CARTAS AL DIRECTOR

 

Torsade de Pointes en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y tratamiento con metadona

Torsade de Pointes in patient infected with human immunodeficiency virus and treated with methadone

 

 

P. Moral Moral, J. Rueda Soriano¹ M. Tasias Pitarch, J.R. Calabuig Alborch

Servicios de Medicina Interna y ¹Cardiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia

 

Sr. Director:

La taquicardia helicoidal o Torsade de Pointes es una taquicardia ventricular constituida por complejos QRS polimorfos que cambian de amplitud y duración dando lugar a un patrón de oscilaciones sobre la línea isoeléctrica. Suele ser autolimitada, pero puede degenerar en fibrilación ventricular o en muerte súbita. Se ha asociado a la prolongación del intervalo QT y a diversas circunstancias como, cardiopatía estructural, bradicardias, alteraciones iónicas (hipocaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia) y a diferentes fármacos (1-3). Con la descripción de este nuevo caso de TdP en un paciente VIH tratado con metadona queremos poner de relieve el creciente interés que suscita el estudio de esta arritmia en esta población de pacientes crónicos, inmunodeprimidos y polimedicados destacando el importante papel que la metadona puede desempeñar en la etiopatogenia de la TdP y del síndrome QT largo adquirido.

Varón de 48 años, fumador 40 cigarrillos al día, ex adicto a drogas por vía parenteral; en tratamiento sustitutivo con metadona (100 mg/día) desde hacía seis años. Diagnosticado de infección por VIH y VHC desde hacía 20 años. Había seguido tratamiento antiretroviral hasta hacía 5 años sin haber presentado ninguna infección oportunista. No refería antecedentes familiares de cardiopatía ni muerte súbita. El día del ingreso el paciente inicia un cuadro súbito de sudoración fría, palidez y pérdida brusca de la conciencia sin referir dolor torácico, disnea ni ninguna otra sintomatología previa. El paciente fue intubado objetivándose una taquicardia ventricular polimorfa que fue cardiovertida con dos descargas de 300J, pasando a un ritmo de 170 x' con QRS ancho siendo ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos. En la exploración física se encontró una TA 172/112, FC 170 x', FR 15 x', Tº: 36 ºC y en la analítica un Na⁺ 136 mEq/l, K⁺ 3,4 mEq/l y Mg²⁺ 1,1 mg/dl. Durante su primer día en UCI sufrió varios episodios de TdP por lo que se inició tratamiento con sulfato de magnesio y se aumentó el aporte de potasio. Se realizó una ecocardiografía que mostró un ventrículo izquierdo de tamaño normal con buena función sistólica y sin defectos en la contractilidad segmentaria. No volvió a presentar arritmias pero llamaba la atención la existencia en el ECG de un QTc muy alargado (805 mseg, según la ecuación de Bazzet) con gran onda U que gradualmente se normalizó con la administración de potasio y magnesio. En la orina se detectaron benzodiacepinas y metadona. El estudio de poblaciones linfocitarias mostró CD4 388 x 106 con cociente CD4/CD8 de 0,3. El ECG al quinto día de su ingreso mostró ritmo sinusal con un QTc de 413 mseg. La evolución posterior del paciente fue favorable, por lo que fue dado de alta con una retirada paulatina de la metadona.

Así pues, nuestro paciente seguía un tratamiento con metadona a dosis intermedias (100 mg/día) cuando presentó una taquicardia ventricular por TdP y un QT largo. También se constató la presencia de una hipomagnesemia leve, que sin duda pudo contribuir al alargamiento del QT, sin representar, sin embargo, el único factor etiológico. La normalización post-tratamiento del segmento QT nos descarta un Sd.QT largo congénito, al menos en su forma con penetrancia completa (2). Algunos autores han relacionado la infección por VIH con el aumento de prevalencia del Sd.QT largo adquirido. Kocheril y cols. observaron una prevalencia del 28,7% de QT largo en 42 pacientes VIH, siendo sólo del 7% en el grupo de controles hospitalizados por otros motivos. De este modo, la miocardiopatía y la neuropatía autonómica asociada a dicha infección podrían justificar, al menos de forma parcial, este evento (5) . Por otra parte, la metadona ha sido extensamente utilizada en el tratamiento de la adicción a opiáceos y el dolor crónico, demostrando ser un fármaco barato, bien tolerado y con escasas reacciones adversas de origen cardiaco. Sin embargo, a pesar de no estar incluida en todas las revisiones existentes como causa de Sd.QT largo adquirido, en los últimos años han sido comunicados, sólo en España, 9 casos en pacientes tratados con este fármaco (4,8,9). Un estudio prospectivo basado en la realización de ECG en 132 pacientes tratados con opiáceos demostró una prolongación significativa del intervalo QT con respecto al basal relacionándolo con la dosis administrada, de manera no lineal (6). De este modo, han sido postulados dos posibles sustratos fisiopatológicos: por un lado tiene un efecto cronotropo negativo y es conocido el hecho que la TdP inducida por drogas es generalmente pausa-dependiente. La otra posibilidad es que la metadona prolongue el periodo de repolarización miocárdica mediante el bloqueo de la corriente rápida compensatoria de ión potasio (IKR) hacia el interior de la célula miocárdica (8). Otro factor a tener en cuenta en el paciente VIH es que la principal vía de metabolización hepática de la metadona es la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, y han sido descritos casos de TdP en pacientes VIH tratados con nelfinavir, un inhibidor de dicho isoenzima (8). Este fenómeno, sin embargo, parece ser insuficiente de manera aislada para explicar este evento. Asi pues, a la luz de los casos publicados en los últimos años se pone de manifiesto que la asociación entre metadona y TdP es muy plausible. El papel que juega la propia infección VIH, las alteraciones hidroelectrolíticas, la dosis de metadona y el propio sustrato genético como amplificadores del riesgo de desarrollar anomalías en la repolarización miocárdica estaría aún por determinar. Lo que sí ha quedado claro es que es necesario valorar la asociación de la metadona con otros fármacos que prolonguen el intervalo QT o interfieran en su metabolismo. Del mismo modo, se ha de cuantificar la duración del QT antes y después del inicio del tratamiento, y suspenderlo en caso de que se prolongue > 500 m para así evitar el desarrollo de eventos cardiovasculares potencialmente fatales.

 

1. Al- Khatib SM, Allen Lapointe NM, Kramer JM, Califf RM. What clinicians should Know about the QT interval? JAMA 2003; 289: 2120-7.

2. Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med 2004; 350: 1013-22.

3. Yup YP, Camm AJ. Drug induced QT prolongation and Torsade de Pointes. Heart 2003; 89: 1363-72.

4. Gil M, Sala M, Anguera I, Chapinol O, Cervantes M, Guma JR. QT prolongation and torsade de pointes in patients infected with human inmunodeficiency virus and treated whith metadone. Am J Cardiol 2003; 92: 995-7.

5. Kocheril AG, Bokhari SA, Batsford WP, Sinusas AJ. Long QTc and Torsade de Pointes in human immunodeficiency virus disease. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 2810-16.

6. Martell BA, Arnsten JH, Ray B, Gourecich MN. The impact of methadone induction on cardiac conduction in opiate users. Ann Intern Med 2003; 139: 154-5.

7. Krantz MS, Lewkowiez L, Hays H, Wochoffe MA, Robertson AD. Torsade de pointes associated with very-high dose methadone. Ann Intern Med 2002; 137: 501-4.

8. Ariza A, González J, Rodríguez J, Nicolas J. Torsades de pointes en paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 2005; 125: 117-9.

9. Sánchez AM, Atienza F, Arenal A, González E, Puchol A, Almendral J. Torsade de pointes durante el tratamiento con metadona. Rev Esp Cardiol 2005; 58:1230-2.