Cartas al Director

Pseudoaneurisma postinfarto del ventrículo izquierdo: hallazgos en resonancia magnética

Sr. Director:

El pseudoaneurisma es una complicación poco frecuente en relación con el infarto agudo de miocardio. Suele ser un hallazgo casual en las técnicas de imagen. La resonancia magnética es utilizada con mayor frecuencia, dado que permite obtener datos morfológicos y funcionales de las cavidades cardiacas.

Presentamos el caso de una paciente mujer de 66 años de edad con cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio inferolateral en diciembre de 2000, con afectación del ventrículo derecho, que se complicó con una comunicación interventricular (CIV). En cateterismo cardiaco se objetivó un origen anómalo del tronco coronario izquierdo en la arteria coronaria derecha, con lesión del tronco coronario izquierdo del 70%, que precisó cirugía de revascularización coronaria con arteria mamaria interna a primera diagonal y cierre de la CIV. En estudio por resonancia magnética cardiaca (Fig. 1) se observó un adelgazamiento de la pared inferior del ventrículo izquierdo asociado a un defecto en su pared en comunicación con una lesión contenida por el pericardio con flujo en su interior a través del defecto de la pared y en interior de la lesión, en relación con un pseudoaneurisma. La paciente ha sido intervenida con implante tipo oclusión, permaneciendo estable clínicamente y por ecocardiografía.

La rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo es una complicación catastrófica del infarto de miocardio, que ocurre aproximadamente en un 4% de pacientes y en un 23% de los que sufren infarto fatal (1,2). En la mayor parte de los casos, dicha rotura cardiaca se asocia con muerte súbita por hemopericardio y taponamiento cardiaco (1,3,4). Cuando la rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo está contenida por el pericardio adyacente se denomina pseudoaneurisma. Habitualmente es un descubrimiento incidental en ecocardiografía u otras técnicas de imagen. También pueden condicionar un fallo cardiaco congestivo por la no contractilidad de la cavidad o provocar embolismos por retención de flujo sanguíneo en su interior (1,4).

Tanto aneurismas como pseudoaneurismas del corazón son secuelas del infarto de miocardio. Un aneurisma ventricular verdadero es una complicación crónica del infarto de miocardio y son áreas de miocardio cicatricial, adelgazado, con motilidad disquinética. Un saco aneurismático verdadero contiene endocardio, epicardio y tejido fibroso fino (cicatriz) que es un remanente del músculo ventricular, mientras que el saco del pseudoaneurisma representa pericardio que contiene a un ventrículo izquierdo roto. Un aneurisma pequeño puede no causar síntomas y es compatible con una supervivencia prolongada, con un bajo potencial de rotura comparado con el pseudoaneurisma. Pero también pueden desarrollar fallo cardiaco congestivo, embolismos y arritmias ventriculares debido a los efectos de la cicatriz ventricular en la conducción cardiaca. Mientras los pseudoaneurismas requieren un tratamiento quirúrgico urgente por su posibilidad de ruptura, los aneurismas verdaderos pueden ser tratados médicamente y únicamente es necesaria su reparación quirúrgica si se asocia con angina refractaria, fallo cardiaco congestivo, embolismo sistémico o arritmias refractarias (1-3).

La presencia de miocardio rodeando la cavidad sugiere un aneurisma verdadero y la discontinuidad del miocardo pseudoaneurisma. La ecografia Doppler color será de gran utilidad si no es posible demostrar la discontinuidad del miocardio. Así, la relación orificio de entrada-diámetro máximo de la cavidad (mayor en aneurismas), las características del flujo en ecografía Doppler color y pulsado en la cámara (presencia de flujo turbulento en el cuello o en el interior de la cavidad y flujo bidireccional en ecografía Doppler color y pulsado sugieren pseudoaneurisma) (5) y la relación de las arterias coronarias con la cámara deben ser usadas para la identificación de la lesión (pseudoaneurisma: la cavidad se situa fuera del epicardio, aneurisma: no se extiende fuera de las arterias coronarias al estar rodeado por epicardio) (6).

En las técnicas de diagnóstico por imagen, además de la ecografía Doppler color, la resonancia magnética tiene un potencial significativo en la evaluación no invasiva de pacientes con infarto de miocardio y sus complicaciones (7). Puede localizar el aneurisma, distinguir entre pericardio, trombo y miocardio. Un estudio de viabilidad miocárdica por resonancia magnética utiliza la administración intravenosa de contraste paramagnético de forma diferida, lo que permite delimitar el tamaño del infarto y su extensión. En el caso de un aneurisma verdadero el tejido que constituye la pared del aneurisma presentará realce diferido, indicativo de tejido cicatricial a consecuencia del músculo miocárdico infartado, mientras el saco de un pseudoaneurisma no se realzará por ser pericardio (7,8).

A. Vara Castrodeza, A. Casero Lambas¹, T. Escudero Caro, M. Mendo González

Servicios de Radiodiagnóstico y ¹Cardiología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

 

1. Brown SL, Gropler RJ, Harris KM. Distinguishing left ventricular aneurysm from pseudoaneurysm. A review of the literature. Chest 1997; 111: 1403-9.

2. Pollak H, Nobis H, Miczoch J. Frequency of left ventricular free wall rupture complicating acute myocardial infarction since the advent of thrombolysis. Am J Cardiol 1994; 74: 184-6.

3. Bates RJ, Beutler S, Resnekov L, et al. Cardiac rupture-challenge in diagnosis and management. Am J Cardiol 1977; 40: 429-47.

4. Hung MJ, Wang CH, Cherng WJ. Unruptured left ventricular pseudoaneurysm following myocardial infarction. Heart 1998; 80: 94-7.

5. Gatewood RP, Nanda NC. Differentiation of left ventricular pseudoaneurysm from true aneurysm with two-dimensional echocardiography. Am J Cardiology 1980; 46: 869-78.

6. Spindola-Franco H, Kronacher N. Pseudoaneurysm of the left ventricule: radiographic and angiocardiographic diagnosis. Radiology 1978; 127: 29-34.

7. Chakraborty RN, Nicholson AA, Alamgir MF. Magnetic Resonance Images of left ventricular pseudoaneurysm. Heart 1998; 80: 101-3.

8. Kumbasar B, Wu KC, Kamel IR, Lima JAC, Bluemke DA. Left ventricular true aneurysm: diagnosis of myocardial viability shown on MR imaging. AJR 2002; 179: 472-4.