Cartas al Director

Dolor e impotencia funcional de extremidad inferior derecha

Sr. Director:

La tuberculosis extrapulmonar en los pacientes inmunocompetentes supone un 15-20% de los casos siendo la localización ósea la quinta en frecuencia dentro de éstas (10%) afectando habitualmente a la columna vertebral y más raramente a otras estructuras óseas entre las que destacan las articulaciones de carga como las rodillas y las caderas.

Nosotros aportamos un caso de un paciente inmunocompetente que acudió por dolor e impotencia funcional en la extremidad inferior derecha de cuatro meses de evolución con el resultado de tuberculosis ósea intertrocantérea derecha.

Se trata de un varón de 28 años de edad natural de Pakistán fumador de 20 cigarrillos al día sin otros antecedentes de interés que acude por presentar dolor en el tercio proximal de la extremidad inferior derecha de cuatro meses de evolución que se acompaña en el último mes de aumento del volumen de la misma, impotencia funcional progresiva y febrícula ocasional no superior a 37,5 ºC. A su ingreso destaca en la exploración física aumento de volumen de tercio proximal de extremidad inferior derecha con dolor a la palpación en su cara antero-externa, movilidad articular conservada pero con dificultad para la deambulación normal; resto de la exploración normal. Se realizó analítica elemental con importante elevación de la proteína C reactiva (204 mg/l), hemograma con 512.000 plaquetas/ml y 11100 leucocitos/ml (neutrófilos: 8.200/ml) y serología (VIH, virus hepatotropos y sífilis) negativa. Se solicitó Rx de cadera y fémur derecho en la que se visualizó una lesión lítica de bordes bien definidos en región intertrocantérea derecha.

Ante los hallazgos descritos, se realizó prueba de Mantoux que fue positiva (16 x 14 mm) y se solicitó RNM de cadera-fémur derecho (Fig. 1) en la que se aprecia una lesión femoral intertrocantérea medular cavitada de 27 x 25 x 24 mm. que rompe la cortical del hueso en su vértice superior dando lugar a una colección adyacente de paredes gruesas e irregulares con material en su interior que se acompaña de edematización de la musculatura adyacente sugiriendo una osteomielitis subaguda-crónica con absceso de Brody y formación de cloaca con extensión a músculo cuádriceps. Se comenta el caso con el Servicio de Traumatología procediéndose a la toma de muestra por punción y drenaje obteniéndose material purulento franco que se envía al Servicio de Microbiología para cultivo.

Inicialmente se instaura tratamiento antibiótico empírico combinado pero ante la persistencia de febrícula por un lado y la ausencia de crecimiento bacteriano en el cultivo de la muestra obtenida por otro, se replantea el suspendiéndose el tratamiento antibiótico e instaurándose tratamiento tuberculostático empírico (Isoniacida más Rifampicina más Piracinamida) con desaparición de la febrícula a los pocos días y posterior mejoría progresiva de la inflamación e impotencia funcional.

Finalmente se confirma desde el Servicio de Microbiología el crecimiento de Mycobacterium Tuberculosis en el cultivo.

Tuberculosis intertrocantérea derecha.

En los últimos años la tuberculosis ha resurgido en los países desarrollados en parte en relación al virus de la inmunodeficiencia humana y en parte debido a la creciente inmigración desde países en vías de desarrollo (1) en los que, debido a la ausencia de vacuna antituberculosa, la tuberculosis es una enfermedad endémica. Por ello, la tuberculosis continúa siendo hoy día una importante causa de morbi-mortalidad y aunque la afectación pulmonar es la más frecuente, otros órganos también pueden verse implicados dando lugar a lo que denominamos tuberculosis extrapulmonar (2).

La tuberculosis extrapulmonar puede ocurrir con o sin afectación pulmonar y supone el 15-20% de los todos los casos de tuberculosis en pacientes inmunocompetentes y más del 50% de los casos en pacientes VIH positivos (3).

La localización más frecuente de la tuberculosis extrapulmonar es la ganglionar seguida de la afección pleural (por contigüidad). La tuberculosis ósea es muy rara y supone el 10% de las afectaciones extrapulmonares de la enfermedad (4) y es la quinta en frecuencia. La afectación vertebral es la más habitual (dando lugar al mal de Pott) seguida de las articulaciones de carga como la cadera y la rodilla aunque en la práctica cualquier estructura ósea puede verse afectada (3).

La afectación ósea se produce por diseminación hematógena y se extiende a áreas de la cavidad medular con extensa necrosis cortical formando los abscesos fríos y en fases más avanzadas afecta a partes blandas (5). Aproximadamente en el 50% de los casos no se identifica el foco primario, como en el caso presentado, en un 30% se evidencia una tuberculosis pulmonar y en un 20% el foco es genitourinario (6). Es una enfermedad insidiosa con escasas manifestaciones locales o sistémicas en su inicio por lo que los retrasos diagnósticos son habitualmente de meses como en el caso presentado (7).

En ocasiones las manifestaciones radiológicas en la radiología simple hacen difícil su diagnóstico diferencial con lesiones tumorales malignas (8) o metástasis óseas. La lesión radiológica más habitual es una imagen osteolítica única aunque se han descrito casos anecdóticos de lesiones líticas multifocales con afectación cortical (9). La confirmación diagnóstica viene dada por la presencia de cultivos positivos o mediante la demostración anatomopatológica de granulomas en el tejido biopsiado.

El tratamiento se basa en la administración de fármacos antituberculosos y la duración del mismo para la mayoría de los autores ha de ser la misma que para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar (10) aunque otros autores recomiendan prolongarlo hasta doce meses (5) y en raras ocasiones se precisa de abordaje quirúrgico (11).

La osteítis tuberculosa es muy poco frecuente, sobre todo en pacientes inmunocompetentes, y es importante mantener un alto índice de sospecha sobre todo en población de riesgo, bien por inmunodepresión o bien por proceder de países con una alta prevalencia de la enfermedad.

I. Cachorro San Pedro, J. Pinilla Moraza, P. Labarga Echeverría

Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño

 

1. Oteen M. Tuberculosis among inmigrans in Scandinavian medical journals. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 2046-50.

2. Catagay AA, Caliskan Y, Aksoz S, Gulec L, Kucukoglu S, Catagay YH et al. Extrapulmonary tuberculosis in inmunocompetentene adults. Scand J Infect Dis 2004; 36: 799-806.

3. Sharma SK, Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res 2004; 120:316-53

4. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauten GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United Status. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 347-51

5. Vallejo JG, Ong LT, Starke JR. Tuberculous osteomyelitis of the long bones in children. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 542-6

6. Pertuiset E, Beaudreuil J, Horusitzky A, Liote F, Kemiche F, Richer J, et al. Nonsurgical treatment of osteoarticular tuberculosis. A retrospective study in 143 adults. Rev Rhum Engl 1999; 66:24-8

7. Martini M, Ouahes M. Bone and join tuberculosis: a review of 652 cases. Orthopedics 1988; 6: 861-6

8. Kalbermatten DF, Kalbermatten NT, Siebenrock KA. Osteolytic lesion in the greater trochanter mimicking tumor. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122: 53-5

9. Park YK, Park JS, Han CS. Tuberculosis manifesting as multifocal lytic cortical lesions in the femur. Skeletal Radiol 2004; 33: 244-7.

10. Rubial A, Aguirrebengoa K, Vilar B, Montejo M. Lesión lítica en el cóndilo femoral en una paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 37-8.

11. Karray S, Karray M, Ayadi K, Zouari M, Zlitni M, Douik M, et al. Tuberculosis of the trochanter. Apropos of 17 cases. Int Orthop 1993; 17: 313-9.