CARTAS AL DIRECTOR

 

Anemia hemolítica en una paciente en tratamiento con capecitabina. Descripción de un caso y revisión de la literatura

 

 

S. Maciá Escalante, A. Rodríguez Lescure, N. Martínez Banaclocha, J. Gallego Plazas, A. Carrato Mena

Servicio de Oncología. Hospital General Universitario de Elche, Alicante

 

Sr. Director:

La anemia hemolítica se ha descrito como complicación asociada a un amplio número de agentes quimioterápicos, entre ellos las fluoropirimidinas. Este efecto secundario generalmente no da síntomas y es en la mayoría de ocasiones reversible. La capecitabina es un profármaco del 5-FU en forma de fluoropirimidina carbamato, teniendo un mecanismo de acción similar, con la diferencia de que disminuye la concentración en tejidos sanos y la toxicidad sistémica asociada (1). Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la síntesis de folato. Dado que el folato es necesario para la síntesis y reparación del DNA, los tejidos con una rápida división, como el tracto gastrointestinal y las células hematopoyéticas son los principales focos de toxicidad, teniendo como efectos secundarios principales la mucositis, diarreas y la mielosupresión (siendo ésta menos frecuente que con el 5-FU en bolus) (2). El síndrome mano-pie también se ve en un 15-20% de los pacientes. Asocia además toxicidad neurológica caracterizada por somnolencia, confusión, temblores, ataxia cerebelosa y, rara vez, encefalopatía. Pueden aparecer por otra parte mialgias, fiebre, hipocalcemia, así como cierto potencial trombótico (3).

En nuestro caso, observamos la aparición de hiperbilirrubinemia en la bioquímica de una paciente que estaba recibiendo capecitabina en el contexto de un ensayo clínico aleatorizado en la adyuvancia de un tumor de mama con axila afectada. Se trataba de una mujer premenopáusica de 40 años. Entre sus antecedentes médicos figuraba un síndrome de Gilbert descrito 12 años atrás y un hábito tabáquico de 10 años/paquete. Realizaba vida activa y plena y la exploración física era anodina. Se realizó una tumorectomía y linfadenectomía, por un tumor de 2,2 cm, con 1 ganglio afectado de 11 aislados, por lo que se le ofreció completar tratamiento con quimioterapia + radioterapia secuenciales adyuvantes. Recibió inicialmente cuatro ciclos de antraciclinas (Epirrubicina 90 mg/m² + ciclofosfamida 600 mg/m²) que se debían de seguir de cuatro ciclos de Capecitabina (Xeloda^®) 1.250 mg/m²  en monoterapia. En las analíticas previas a cada ciclo de quimioterapia había presentado tendencia a la anemia (Hb 10 mg/dl), además de cifras de bilirrubinemia discretamente elevadas (2,1 mg/dl), que se habían atribuido a su síndrome de Gilbert. No obstante, tras su segundo ciclo de capecitabina se observó que presentaba bilirrubina total de 7 mg/dl, con una bilirrubina indirecta de 5 mg/dl, una cifra de hemoglobina de 8 mg/dl, haptoglobina de 390 mg/dl, LDH de 750 mg/dl y un recuento de reticulocitos aumentado. Clínicamente se encontraba asintomática, excepto por una discreta astenia grado I. En este momento, se suspende transitoriamente el tratamiento quimioterápico y se remite a la paciente a hematología. Tras retirar esporádicamente el agente causal, presentó una rápida normalización de los valores analíticos reseñados, no obstante se decidió suspender definitivamente el tratamiento quimioterápico, puesto que se trataba de un tratamiento adyuvante y la paciente ya había recibido cuatro ciclos de antraciclinas y dos de capecitabina.

La anemia hemolítica es una condición que se caracteriza por la presencia de un número inadecuado de glóbulos rojos ocasionada por su destrucción prematura. Se presenta cuando la médula ósea es incapaz de compensar dicha destrucción por medio del aumento en su producción. Existen varios tipos de anemia hemolítica que se clasifican según la ubicación del defecto, el cual puede estar dentro del glóbulo rojo sanguíneo (factor intrínseco) o fuera de éste (factor extrínseco). Algunas de las causas de la anemia hemolítica son: infecciones, ciertos medicamentos, trastornos autoinmunes y trastornos hereditarios. La anemia hemolítica inducida por fármacos ocurre con poca frecuencia, aunque hasta la fecha se ha visto asociación con aproximadamente 100 fármacos, fundamentalmente la metildopa y antibióticos beta-lactámicos (4).

Entre los síntomas que pueden aparecer se encuentran el síndrome anémico (astenia, palidez, taquicardia), así como ictericia, coluria y esplenomegalia. En cuanto a los parámetros analíticos, podemos encontrar, hiperbilirrubinemia (a expensas de bilirrubina indirecta), haptoglobina sérica baja, hemoglobinuria, hemosiderinuria, aumento del urobilinógeno urinario y fecal, elevación del número absoluto de reticulocitos, descenso de hemoglobina y LDH sérico elevado.

El tratamiento depende del tipo y de la causa de la anemia hemolítica. Se puede usar ácido fólico, suplementos de hierro y corticosteroides; así como intentar eliminar el agente causal si es posible.

 

1. Dooley M, Goa KL. Capecitabine. Drugs 1999; 58: 64-7.

2. Nikolic-Tomasevic Z, Jelic S, Cassidy J, Filipovic-Ljeskovic I, Tomasevic Z. Fluoropyrimidine therapy: hyperbilirubinemia as a consequence of hemolysis. Cancer Chemother Pharmacol. 2005: 594-602. Epub 2005 Jul 26.

3. Maciá Escalante S, Guillén Ponce C, Molina Garrido MJ, Carrato Mena A. Patient with angina secondary to capecitabine. Clin Transl Oncol 2005; 7: 335

4. Arndt PA, Garratty G. The changing spectrum of drug-induced immune hemolytic anemia. Semin Hematol 2005; 42: 137-44.