100), la edad media fue de 59 ± 19,32 años (rango de edad desde 16 a 95 años), (59 mujeres y 41 varones), en la segunda evaluación tras las medidas de mejora se estudia otro grupo de pacientes (n2 = 100), con una edad media de 55 ± 16,43 años, rango (15 a 89 años), (61 mujeres y 39 varones).Tras estimar el grado de cumplimiento de los criterios en la primera evaluación, aplicando el cuestionario de recogida de datos (Tabla I): (C1: Información médico prescriptor. C2: Información escrita antes de la endoscopia. C3: Se da consentimiento al solicitar la endoscopia. C4: Existe consentimiento informado. C5: Información médico que realiza la endoscopia. C6: Se aporta documento recomendaciones tras la endoscopia), se determinan aquellos criterios con más incumplimientos (C6, C3, C1) que acumulan una frecuencia relativa acumulada de incumplimientos del 88,88% (Fig. 1) (Tabla III), lo que permite dibujar la curva de frecuencia acumulada (Fig. 2). A partir de este gráfico y tras señalar un punto en el que se encuentran el 60-80% de los incumplimientos encontrados, podemos dirigir la priorización de la intervención a los criterios comprendidos en esos pocos vitales, en nuestro estudio actuamos a nivel de los criterios C6 y C3.

Tras la implantación de las acciones de mejora - Tabla II-, se realiza una segunda evaluación, de forma que podamos evidenciar lo que se ha logrado tras la intervención y comprobar si esa mejora ha sido significativa respecto a la situación inicial. Realizamos una segunda evaluación obteniendo unos resultados que comparamos con la inicial (Fig. 3). El estudio estadístico establece una mejoría significativa (p < 0,01) en los criterios C6, C3 y C1 (Tabla IV) (Fig. 4).

DISCUSIÓN

Este estudio se puso en marcha con el objetivo principal de evaluar la eficacia de la realización de un programa de evaluación de calidad en endoscopia digestiva, con la finalidad de mejorar la atención médica del paciente.

La evaluación de la calidad en los servicios de salud, comienza con la identificación de una oportunidad de mejora en algún aspecto de los servicios que se están ofreciendo, este problema puede ser asistencial, organizativo, de satisfacción o de información. El objetivo es, elevar el nivel de calidad del aspecto a evaluar a los niveles máximos que permite el contexto en el que se prestan los servicios. Los ciclos de mejora son una actividad imprescindible en los programas de gestión de la calidad.

Por tanto la intención es aprovechar la oportunidad de mejora para solucionar el problema identificado. Para ello, el curso normal de actividades es:

-Analizar el problema a la luz de los conocimientos que se tenga sobre sus posibles causas.

-Explicitar los criterios, requisitos o especificaciones que nos sirvan para medir el nivel de calidad.

-Diseñar y realizar el estudio.

-Diseñar e implantar la intervención oportuna, cuyo efecto en la calidad ha de ser medido reevaluando de nuevo el tema en estudio (1-4).

Nuestro objetivo era mejorar una situación fundamental en la actividad clínica asistencial, que es el nivel de información que tienen los pacientes antes de una endoscopia digestiva y posteriormente a la misma, pero esta situación es aplicable a otras pruebas diagnóstico-terapeúticas en medicina.

Las relaciones entre el médico y paciente se han basado desde hace más de 24 siglos en los principios morales enseñados por Hipócrates: "Estableceré el régimen de mis enfermos de la manera que les sea más provechosa, según mis facultades y a mi entender, evitando todo mal y toda injusticia". Así pues, estos principios están basados en el respeto que el médico ha de tener por los pacientes, buscando en todo momento el bien de los enfermos.

El médico busca siempre reivindicar la dignidad humana, conocedor del hecho de que su función no siempre es la de curar sino en muchos casos consolar y aliviar el sufrimiento de los enfermos. Esta relación entre el médico y sus pacientes fue siempre directa, buscando el alivio de la enfermedad, sin intermediarios, esperando la mejoría o el consuelo del paciente lo que constituye el "Acto Médico". Hasta no hace mucho tiempo, el médico conocía el arte y la ciencia y por lo tanto decidía lo que debía hacerse, pensando que era lo mejor para el paciente, en este contexto el paciente no tenía capacidad de decidir, ni siquiera influir lo que se iba a realizar sobre su cuerpo. Sin embargo con el avance de las comunicaciones, los pacientes se hicieron partícipes de los conocimientos, lo que ha dado lugar a un nuevo marco en las relaciones entre los profesionales de la salud y los pacientes que amplía el esquema hipocrático, dándole reconocimiento máximo al paciente como ser autónomo y dueño de sus decisiones, al hacer énfasis en los cuatro principios fundamentales del enfermo que son: el derecho a la vida, el derecho a la asistencia de la salud, el derecho a ser informado de su proceso y el derecho a una muerte digna (5).

En nuestro país el derecho a la información viene regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En ella se establece en el capítulo II (artículo 4), el derecho a la información asistencial: "Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la salud, toda la información disponible sobre la misma". Este derecho también ha sido incorporado a la Constitución Europea, al incorporar ésta el contenido de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión, en cuyo artículo 3 se regula el consentimiento informado.

La información a los pacientes aparece directamente vinculada a la dignidad, al derecho a la integridad de la persona y a su libertad. Esta información muchas veces dependerá de la sensibilidad del médico en su relación con el paciente, que tendrá la última palabra.

Nuestra intención ha sido mejorar una parte de la asistencia clínica, las deficiencias encontradas son consecuencia de la excesiva demanda asistencial que impide atender de forma adecuada a todos nuestros pacientes, pero no debe ser esta situación impedimento para intentar mejorar. Resulta indispensable desarrollar cuanto antes estrategias de comunicación que ayuden al paciente a aproximarse al profesional de la medicina y le permita formular con toda confianza cuantas preguntas necesite resolver en torno al proceso del que esté siendo tratado, para lo cual es necesario resolver el proceso de información verbal y escrita con el paciente, mejorando y haciendo accesibles a la comprensión los documentos de consentimiento informado, las hojas de recomendaciones para acudir a la prueba o tras esta y lo más importante la comunicación médico-paciente (6).

 

Bibliografía

1. Nathorst-Boos J, Munck IM, Eckerlund I, Ekfeldt-Sandberg C. An evaluation of the QSP and the QPP: two methods for measuring patient satisfaction. Int J Qual Health Care 2001; 13: 257-64.         [ Links ]

2. Saturno PJ. Evaluación y mejora de la calidad en servicios de salud. Conceptos y métodos. Murcia: Consejería de Sanidad y Consumo de la Región de Murcia, 2000.         [ Links ]

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4. Ausset S, Bouaziz H, Brosseau M, Kinirons B, Benhamou D. Improvement of information gained from the pre-anaesthetic visit through a quality-assurance programme. Br J Anaesth 2002; 88: 280-3.         [ Links ]

5. Martínez-Pereda JM, De Lorenzo R. Los médicos y el nuevo código penal. Editores Médicos. Madrid, 1997.         [ Links ]

6. Fleischer DE, al-Kawas F, Benjamin S, Lewis JH, Kidwell J. Prospective evaluation of complications in an endoscopy unit: use of the A/S/G/E quality care guidelines. Gastrointest Endosc 1992; 38: 411-4.         [ Links ]