CARTAS AL DIRECTOR

 

Síndrome de secreción inadecuada de ADH en paciente hospitalizada por dolor abdominal

Innapropiate antidiuretic hormone secretion syndrome in patient hospitalized with abdominal pain

 

 

B. Obón Azuara;  I. Gutiérrez Cía;  B. Villanueva Anadón; E. Millastre

Servicios de Medicina Intensiva y Oncología. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

 

Sr. Director:

La hipoactividad de las enzimas que forman parte de la biosíntesis del grupo hem constituyen un grupo de enfermedades de escasa incidencia denominadas porfirias (1). Exponemos nuestra experiencia en este caso.

Paciente de 35 años con ausencia de enfermedades médicas previas, hábito tabáquico habitual y enólico ocasional. Ingresada en el hospital por dolor abdominal y alteraciones en el ritmo deposicional. Presenta súbita pérdida de conciencia con traumatismo facial moderado por lo que ingresa en UCI. En la exploración inicial existe midriasis, desconexión con el medio (escala de Glasgow 11), sin déficits motores ni focalidad neurológica. Además, taquicardia sinusal y crepitantes en base izquierda e hipertensión arterial (180/100 mmHg). El resto de la exploración física es normal. En la analítica existe hiponatremia (110 mEq/l), el sedimento urinario es patológico (existencia de flora y presencia de urobilinógeno), y el resto de las determinaciones normales, incluyendo análisis de tóxicos en orina. El aspecto macroscópico de la orina es normal. Se realiza una TAC cerebral de urgencia que es normal. Se solicita un estudio de función renal que con adecuado aclaramiento de creatinina (58 ml/minuto), sodio urinario normal (50,20 mEq/l), con indemnidad de la función tubular (reabsorción de cloro y sodio del 98%, y de potasio del 80%). Se instaura tratamiento con betabloqueante, se repone el sodio mediante solución intravenosa de sodio hipertónico y restricción de líquidos, y ante la refractariedad de la corrección del mismo, persistencia de síntomas vegetativos y un nivel de conciencia fluctuante, así como la presencia de uroporfobilinógeno en el sedimento urinario, se solicita a las 24 horas de su ingreso en UCI un estudio de porfirinas en orina, apreciando un incremento tanto del el ácido deltaaminolevulínico (ALA) (50 microgr/24h) y porfobilinógeno (PBG) (45 mg/24h), como de las profirinas totales (701,90 microgr/24h), y de la uroporfirina (676,50 microgr/24h), motivo por el que se inicia terapia intravenosa con hemina. Tras su administración, la paciente mejora tanto desde el punto de vista clínico como analítico, pudiendo ser dada de alta.

La PAI constituye una enfermedad genética autosómica dominante originada por un defecto en la síntesis de la enzima porfobilinógeno-desaminasa codificada en el brazo largo del cromosoma 11, con actividad disminuida en un 50% de lo normal (2,3). Analíticamente se traduce en incremento de los precursores de la porfirinas: ALA y PBG, debido a un aumento en la actividad de la enzima porfobilinógeno-sintetasa. La enfermedad posee una penetrancia del 10% y la mayoría de las personas heterocigotas para este gen presentan un estado de porfiria latente con ausencia de manifestaciones clínicas. Existe predilección por el sexo femenino, la sintomatología se inicia en la edad adulta con síntomas variados, aunque el dolor abdominal existe en el 90% de los pacientes, siendo el primer síntoma en el 85%, puede también existir afectación del sistema nervioso central y autónomo (4-7).

La existencia de dolor abdominal y la sintomatología vegetativa, así como algunos de los síntomas neurológicos se encontraban presentes en el caso aportado. La exposición a determinados tóxicos como la cocaína no podían ser inicialmente excluidos mas que tras un análisis toxicológico de orina. Por otra parte, la existencia de SIADH se encuentra descrita en la PAI con menor frecuencia (debido a daño cerebral por la excesiva exposición a las porfirinas, aunque de mecanismo no del todo conocidos) (1,8), y requiere primero descartar insuficiencia renal o tubulopatía (también descritas en el curso de la enfermedad) (9,10) para intentar corregir la hiponatremia mediante una adecuada restricción de fluidoterapia e infusión de solución salina hipertónica. No encontramos ninguna situación desencadenante de la enfermedad (salvo que la paciente se encontraba en el periodo premenstrual, contaba con un sedimento urinario patológico, y refería hábito tabáquico y ocasionalmente enólico).

El diagnóstico, una vez sospechado se estableció lo más precozmente posible (ya que su retraso implica un retraso en la instauración de tratamiento específico pudiendo originar daño neurológico permanente, incluso muerte del paciente). La demostración del exceso de ALA y PBG en orina fueron suficientes para su establecimiento (la ausencia de este último excluye la enfermedad), y como dichos valores se encuentran muy elevados durante la crisis, otras determinaciones (como el incremento de los mismos en orina de 24 horas, el exceso de porfirina en orina, sangre y heces, y el descenso en los niveles intraeritrocitarios de la enzima HMB-sintetasa) resultan en un primer momento innecesarias (4-7). Además de tratar las complicaciones hidroelectrolíticas, las manifestaciones vegetativas de la enfermedad (mediante el empleo de betabloqueantes) y garantizar un adecuado soporte nutricional, se decidió administrar arginato de hemina, pues es el único tratamiento específico y efectivo de la crisis de PAI, con reducción parcial de los síntomas.

 

Bibliografía

1. Gómez José JA, Campos Blanco J, Pérez Fijo JL, Pérez Galisteo MJ, Rabadán Bujalance F. Porfiria. Diagnóstico diferencial en dolor abdominal. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 327-8.

2. Solis C, Martinez-Bermejo A, Naidich TP, Kaufmann WE, Astrin KH, Bishop DF, Desnick RJ. Acute intermittent porphyria: studies of the severe homozygous dominant disease provides insights into the neurologic attacks in acute porphyrias. Arch Neurol 2004; 61: 1764-70.

3. Fraunberg MVZ, Pischik E, Udd L. C, Kauppinen R. Clinical and biochemical characteristics and genotype-phenotype correlation in 143 Finnish and Russian patients with acute intermittent porphyria. Medicine (Baltimore) 2005; 84: 35-47.

4. Kauppinen R. Porphyrias. Lancet 2005 15; 365: 241-52.

5. Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, Kushner JP, Pierach CA, Pimstone NR, Desnick RJ. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med 2005; 142: 439-50.

6. Thadani H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management of porphyria. Br Med J 2000; 320: 1647-51.

7. Abinzano ML, Elejalde JL, Velilla JP, Alonso JL, Rubio T, García C. Porfiria aguda intermitente con manifestaciones neurológicas. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 66-67.

8. Montes AL, Lorenzo I, Martínez JP. Porphyria and inappropiate antidiuretic hormone syndrome. Nefrologia 2004; 24 (Supl. 3): 85-88.

9. Andersson C. Wikberg A, Stegmayr B, Lithner F. Renal symptomatology in patients with acute intermittent porphyria. A population-based study. J Intern Med 2000; 248: 319-25.

10. Onozato ML, Tojo A, Kamijo A, Taniguchi S, Kimura K, Goto Fujita T. Tubulointerstitial nephritis associated with acute intermittent porphyria. Clin Nephrol 2001; 55: 171-4.