Cartas al Director

Dolor abdominal y fiebre en paciente anticoagulado

Sr. Director:

El hematoma de los rectos es un hecho infrecuente que suele presentarse como abdomen agudo y masa abdominal. Se ve favorecido por los tratamientos anticoagulantes aunque puede ocurrir espontáneamente. En principio el tratamiento es conservador. Presentamos el caso de un paciente con hematoma de la vaina de los rectos secundario a sobredosificación de acenocumarol por sepsis de origen urinario.

Varón de 67 años bebedor de 80 gr etanol/día con antecedentes de HTA, prótesis mitral y fibrilación auricular a tratamiento con acenocumarol, diuréticos e IECAs. Es traído por su familia por cuadro de 72 horas de fiebre de 38 ºC, oliguria, deterioro general y encamamiento con disminución de ingesta. Así mismo refieren una semana antes cuadro catarral con tos seca. A la exploración mantenía constantes (TA:110/70) destacando palidez cutáneomucosa y deshidratación. La auscultación cardíaca era arrítmica a 130 lat/min con click metálico y soplo II/VI panfocal. La auscultación pulmonar era normal. En abdomen se palpaba una tumoración dolorosa en fosa ilíaca derecha y flanco derecho, infraumbilical y sin alteraciones cutáneas a ese nivel. Resto de exploración normal. En la analítica presentaba una Hb de 7,7 g/dl, leucocitosis leve con neutrofilia y plaquetas normales. El TTPa no se detectaba. La creatinina era de 6,3 mg/dl con Urea de 375 mg/dl, iones y resto de bioquímica básica dentro de la normalidad. La radiografía de tórax no mostraba hallazgos significativos. En la ecografía se observaba una colección a nivel de pared abdominal derecha con líquido libre en pelvis, confirmándose la imagen en la tomografía computerizada (TC) sin hallarse signos de obstrucción a nivel del aparato urinario u otras alteraciones (Fig. 1). Tras varias transfusiones de concentrados de hematíes, complejo protrombínico y sueroterapia el paciente se estabiliza, iniciándose antibioterapia tras el hallazgo de Escherichia coli en hemocultivos y urinocultivo.

El hematoma de la vaina de los rectos se produce por sangrado de las arterias epigástricas superiores e inferiores o por rotura directa del músculo. Es un hallazgo infrecuente que normalmente se presenta como dolor abdominal, tumoración palpable y síndrome anémico, así mismo en la exploración se puede observar la aparición de equímosis periumbilical (signo de Cullen). Pueden producirse espontáneamente reconociéndose factores precipitantes como la tos o el ejercicio intenso junto a factores predisponentes como patologías hematológicas o tratamientos anticoagulantes (1-4). Los hematomas secundarios a anticoagulación suelen tener mayor morbimortalidad, incluso en rangos correctos de anticoagulación. La tomografía computerizada (TC) junto a la ecografía son las técnicas de imagen utilizadas para el diagnóstico. En 1996 se creó una clasificación según las características de la imagen de la TC (5,6), siendo nuestro caso un tipo III con sangrado en peritoneo y espacio prevesical presentando éstos mayor gravedad. La punción-aspiración ha desaparecido como maniobra diagnóstica siendo como tratamiento también ineficaz aumentando el riesgo de infección. Se recomienda generalmente actitud conservadora con analgesia, reversión de la anticoagulación, colocación de bolsas de hielo y reposición de la volemia, valorando cirugía si existe repercusión hemodinámica, compresión de estructuras vitales o infección del hematoma (7-10).

En conclusión, debe tenerse en cuenta esta patología en pacientes con tratamiento anticoagulante y dolor abdominal, realizando estudios de imagen precozmente para valorar la extensión e iniciar tratamiento oportuno.

I. M. Arias Miranda, R. García Fanjul¹, C. López de Mesa¹, M. E. González García²

Servicios de Medicina Interna, ¹Medicina Intensiva y ²Hematología-Hemoterapia. Hospital de Cabueñes. Gijón

 

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