CARTAS AL DIRECTOR

 

Cetoacidosis diabética asociada a trombosis arterial de pequeño vaso en mujer de 54 años

Diabetic ketoacidosis associated to venous thrombosis in a 54 years old woman

 

 

A. Velasco Guardado, M.C. Fernández González, L. Fuentes Pardo, J.A Torres Hernández¹, J. Pardo Lledias

Servicios de Medicina Interna III y ¹Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario. Salamanca

 

Sr. Director:

La cetoacidosis diabética (CDA) es una complicación de la diabetes mellitus (DM) caracterizada por un déficit de la síntesis de insulina que provoca un aumento de producción de hormonas contrainsulares (catecolaminas, cortisol y glucagón) generando una hiperglucemia, cetósis y secundariamente un estado de hiperosmolaridad y acidosis. Una complicación rara de la CAD es la presencia de fenómenos trombóticos.

Presentamos el caso de una paciente de 53 años con DM tipo II de 5 años de evolución en tratamiento con sulfonamida, biguanida y acarbosa, con buenos controles glucémicos (HbA1c: 6,92%) sin datos de retinopatía ni neuropatía, que acude al hospital por un cuadro de cuatro días de evolución consistente en vómitos, diarrea líquida y fiebre de hasta 39 ºC. El día de su ingreso presentó además dolor y frialdad en ambos pies. En la exploración física la paciente estaba confusa, taquipneica, sudorosa y pálida con acrocianosis en pies, manos y punta de nariz con pulsos pedios conservados, TA 120/68 mmHg y FC 100 lpm. En el sistemático presentaba glucosa 544 mg/dL, urea 57 mg/dL, creatinina 1,9 mg/dL, Na⁺ 123 nmol/dL, K+ 2,5 nmol/dL, osmolaridad calculada 278 mOsm/kg. Gasometría: pH 7,2, HCO3- 13 nmnol/L y gap aniónico 18 nmol/L; el hemograma presentaba hematíes 6,28 x 10⁶/µL, Hb 18,1 g/dL, Leuc. 8.900/µL, plaq. 197.000/µL. Cuerpos cetónicos en orina +++. El doppler de extremidades inferiores mostró flujos vasculares normales en arterias femorales, poplíteas y pedias. Se inició tratamiento con insulina, bolo de 5.000 UI de heparina sódica, hidratación con sueros y control del dolor con fentanilo. Se tomaron coprocultivos, hemocultivos y se inició tratamiento empírico con ciprofloxacino oral. Una primera valoración por cirugía vascular decide una actitud expectante continuando con tratamiento con HBPM, pentoxifilina i.v., prostaglandinas i.v. y vasodilatador local con parches de nitroglicerina. Con el tratamiento inicial la isquemia de manos y nariz mejoró pero la de ambos pies progresó a gangrena (Fig. 1). Los hemocultivos fueron negativos y el coprocultivo fue positivo para Salmonella enteritidis sensible a ciprofloxacino. Se realizó estudio de trombofilia mostrando además del fibrinógeno elevado (619 mg/dL,), un leve aumento de la homocisteina 11,4 µmol/L (0-9,8) y una antitrombina III 78% (80-120) disminuida. Proteína C, RPCa, factor V de Leiden y factor II 20.210 en valores normales. Además se realizaron crioglobulinas, inmunoglobulinas y complemento en sangre así como un estudio de autoinmunidad con ANAs y ANCAs, todos ellos normales. Tras delimitarse las lesiones isquémicas y la estabilización clínica de la paciente se procedió a la amputación infrarrotuliana bilateral de ambas extremidades inferiores. El cultivo de una ulcera cutánea y el foco de piomiositis en la pieza quirúrgica amputada fueron positivos para Salmonella sp. grupo C1 productor de β-lactamasas.

Aunque no existen estudios epidemiológicos de suficiente validez que lo avalen, la CAD se ha asociado clásicamente al desarrollo de procesos trombóticos. Series cortas de casos han descrito un aumento del riesgo de trombosis venosa asociada a catéteres centrales (1). Así mismo múltiples casos anecdóticos han sido publicados de la asociación con trombosis arteriales especialmente de troncos supraaórticos (2). Cuatro factores se han implicado en la patogenia de trombosis de la CAD: la intensa hemoconcentración e hiperosmolaridad favorece el éxtasis sanguíneo (2), una hipercoagulabilidad demostrada por un aumento del fibrinógeno, proteína C y proteína S (3), la existencia de una disminución de la fibrinolisis provocada por un aumento de los niveles séricos de PAi-1 (inhibidor del activador del plasminógeno) (4) y el aumento del factor de von Willebrand (F vW) que puede contribuir al desarrollo de una endotelitis con daño a nivel de pequeño vaso. Muchas de estas alteraciones se corrigen con el tratamiento y la corrección de las alteraciones metabólicas asociadas a la CAD (3). Nuestra paciente presentaba al ingreso una intensa hemoconcentración, además de un aumento del fibrinógeno con disminución discreta de la ATIII y una homocisteina aumentada, que podían justificar en parte la hipercoagulabilidad. Hay que tener en cuenta no obstante que en el caso clínico que presentamos, el estudio de trombofilia se realizó una vez estabilizada la paciente e iniciado el tratamiento por lo que es posible que alteraciones de la coagulación previa se hubieran corregido en el momento del estudio. Otro aspecto de interés en nuestro caso es el papel de la infección por Salmonella sp en la trombosis de pequeño vaso encontrada. Las bacteriemias por Gram negativos originan con frecuencia fenómenos de coagulación intravascular diseminada (CID). Además Salmonella sp tiene especial tropismo por el endotelio vascular pudiendo colonizar con frecuencia aneurismas aórticos y endoprótesis vasculares (5). Aunque en nuestra paciente no encontramos bacteriemia, la presencia de cultivo positivo de Salmonella sp en la ulcera isquemia y en una piomiositis detectada en la pieza de amputación puede sugerir una participación local de Salmonella en la trombosis de pequeño vaso. Concluimos que la CAD puede ser un factor desencadenante de isquemia arterial periférica grave, aunque hoy en día todavía faltan estudios de suficiente validez que lo avalen. La infección por Salmonella sp pudo actuar de adyuvante en la dramática isquemia observada.

 

1. Worly JM, Fortenberry JD, Hansen I, Chambliss CR, Stockwell J. Deep venous thrombosis in children with diabetic ketoacidosis and femoral central venous catheters. Pediatrics 2004; 113 (1 Pt 1): e57-60.

2. Ho J, Pacaud D, Hill MD, Ross C, Harniwka L, Mah JK. Diabetic ketoacidosis and pediatric stroke. CMAJ 2005; 172: 327-8.

3. Carl GF, Hoffman WH, Passmore GG, Truemper EJ, Lightsey AL, Cornwell PE, Jonah MH. Diabetic ketoacidosis promotes a prothrombotic state. Endocr Res 2003; 29: 73-82.

4. Lavis VR, D'Souza D, Brown SD. Decompensated diabetes. New features of an old problem. Circulation 1994; 90: 3108-12.

5. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, et al. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. p. 2013-2033.