CARTAS AL DIRECTOR

 

Hiperplasia nodular regenerativa hepática en una paciente con inmunodeficiencia variable común

Nodular regenerative hyperplasia of the liver in a patient with common variable immunodeficiency

 

 

M. D. Mañas, E. Marchán, J. Gijón, F. Martín¹

Servicio de Medicina Interna y ¹Anatomía Patológica. Hospital General de Ciudad Real

 

Sr. Director:

La inmunodeficiencia variable común (IVC) es la inmunodeficiencia primaria más frecuente diagnosticada en adultos. Se diagnostica por la presencia de hipogammaglobulinemia debida a la disminución en los niveles de IgG (< 500 mg /dl). Habitualmente se acompaña de déficit de Ig A, y en la mitad de los casos también se encuentran bajos los de IgM (1). Clínicamente se caracteriza por la presencia de infecciones bacterianas recurrentes, sobre todo sinopulmonares, manifestaciones gastrointestinales, enfermedades autoinmunes y neoplásicas (1-4). Dentro de las afecciones del tracto digestivo, destacan la aparición de diarrea de etiología infecciosa, o asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, la malabsorción y la hiperplasia nodular linfoide (2-4). Tras realizar una revisión de la literatura, sólo hemos encontrado dos casos descritos de hiperplasia nodular regenerativa hepática (HNR) (5,6). Presentamos a continuación el tercer caso de hiperplasia nodular regenerativa hepática en una paciente con inmunodeficiencia variable común.

Se trata de una paciente de 31 años diagnosticada de inmunodeficiencia variable común en 1998. Desde entonces recibía tratamiento periódico con inmunoglobulinas intravenosas, en el último año había mantenido cifras de Ig G superiores a 500 mg/dl. Como antecedentes personales destacan sinusitis crónica, bronquiectasias basales, diarrea secundaria a infección por Campylobacter Yeyuni, anemia ferropénica sin evidencia de lesiones en la gastroscopia y colonoscopia realizadas. En abril de 2004 precisó ingreso tras presentar un cuadro de fiebre, adenopatías, dolor abdominal, esplenomegalia y ascitis compatible con hipertensión portal. El análisis de SDA-ADN realizado en el líquido ascítico fue positivo para M. Tuberculosis, por lo que se recibió tratamiento tuberculostático. También se obtuvieron biopsias de los ganglios laterocervicales y de médula ósea. El estudio anatomopatológico reveló la presencia de granulomas no caseificantes sin datos de malignidad. Ante la sospecha de un cuadro granulomatoso sistémico, "sarcoid-like", se inició tratamiento con corticoides con mejoría clínica.

Tres meses después de suspender el tratamiento corticoideo consulta por un cuadro de un mes de evolución fiebre, distensión y dolor abdominal. No refería clínica neurológica, respiratoria, ni genitourinaria. No había presentado datos que indicaran empeoramiento de la sinusitis crónica. Negaba ingesta de alcohol.

En la exploración no se objetivaron datos de focalidad neurológica ni adenopatías palpables, la auscultación cardiopulmonar fue normal. En abdomen, presentaba circulación colateral, semiología de ascitis y esplenomegalia.

En la analítica el hemograma presentaba 1.400 leucocitos/µL (77% de seg), Hb 7,8 g/dl, VCM 70 fl, plaquetas 76.000/µL. El estudio de coagulación fue normal. La velocidad de sedimentación globular fue de 36 mm. En la bioquímica urea 21 mg/dl, creatinina 0,5 mg/dl, BT 0,6 mg/dl, proteínas totales 5,2 g/dl, AST 36 UI/L, ALT 52 UI/L, GGT 88 UI/L, LDH 212 UI/L, fosfatasa alcalina 308. Hierro 13 µg/dl, ferritina 18 ng/ml, hormonas tiroideas normales, ECA 30 UI/L (rango normal). En el proteinograma proteínas totales 4,89 g/dl, albúmina 2,86 g/dl, a₁ globulinas 0,59 g/dl, ß globulinas 0,48 g/dl, g globulinas 0,33 g/dl, IgG 392 mg/dl, IgA < 6,67 mg/dl, IgM < 4,17 mg/dl, PCR 2,2 mg/dl. Fracciones del complemento, ANA y antiDNA negativos. Serología de hepatitis B y C negativas. Hemocultivos negativos.

Se realizó paracentesis de líquido ascítico, cuyo análisis bioquímico mostró 3.080 hematíes/mm³, 690 leucocitos/mm³ (90% seg, 10% linfocitos), glucosa 85 mg/dl, proteínas totales 1,2 g/dl, albúmina 0,63 g/dl, ADA 8,3 UI/ml, LDH 98 UI/l. El gradiente de albúmina en suero-líquido ascítico fue compatible con hipertensión portal. El cultivo, GRAM, tinción de BAAR y SDA-ADN para M. tuberculosis fueron negativas.

En la ecografía abdominal se objetivó hepato-esplenomegalia (bazo de 20 cm) de características homogéneas. Abundante líquido ascítico. No se visualizaron adenopatías ni otras alteraciones.

La tomografía axial computerizada (TAC) de senos paranasales presentaba ocupación parcial de ambos senos maxilares con engrosamiento mucoso bilateral. Ocupación de celdas etmoidales bilaterales, así como de la raíz y seno frontal izquierdo. No existían signos obstructivos a nivel de fosas nasales.

En la TAC toraco-abdominal se objetivan bronquiectasias basales, no se observaron infiltrados , derrames ni adenopatías mediastínicas. A nivel abdominal abundante ascitis con centralización secundaria de asas intestinales y hepatoesplenomegalia, hígado abollonado asociado a vena porta prominente y sin evidencia de trombosis. Signos sugerentes de hipertensión portal. No se observan lesiones focales parenquimatosas ni granulomatosas.

Se decidió la realización de biopsia hepática transyugular, objetivando la permeabilidad de todas las venas suprahepáticas y descartando la existencia de un síndrome de Budd-Chiari. El cultivo y tinción de BAAR de la muestra extraída fueron negativas.

En el estudio anatomo-patológico mediante la tinción de reticulina se describe un patrón nodular con hepatocitos de citoplasma voluminosos, sin vena centrolobulillar y con espacios porta atróficos, todo ello compatible con hiperplasia nodular regenerativa (Fig. 1). No se observan granulomas.

La paciente fue diagnosticada de probable peritonitis bacteriana espontánea e hipertensión portal con ascitis secundaria debidas a hiperplasia nodular regenerativa hepática y granulomatosis sistémica. Se inició tratamiento con espironolactona, furosemida, antibióticos y metilprednisolona con mejoría importante de la ascitis y de la pancitopenia hematológica.

Las manifestaciones gastrointestinales asociadas a la IVC son muy diversas y se producen en todo el tubo digestivo. El 60% de los pacientes presentan diarrea, suele ser de etiología infecciosa ocasionada por Giardia lamblia, Salmonella, Shigella y Campylobacter, pero en muchos casos se debe al desarrollo de enfermedad inflamatoria intestinal. También podemos encontrar malabsorción, hiperplasia nodular linfoide, gastritis atrófica y anemia perniciosa. Estos pacientes presentan un elevado riesgo de desarrollar carcinoma gástrico y linfomas intestinales (2-4).

La afectación hepática es rara. Suele ser secundaria a la transmisión del virus de la hepatitis C durante el tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas. En la literatura sólo se han descrito dos casos de HNR. El primer caso fue diagnosticado por Ravindran y cols. en 1995 (5). Posteriormente, Arenillas Rochas et al describieron el segundo caso en 2003 (6). En ambos casos, se trataba de mujeres diagnosticadas previamente de IVC que consultaron por la aparición de ascitis e hipertensión portal. El diagnóstico se obtuvo tras realizar la biopsia hepática.

De forma global, la HNR ha sido descrita como la segunda causa más frecuente de hipertensión portal en pacientes sin cirrosis hepática (7,8). Se caracteriza por la aparición en el parénquima hepático de nódulos difusos sin fibrosis entre ellos, acompañados de áreas de hiperplasia regenerativa que alternan con otras de atrofia. Todo ello se confirma al teñir la muestra de biopsia con la tinción de reticulina (7-9). La etiología y la patogenia de esta afectación son desconocidas por el momento. Se ha descrito asociada a otras enfermedades, entre ellas afecciones del tejido conectivo, tumores (mieloma múltiples, leucemia mieloide crónica, linfoma Hodgkin, tumor de células de Leydig), y en pacientes que recibían tratamiento inmunosupresor o citotóxico. Las manifestaciones clínicas son muy variables. Los síntomas más frecuentes son secundarios a la hipertensión portal: ascitis, hepato-esplenomegalia, y varices esofágicas. En algunas ocasiones los pacientes se encuentran asintomáticos. Los parámetros de función hepática suelen ser normales o estar levemente aumentados (7-9). El diagnóstico de certeza se obtiene mediante el estudio anatomopatológico de una muestra de biopsia hepática. La ecografía y la TAC confirman la existencia de datos de hipertensión portal, en algunas ocasiones si los nódulos coalescen y alcanzan un tamaño adecuado se pueden visualizar, aunque no presentan ninguna característica específica (8).

Nuestro paciente además, presentaba hallazgos compatibles con enfermedad granulomatosa sistémica. Este hallazgo ha sido descrito del 8 al 22% de los pacientes con ICV. Los granulomas suelen afectar a pulmón, hígado, médula ósea y ganglios linfáticos. Estos pueden provocar el desarrollo de esplenomegalia, contribuyendo al desarrollo de hipertensión portal. El tratamiento se basa en la administración de corticoides (2-4).

Creemos que en nuestro caso, probablemente al desarrollo de la hipertensión portal han contribuido la HNR y la enfermedad granulomatosa sistémica, ya que la paciente presentó una importante mejoría clínica tras el inicio de tratamiento corticoideo.

 

1. Weiler CR, Bankers-Fulbright JL. Common variable immunodeficiency: test indications and interpretations. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1187-1200.

2. Di Renzo M, Pasqui AL, Autery A. Common variable immunodeficiency: a review. Clin Exp Med 2004; 3: 211-217.

3. Kalha I, Sellin JH. Common variable immunodeficiency and the gastrointestinal tract. Curr Gastroenterol Rep 2004; 6: 377-383.

4. Bloch-Michel C, Viallard JF, Blanco P, Liferman F, Neau D, Moreau JF, et al. Common variable immunodeficiency: 17 observations in the adult. Rev Med Interna (Madrid) 2003; 24: 640-650.

5. Ravindran J, Gillis D, Rowland R, Heddle R. Common variable immunodeficiency associated with nodular regenerative hyperplasia of the liver. Aust N Z J Med 1995; 25: 741.

6. Arenillas Rocha L, Soriano Viladomiu A, Smithson Amat A. Hiperplasia nodular regenerativa e inmunodeficiencia común variable. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 524.

7. Naber AH, Van Haelst U, Yap SH. Nodular regenerative hyperplasia of the liver: an important cause of portal hypertension in non-cirrhotic patients. J Hepatol 1991; 12: 94-99.

8. Casillas C, Martí-Bonmatí L, Galant J. Pseudotumoral presentation of nodular regenerative hyperplasia of the liver: imaging in five patients including MR imaging. Eur Radiol 1997; 7: 654-658.

9. Arvanitaki M, Adler M. Nodular regenerative hyperplasia of the liver. A review of 14 cases. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1425-1429.