CARTAS AL DIRECTOR

 

Síndrome antifosfolípido en paciente con bacteriemia por Salmonella enteritidis

 

 

M. D. Mañas, P. Calderón, J. Yanes, B. Ballester, J. Gijón

Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario. Ciudad Real

 

Sr. Director:

El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune caracterizada por la asociación de anticuerpos antifosfolípido y diversas manifestaciones clínicas secundarias a un síndrome de hipercoagulabilidad. Los anticuerpos antifosfolípido se descubrieron por primera vez en 1906 en pacientes con sífilis (1-5), desde entonces se han recogido asociados a distintas entidades. Entre ellas destacan enfermedades autoinmunes, neoplasias, fármacos e infecciones. Dentro de este último grupo, se han descrito en infecciones víricas, bacterianas y parasitarias. Se asocia habitualmente a patógenos virales, sobre todo virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis C, varicela zóster y citomegalovirus. En las infecciones bacterianas se han recogido casos secundarios a Staphylococcus aureus, estreptococo, sífilis, borrelia, leptospira y Klebsiella (1-4). En la literatura revisada, sólo hemos encontrado dos casos publicados en los cuales la infección por Salmonella typhi se relacionó con el desarrollo de un síndrome catastrófico antifosfolipídico (6,7). Presentamos a continuación un caso de síndrome antifosfolípido en un paciente con bacteriemia por Salmonella enteritidis.

Se trata de una mujer de 43 años, con alergia a penicilina e hipertensión arterial. Diagnosticada de síndrome de Tolosa Hunt (oftalmoplejía dolorosa asociada a granulomatosis idiopática del seno cavernoso), seguía revisiones periódicas en consulta de neurologia. En una analítica de control realizada un año antes del ingreso actual de detectaron niveles de anticuerpo anticardiolipina de 31 UPL (valores normales < 20 UPL). La paciente se encontraba en ese momento asintomática y todos los controles de dicho anticuerpo solicitados posteriormente fueron negativos. Recibía tratamiento con corticoides desde hacía diez años, ante el mal control de los síntomas se añadió azatioprina dos meses antes del ingreso. Habitualmente, seguía tratamiento con alendronato sódico, calcio, ranitidina, torasemida e indometacina.

Consultó por un cuadro de cuatro días de evolución de febrícula y tiritona. No refería clínica neurológica, respiratoria, gastrointestinal, genitourinaria, lesiones cutáneas ni alteraciones articulares. Posteriormente, aparecieron nódulos subcutáneos en ambos antebrazos.

En la exploración física se objetivó Tª de 37,5 ºC y hábito cushingoide sin otros hallazgos significativos. El hemograma mostró leucocitos 2.700 miles/μL (segmentados 82,7%),Hb 10 g/dl, Hto 30%, VCM 99 fl, plaquetas 24.000 miles/μL, en el estudio de coagulación destaca fibrinógeno 1050 mg/dl, y la bioquímica fue normal. En el análisis elemental de orina proteínas ++, hematíes +++, leucocitos ++, sedimento 30-35 leucocitos/campo, 15-20 hematíes/campo, bacteriuria intensa, cilindros granulomatosos. El proteinograma proteínas totales 4,8 g/dl, albúmina 1,82 g/dl, a1 0,64 g/dl, α2 1,23 g/dl, inmunoglobulinas G 614 mg/dl, proteina C reactiva 8,58 mg/dl, factor reumatoide 20 UI/ml. El urocultivo fue negativo. Se realizó punción-aspiración de los nódulos subcutáneos, en el cultivo de dicho material y en los hemocultivos se identificó salmonella enteritidis serogrupo C.

Durante el ingreso, la paciente debutó de forma súbita con disnea intensa, se realizó electrocardiograma donde se objetivó taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha y aparición de S1Q3T3. Se realizó tomografía axial computerizada torácica informada como tromboembolismo masivo bilateral con zonas de infarto pulmonar, en el eco-doppler de miembros inferiores se objetivó trombosis venosa profunda aguda con un trombo flotante en la femoral común y otro no adherido a lo largo de toda la vena femoral superficial y poplitea. La paciente precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos ante la aparición de shock obstructivo. Se solicitó estudio de trombofilia donde se detectaron niveles de anticuerpos anticardiolipina de 83 UPL. Las determinaciones de anticoagulante lúpico, proteínas C y S, antitrombina III, mutación del gen de la protrombina, homocisteina y factor V de Leyden se encontraban dentro de la normalidad. Las fracciones de complemento presentaban niveles normales y los ANA, anti DNA y ANCA fueron negativos.

Se colocó un de filtro de vena cava inferior e inició tratamiento con enoxaparina y acenocumarol. La paciente ha evolucionado favorablemente, encontrándose asintomática y con hemograma normal en los controles posteriores en consulta. Los niveles de anticuerpos anticardiolipina se han negativizado tras tres meses de tratamiento.

Los anticuerpos antifosfolípido son una familia heterogénea de inmunoglobulinas. Interaccionan con complejos fosfolipídicos y proteínas plasmáticas que actúan como cofactores, provocando fenómenos trombóticos a distintos niveles. Los más frecuentes son los anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico. Interactúan con dianas antigénicas, entre ellas se encuentran la beta 2- glicoproteína I (beta2GPI), la protrombina y la anexina V.

El origen de estos anticuerpos no está claro. Se sugiere la existencia de dos tipos, unos de etiología infecciosa y otros trombogénicos, aunque esta separación actualmente no está bien delimitada. Algunos autores han demostrado la relación entre ciertos epítopos de origen infeccioso y la beta2GPI. Esta glicoproteína plasmática es un inhibidor de la coagulación y de la agregación plaquetaria. La producción de anticuerpos contra ella, debidos a la similitud con un agente infeccioso, puede desencadenar la aparición de fenómenos trombóticos en pacientes predispuestos genéticamente (8,9).

Las manifestaciones clínicas son muy diversas. La presentación más frecuente es la trombosis venosa profunda de miembros inferiores, aproximadamente la mitad de los pacientes cursan con tromboembolismo pulmonar (5). También son habituales la afectación neurológica, las pérdidas fetales y la trombocitopenia. Cuando la oclusión microvascular afecta a tres ó más órganos se habla de síndrome antifosfolipídico catastrófico.

En los artículos revisados que recogen la coincidencia entre infección por Salmonella typhi y síndrome antifosfolípido (6,7), se sugiere que los lipopolisacáridos de esta bacteria podrían actuar como desencadenantes del cuadro mediante la teoría del mimetismo.

En nuestro caso, se disponía de una determinación previa elevada de anticuerpos anticardiolipina. Por este motivo, aunque probablemente la infección por Salmonella enteritidis actuó como desencadenante del cuadro, no se puede descartar que el mismo se hubiera producido espontáneamente.

El tratamiento de elección es la anticoagulación oral. La duración del mismo no está clara, ya que en algunas series se ha evidenciado un riesgo de recurrencia del 50-78% tras suspenderla. Por este motivo, algunos autores recomiendan su mantenimiento a largo plazo (5,10). Tanto en nuestro caso, como en los anteriormente citados, los niveles de anticuerpos se normalizaron tras iniciar el tratamiento anticoagulante. En algunos casos, se sugiere la utilización de antibióticos de forma coadyuvante ya que uno de los posibles desencadenantes son los agentes infecciosos (8).

 

1. Asherson RA, Cervera R. Antiphospholipid antibodies and infections. Ann Rheum Dis 2003; 62: 388-393.

2. Uthman IW, Gharavi AE. Viral infections and antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum 2002; 31: 256-263.

3. Dalekos GN, Zachou K, Liaskos C. The antiphospholipid syndrome and infection. Curr Rheumatol Rep 2001; 3; 277-285.

4. Orts JA, Zúñiga A, Orera M. Actualización del síndrome antifosfolipidico. Med Clin (Barc) 2003; 121: 459-471.

5. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002; 346: 752-763 

6. Hayem G, Kassis N, Nicaise P, Bouvet P, Andremont A, Labarre C, et al. Systemic lupus erythematosus associated with catastrophic antiphospholipid syndrome occurring after typhoid fever. A possible role of salmonella lipopolisaccharide in the occurrence of diffuse vasculopathy-coagulopathy. Arthritis Rheum 1999; 42: 1056-1061.

7. Uthman I, Taher A, Khalil I, Bizriu AR, Gharavi AE. Catastrophic antiphospholipid syndrome associated with typhoid fever: comment on the article by Hayem, et al. Arthritis Rheum 2002; 46: 850. 

8. Blank M, Shoenfeld Y. Beta-2-glycoprotein-I, infections, antiphospholipid syndrome and therapeutic considerations. Clin Inmunol 2004; 112:190-199.

9. Blank M, Krause I, Fridkin M, Nathan K, Kopolovic J, Iris Goldberg, et al. Bacterial induction of autoantibodies to -2-glicoprotein-I accounts for the infectious etiology of antiphospholipid syndrome. J Clin Invest 2002; 109: 797-804. 

10. Godeau B, Piette JC. The significance and treatment of antiphospholipid antibodies. Press Med 2004; 33: 944-952.