CARTAS AL DIRECTOR

 

Síndrome de hipersensibilidad a fenitoína

Hipersensitivy syndrome to phenitoin

 

 

M. T. Campoamor Serrano, P. Gómez Díaz-Castroverde¹, B. Rodríguez Díaz, M. L. García-Alcalde Fernández

Servicios de Medicina Interna y ¹Neurología. Hospital de Cabueñes de Gijón

 

Sr. Director:

El síndrome de hipersensibilidad a los antiepilépticos (SHA) se caracteriza por fiebre, exantema y afectación visceral. A pesar de su baja incidencia, su gravedad y su similitud con otros procesos sistémicos hacen que se pueda retrasar su diagnóstico. Presentamos el caso de un paciente que desarrolló un SHA 2º a fenitoína. Varón de 37 años con una malformación arterio-venosa parieto-occipital derecha tratada con embolización y radiocirugía. En Septiembre/04 ingresa en otro hospital por sangrado y crisis comiciales, siendo tratado durante 1 mes con valproato sódico sustituyéndose al alta por fenitoína oral. A los 3 días del inicio del nuevo tratamiento acude a urgencias por fiebre, odinofagia y adenopatías laterocervicales se le diagnostica de faringitis y se pauta tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico y metamizol. A las 48 horas acude nuevamente por persistencia la sintomatología y aparición de un exantema urticariforme que afectaba a cara, tronco y extremidades superiores acompañado de enantema faríngeo y hepatomegalia ingresando con la sospecha de mononucleosis infecciosa. En los estudios complementarios solicitados destacaban una eosinofilia de 760 (11%), una alteración de las pruebas de función hepáticas (PFH) GPT: 2043 U/L, GOT: 1047 U/L, GGT: 920 U/L, F.A: 244 U/L, Brb normal) y una tasa de protrombina del 60%, siendo el resto de los estudios solicitados normales (C3 y C4, hemocultivos, serologías de virus hepatotropos y test de Paul-Bunell).La ecografía abdominal mostraba hepatomegalia. Ante la sospecha de un SHA se suspendió la fenitoína, se sustituyó por valproato y se pautaron esteroides. La evolución clínica fue hacia la remisión clínica y analítica en pocos días, (GPT: 493U/L, GOT: 33U/L, GGT: 942U/L, F.A: 244U/L, TP: 85%. El síndrome de hipersensibilidad a antiepilépticos es una reacción adversa grave descrita inicialmente con antiepilépticos aromáticos como la fenitoína, carbamacepina, fenobarbital y primidona (1,2). Tiene una incidencia baja (1/1.000-10.000 expuestos), sin predilección por sexo (1,2). Los síntomas suelen comenzar entre las 2-8 semanas del inicio del tratamiento (1-3). Debuta con fiebre elevada y en picos, apareciendo en las 24-48 h siguientes adenopatías y afección cutánea en forma de exantema maculopapular confluente y pruriginoso con afectación de tronco superior, cara y extremidades superiores siendo frecuente la afectación de las mucosas (3) evolucionando hacia una dermatitis exfoliativa, aunque existen casos descritos de síndrome de Steven-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica (4). Más del 50% presentan una alteración de las PFH,y su gravedad está relacionada con el intervalo existente entre el inicio de los síntomas y la interrupción del tratamiento (3). Puede haber manifestaciones hematológicas (eosinofilia, linfocitosis atípica), renales, pulmonares o del sistema nervioso central (2). La mortalidad es del 10% incrementándose a un 50% en los casos de hepatitis grave e ictericia. El diagnóstico diferencial debe realizarse con distintos cuadros infecciosos como la mononucleosis infecciosa, sarampión, hepatitis virales y exantema multiforme aislado. De la etiopatogenia una de las hipótesis que se postulan es que se deba a una alteración del enzima epóxido-hidrolasa con el consiguiente acúmulo de metabolitos tóxicos arena-óxidos que pueden provocar citotoxicidad directa o llevar a la formación de antígenos que desencadenen una respuesta inmunológica (5). Ante la sospecha de un SHA debe interrumpirse el tratamiento anticomicial inmediatamente. Como alternativas se podrían utilizar gabapentina, vigabatrina, topiramato y tiagabina al igual que las benzodiacepinas en la fase aguda y el aº valproico una vez superada ésta (2). Está en controversia la utilización de esteroides a dosis de 1 mg/kg/día en casos de afectación sistémica (6,7). Como conclusión, deberíamos pensar en este síndrome ante todo paciente que tomando antiepilépticos presente fiebre, exantema o adenopatías, ya que la suspensión precoz del tratamiento disminuye considerablemente la morbilidad y los casos fatales.

 

1. Lado Lado FL, Cabarcos Ortiz de Barrón A, Sánchez Aguilar MD, Rodríguez López I, Lorenzo Zúñiga V. Reacción de hipersensibilidad a la fenitoína. An Med Interna (Madrid) 2001; 18: 59-60.

2. Durán M, Danés I. Síndrome de hipersensibilidad por antiepilépticos. Med Clin (Barc) 2001; 116: 155-156.

3. Vittorio CC, Muglia JJ. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome. Arch Int Med 1995; 155: 2285-2290.

4. Gómez-Criado MS, Ayani I, León-Colombo T, Ramos ML, Reneses MJ. Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and phenitoin. Factors linked to a higher risk. Rev Neurol 2004; 1-15; 38: 1056-60.

5. Carroll MC, Yueng-Yue KA, Esterly NB, Drolet BA. Drug-Induced hypersensitivity syndrome in pediatric patients. Pediatrics 2001; 108: 485-492.

6. Hamer HM, Morris HH. Succesful treatment with gabapentin in the presence of hypersensitivity syndrome to phenitoin and carbamazepine: a report of three cases. Seizure 1999; 8: 190-92.

6. Chopra S, Levell NJ, Cowley G, Gilkes JJ. Systemic corticosteroids in the phenitoin hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol 1996; 134: 1109-12.