Cambios electrocardiográficos asociados a hemorragia aguda de tubo digestivo alto

Electrocardiographic changes related to acute upper gastrointestinal hemorrhage

 

 

F. A. Gamboa Ortiz, H. Mendieta Zerón¹, L. F. Montaño Estrada²

Servicio de Medicina Interna. Hospital Ángeles de Torreón. Coahuila. ¹Medicina Interna. Sanatorio "Toluca", Toluca. México. ²Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), México, D.F.

Nombre del Centro donde se llevó a cabo el estudio: Servicio de Medicina Interna. Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", Instituto de Seguridad Social al Servicios de los Trabajadores (ISSSTE). México.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: La hemorragia de tubo digestivo alto es una causa común de ingreso hospitalario, alcanzando una mortalidad en México del 8,5%, por lo que nos interesa conocer su asociación con la presencia de trastornos de la conducción cardiaca y otras variables clínicas.
Material y métodos: Revisamos los electrocardiogramas y expedientes de pacientes que ingresaron al servicio de Medicina Interna por hemorragia aguda de tubo digestivo alto y que además contaron con un electrocardiograma previo normal. Excluimos aquellos con hemorragia severa, esto es, que presentaran hipotensión y hubieran necesitado tratamiento con líquidos intravenosos y/o aminas vasoactivas. El análisis estadístico fue con el programa SPSS 10.
Resultados y conclusiones: Se incluyeron 56 pacientes, 34 mujeres y 22 hombres; el 60,7% de los pacientes tenían más de 70 años. Encontramos probable asociación entre hemorragia de tubo digestivo alto y cambios electrocardiográficos, principalmente bloqueo de rama derecha en 30,35% de los casos.

Palabras clave: Bloqueo de rama. Electrocardiograma. Hemorragia de tubo digestivo alto.

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ABSTRACT

Introduction: Upper gastrointestinal bleeding is a common cause of medical attention, with a mortality in Mexico of 8.5%. Our main objective was to determine the association of this pathology with cardiac conduction disturbances and other clinical variables.
Material and methods: We reviewed the electrocardiograms and files of patients attended for acute upper gastrointestinal bleeding at the Internal Medicine Service of the National Medical Center "20 de Noviembre", they must have had a previous normal electrocardiogram; excluding those with severe hemorrhage, this means, presented with hypotension managed with intravenous fluids and/or vasoactive drugs. Statistical analysis was performed using the SPSS10 program.
Results and conclusions: 56 patients were included, 34 women and 22 men; 60.7% were older than 70 years. We report an association between acute upper gastrointestinal bleeding and electrocardiographic changes, principally right bundle branch block in 30.35% of cases.

Key words: Bundle-branch block. Electrocardiogram. Upper gastrointestinal bleeding.

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Introducción

La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) es una causa común de ingreso hospitalario; en el Reino Unido la incidencia es de 515 casos por 100.000 habitantes con una mortalidad de 5% en pacientes jóvenes y de 47% en pacientes mayores de 65 años (1). En los Estados Unidos de Norteamérica la incidencia anual es de 50-150 casos por 100.000 habitantes (2,3). Otras series refieren que más de 350.000 pacientes son hospitalizados anualmente en Estados Unidos de Norteamérica por HTDA, y el 35 a 45% de los casos son mayores de 65 años (4).

La mortalidad secundaria a HTDA en México oscila alrededor del 8,5%, pero se incrementa con la edad y entidades comórbidas (5). Más aún, se sabe que la mortalidad aumenta hasta el 63% cuando coexisten alteraciones tales como insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia cardiaca (6).

En relación al registro por electrocardiograma (ECG), son bien conocidos los cambios en pacientes con hemorragia subaracnoidea (7-9). así como también se ha reportado el bloqueo aurículo-ventricular completo secundario a hemorragia dentro de la vía de conducción aurículo-ventricular (10), sin embargo, hasta este momento no encontramos estudios que refieran la asociación de cambios electrocardiográficos (CE) y HTDA.

Siendo la HTDA una patología frecuente nos interesa conocer su asociación con la presencia de trastornos de la conducción cardiaca (TCC), y otras variables como género, edad, enfermedades concomitantes y alteraciones electrolíticas, para que en caso de existir se considere a futuro hacer estudios pronósticos y fisiopatológicos de la (s) variable (s) y HTDA.

 

Material y Métodos

De manera prospectiva, durante el periodo del 1 de enero al 30 de junio de 2003, revisamos los ECGs y expedientes de todos los pacientes que ingresaron al servicio de Medicina Interna del Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE, (México, Distrito Federal), con el diagnóstico de HTDA, o que durante su hospitalización por otro motivo hubieran presentado esta complicación.

Todos los pacientes incluidos debían tener un ECG en el momento de la hemorragia digestiva y otro previo al cuadro de sangrado de características normales. Excluimos a todos los pacientes con antecedentes de HTDA; hemorragia severa, esto es, complicada con hipotensión que haya requerido tratamiento con líquidos intravenosos y/o aminas vasoactivas; y a los que no tenían ECG previo. Se registraron la edad, género, enfermedades concomitantes y cambios electrolíticos.

Los resultados se sometieron a análisis estadístico con el programa SPSS10, además, para reportar el riesgo de la presencia de una o más variables y HTDA utilizamos odds ratio (OR).

 

Resultados

Se registraron 34 mujeres y 22 hombres, cuya edad promedio fue de 69,35 ± 12,74 años, con rango de 30 a 92 años, quedando distribuidos en los siguientes grupos: 1. Sin CE con relación al ECG previo (21 pacientes, 38,88%); 2. Bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRD) en 17 pacientes (30,35%); 3. Bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His (BIRD) en 13 pacientes (23,21%); 4. Bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda del haz de His (BFPRI) en 2 casos (3,57%); 5. Un paciente (1,85%) que presentó extrasístoles supraventriculares aisladas (ESV) y 6. Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRI) en 2 casos (3,57%). En total 35 pacientes (62,5%) tuvieron TCC (Tabla I).

Además de la HTDA que fue el diagnóstico de ingreso, encontramos dos o más enfermedades concomitantes en 29 pacientes (51,78%), los demás tenían sólo una enfermedad agregada (48.21%) como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, cirrosis hepática, cardiopatía isquémica, neumopatía obstructiva crónica, e insuficiencia renal crónica. Observamos que 18 pacientes (32,14%) tenían alteraciones del sodio y 15 (26,78%) del potasio.

El género no fue un factor de riesgo para el desarrollo de CE (OR = 0.92 para femenino y 1.08 para masculino); no así la edad a partir de 50 años, que sí se considera factor de riesgo para la presentación de CE en presencia de HTDA (OR = 3.57) (Tabla II).

No se encontró diferencia estadísticamente significativa con la prueba no paramétrica de Kolmogorov-Smirnov entre las variables de edad, Hg, Na, K y Cl. Con la prueba de U de Mann Whitney hubo diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que tuvieron ECG normal y aquellos con BCRD en relación al Cl, así como en el K entre los pacientes con BIRD y los de BCRI.

 

Discusión

Los CE encontrados en los pacientes, como ya se señaló, son básicamente TCC. Las causas etiológicas descritas para bloqueos de rama, ya sean izquierdo, derecho, completos o incompletos son similares; incluso, puede ser un hallazgo "normal" y se mencionan entre otras causas: a) cardiopatías congénitas; b) procesos inflamatorios (pericarditis, miocarditis); c) cardiopatía isquémica e hipertensiva; d) embolismo pulmonar y/o cor pulmonale (para bloqueo completo de rama derecha del haz de His); e) enfermedades degenerativas; y f) alteraciones electrolíticas (11-13). Como puede verse, no se ha considerado hasta al momento a la HTDA como causa de TCC.

La edad, el género, Hg, la presencia de enfermedades agregadas y las alteraciones electrolíticas no explican el desarrollo de los CE encontrados, pero algunas de ellas significan un mayor factor de riesgo de acuerdo a los OR (edad > 50 años y presencia de 2 o más enfermedades agregadas), esto significa, que aquellos pacientes que presenten estas condiciones y sufran un evento de HTDA tendrían mayor probabilidad de desarrollar los CE señalados. De antemano no fueron tomados en cuenta los casos en que el sangrado fue severo dado que se presenta como choque hipovolémico, que ocasiona diversas alteraciones bien conocidas como arritmias, isquemia, etc.

Nosotros realizamos una búsqueda exhaustiva de estudios o reportes relacionados con nuestra observación, y sólo encontramos que en 1972, en un estudio realizado por Anthopoulos y cols. (14) reportaron la asociación de enfermedad coronaria con HTDA; y más recientemente, Emenike y cols. (15) encontraron una relación estrecha del infarto con la HTDA (p < 0,05); sin embargo, esta complicación fue exclusiva de pacientes mayores de 65 años y con mayor riesgo cuando coexistían 2 o más factores de riesgo coronario; su muestra fue de 83 pacientes y llama la atención que en la descripción del estudio no mencionan otros CE diferentes a isquemia o necrosis, por lo que desconocemos si fueron tomados en cuenta o sólo se dedicaron a confirmar o descartar cambios en relación a infarto; de este trabajo comparado con nuestro estudio, existe similitud en el sentido de que la edad y las entidades comórbidas también incrementan el riesgo de presentar TCC ante una HTDA.

Del Olmo Olmo y cols. (16) estudiaron la HTDA asociada a cirrosis hepática y concluyeron que el resangrado, entidades comórbidas, insuficiencia renal, carcinoma hepático y la encefalopatía hepática son predictores independientes de morbi-mortalidad, pero al igual que en el estudio previo no se comentan CE. Más aun, en estudios que analizan predictores de morbi-mortalidad en unidades de cuidados intensivos no se toman en cuenta los CE, incluso ni son mencionados (17-19).

A diferencia de las diversas alteraciones electrocardiográficas en pacientes con hemorragia subaracnoidea, las descritas en nuestro estudio son casi exclusivamente TCC; si bien el número de casos podría ser considerado como no representativo de acuerdo al universo de pacientes portadores de TCC o HTDA, esto se debe en parte a que la unidad médica donde se hizo el trabajo es de referencia, y el número de casos de HTDA es menor al que se atiende en un hospital general.

De 70 pacientes que presentaron HTDA en el periodo de observación de 6 meses, se descartaron 14 por no reunir los criterios de inclusión. De los 56 que quedaron, 3 se captaron posterior a un cuadro de HTDA durante un internamiento atribuido a otro motivo.

Como limitantes para extrapolar nuestras observaciones a la población en general sobresale que al ser un estudio transversal no se puede establecer relación de causa-efecto, además, carecemos del registro de ECG instantes previos al cuadro de hemorragia, salvo en los 3 pacientes previamente hospitalizados por otra causa. Aunque no encontramos diferencias estadísticamente significativas en los niveles de Hg, sabemos que los valores séricos pueden ser engañosos debido a la hemoconcentración por la deshidratación, lo cual obliga en el futuro a diseñar un estudio pareado para esta variable así como para edad y género.

Por otra parte, pudiera tratarse de una observación exclusiva de un grupo de pacientes que compartieran características comunes, quizás genéticas. También resulta pertinente aclarar que nuestro estudio no pretende explicar la fisiopatología de la asociación entre HTDA y BCRD, tal y como ya han hecho otros autores para alteraciones electrocardiográficas en cuadros clínicos como el síndrome de discinesia apical transitoria, que cursa con alteraciones de la repolarización desencadenadas por un estrés psíquico o físico (20,21). No podemos descartar que nuestra población tuviera alguna alteración de conducción de los canales de Na en miocardio (SCN5a) (22,23), porque no hicimos estudios de biología molecular, sólo electrocardiográficos que además no reunieron criterios para síndrome de Brugada (24)

Finalmente, si bien la aparición del bloqueo de rama durante la hemorragia pudiera tener relación con la presencia de taquicardia sinusal debida a hipovolemia y/o anemia, en nuestro estudio se excluyeron a los pacientes tratados con apoyo intensivo de restitución de líquidos y aminas.

En cuanto a la evolución de los pacientes, se presentaron 12 defunciones (21,4%); de las cuales 9 fueron en aquellos que tuvieron BCRD (52,94% de este grupo), 2 en los que no tuvieron cambios electrocardiográficos (9,52% de este grupo) y una en aquellos con BIRD (7,69% de este grupo) (Fig. 1).

Concluimos que si bien el BCRD ya se ha reportado como predictor importante de mortalidad (25), nosotros consideramos que su presencia pudiera incidir de manera específica en el pronóstico para pacientes con un evento agudo de HTDA, pero tendría que diseñarse un estudio adecuado para demostrar tal posibilidad, y analizar con mayor precisión la fisiopatología entre HTDA y BCRD en un modelo animal con el propósito de controlar variables confusoras.

 

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Dirección para correspondencia:
Fernando A. Gamboa Ortiz
Blvd. Independencia 2111
Ote. Col. San Isidro. Torreón Coahuila
E-27100 México
E-mail: mdfago@yahoo.com.mx

Trabajo aceptado: 27 de diciembre de 2005