CARTAS AL DIRECTOR

 

Influencia de la diabetes mellitus en los sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un ámbito ambulatorio

Influence of the diabetes mellitus in the subjects with chronic obstructive pulmonary disease in setting ambulatory

 

 

Sr. Director:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de morbi-mortalidad y genera elevados costes económicos en los países desarrollados (1-3). En España, la EPOC, afecta al 9,1% de la población entre 40 y 69 años y a un 23% entre 60 y 69 años, lo que supone más de 1.500.000 afectados (1). Algunos recientes estudios demuestran que la EPOC es un factor de riesgo ante la presencia de un evento cardiovascular (ECV), incluso existen evidencias de que leves reducciones del flujo respiratorio se asocian a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares y muertes súbitas cardíacas, con independencia de otros factores de riesgo (4,5). En ese aspecto, la diabetes mellitus (DM) es uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables con mayor repercusión clínica: a) la prevalencia estimada en España se encuentra en un 6,2% para el rango de edades comprendido entre 30-65 años (10% para el rango entre 30-89 años); b) por sus complicaciones agudas y crónicas; c) por su elevada tasa de mortalidad (6); y d) por su elevado coste (7,8). De confirmase esta hipótesis, podrían iniciarse nuevas estrategias terapéuticas que, actuando sobre diversos mediadores inflamatorios (fibrinógeno y proteína C reactiva), podrían modificar el riesgo de desarrollar complicaciones y/o reducir su mortalidad (9,10). El objetivo del estudio ha sido describir la presencia de DM, así como evaluar su asociación con los principales factores o ECV y su influencia en la utilización de recursos (costes directos), en pacientes con EPOC atendidos en varios centros de atención primaria y especializada españoles.

Se realizó un estudio retrospectivo multicéntrico, a partir de los registros médicos incluidos en la historia clínica de pacientes seguidos en régimen ambulatorio y hospitalario. La población de estudio estuvo formada por pacientes atendidos de EPOC por cuatro centros de atención primaria y dos hospitalarios (Hospital Municipal de Badalona y Hospital Universitario Germans Trías i Pujol), durante el año 2.004. La EPOC se definió como un proceso caracterizado por la existencia de limitación al flujo aéreo durante la espiración, generalmente progresiva y no reversible totalmente, asociada a una anormal respuesta inflamatoria de los pulmones a partículas nocivas, casi siempre procedentes del humo del tabaco1. Para su diagnóstico fue necesaria la confirmación mediante una espirometría que mostrara la existencia de un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) post broncodilatación menor del 80% de su valor teórico, junto con una relación FEV1/capacidad vital forzada (CVF) inferior al 70% (1-3). Se incluyeron únicamente los costes médicos directos siguientes, efectuando un reparto directo final por paciente: prescripciones médicas; visitas (tanto a atención primaria como al servicio de neumología); pruebas diagnósticas (análisis de laboratorio, radiología y pruebas complementarias); interconsultas a los especialistas de referencia; urgencias (tarifa adaptada); y hospitalizaciones (tarifa por alta) realizadas. Los antecedentes/comorbilidades seleccionados así como los parámetros clínicos se detallan en la tabla I. La gravedad de la EPOC se valoró en función de los porcentajes de FEV1. Para el análisis bivariante se utilizaron las pruebas de ji-cuadrado y ANOVA; se efectuó un análisis de regresión logística para la corrección del modelo. Además, para el ajuste de los costes se realizó un análisis multivariante de la covarianza (ANCOVA), con estimación de medias marginales (ajuste: Bonferroni). Se utilizó el programa SPSSWIN versión 12, utilizando una significación estadística de p < 0,05.

Durante el periodo de estudio se obtuvo información de 900 pacientes atendidos de EPOC (Tabla I). El promedio de edad fue de 70,4 (9,8) años y un 85,3% fueron varones. De ellos, un 23,6% (n = 212) presentaron DM (IC: 20,8-26,4%); presentaron cardiopatía isquémica un 15,1%, hipertensión arterial un 44,1% y dislipemia un 31,9%. El promedio de morbilidad/paciente/año fue 9,6 (4,1) con DM vs. 8,4 (4,4), p = 0,001. El modelo logístico, corregido por edad-sexo y severidad de la EPOC mostró como factores asociados: hipertensión (OR = 1,7; IC: 1,3-2,4; p = 0,001), dislipemia (OR = 2,1; IC: 1,5-2,9; p = 0,000) y presencia de ECV (OR = 2,3; IC: 1,6-3,3; p = 0,000). La cuantificación del coste unitario/paciente/año fue 2.793,22 € (3.166,30 €). El coste por paciente/año ajustado fue 2.609,15 € (EE = 121,09) sin presencia de DM, frente a 3.390,58 € (EE = 222,22) con presencia de DM (p = 0,002). Se observa un incremento en el coste unitario por paciente con presencia de DM y año de un 30% (781 € adicionales), explicado en gran parte por un mayor coste en atención especializada (especialista, urgencias y hospitalizaciones). Nuestros resultados son similares a la bibliografía consultada al suponer que la cronicidad de la EPOC supone un elevado consumo de recursos sanitarios (2), ya que la mayor parte se deben al ingreso hospitalario, la gravedad (FEV1) de la enfermedad y al tratamiento farmacológico (3,4). Asimismo un 23,6% de los sujetos de nuestro estudio presentaron DM, datos similares a los de otras publicaciones (4), que consideran que en este tipo de enfermedad se debe tener en cuenta la presencia de comorbilidades (4,8,9). Por tanto, merece una especial atención el vínculo existente entre EPOC, DM y ECV, seguramente por el componente inflamatorio sistémico que presentan estos pacientes (4,6-8,9). Estos datos, podrían explicar que pequeñas reducciones del flujo respiratorio produzcan un incremento en el riesgo de presentar un ECV, por tanto se deberían de realizar estrategias de intervenciones en la prevención primaria de estos sujetos (4-6). Algunas limitaciones obligan a ser cautelosos en la generalización de los resultados; entre ellas destaca el propio diseño del estudio, la posible variabilidad existente entre los diferentes profesionales participantes y la coordinación entre los distintos niveles en base al continuum asistencial, que dificulta la medida de actuaciones coste-efectivas (2,3,6). En conclusión, la presencia de DM asociada a la EPOC en situación de práctica clínica habitual es alta y ocasiona una elevada comorbilidad, además de incrementar los costes globales ajustados de la enfermedad. La hipertensión arterial y la dislipemia son los principales FRCV asociados a pacientes que presentan ambas patologías y su prevención podría mejorar el desenlace de la enfermedad.

 

A. Sicras Mainar, R. Navarro Artieda¹, P. González García²

Dirección de Planificación. Badalona Serveis Assistencials. Badalona, Barcelona.
¹Servicio Documentación. Hospital Universitario Germans Trías y Pujol. Badalona, Barcelona.
²Health Outcomes Research. Unidad Médica. Pfizer, S.A. Madrid

 

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