CARTAS AL DIRECTOR

 

Patogenia del derrame pleural en el mieloma

Pleural effusion in the multiple myeloma

 

 

Sr. Director:

El mieloma múltiple es una proliferación maligna de células plasmáticas, localizada en la médula ósea, con una clínica variada que se deriva tanto de la proliferación de las células como de la secreción por parte de ellas de productos moleculares.

La presencia de derrame pleural es poco frecuente en la evolución de un mieloma múltiple. Su desarrollo es generalmente secundario a procesos independientes de la enfermedad de base. La invasión de la cavidad pleural por células plasmáticas es una causa de derrame pleural de presentación excepcional que confiere mayor agresividad a la enfermedad.

Presentamos un caso de mieloma múltiple que desarrolló un derrame pleural por infiltración mielomatosa, analizando los procesos y mecanismos de afectación pleural así como la implicación en la evolución clínica.

Mujer de 65 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y síndrome depresivo, diagnosticada hace 4 meses de mieloma múltiple IgG Kappa, estadio IIIA, escala ósea 2, Bence-Jones positivo. Bajo tratamiento quimioterápico con Melfalán-Prednisona, y habiendo recibido 2 ciclos del mismo, se confirma progresión de la enfermedad con aparición de plasmocitoma costal izquierdo y paravertebral derecho, por lo que se inició tratamiento radioterápico sobre los mismos. Tras varias sesiones la paciente acude al servicio de Urgencias por cuadro de disnea progresiva hasta mínimos esfuerzos, ortopnea intensa , tos seca persistente, sin fiebre, ni dolor torácico ni clínica infecciosa. A la exploración la paciente no tolera decúbito, permanece eupneica en reposo respirando oxígeno en VM a 8 litros/minuto. Hábito asténico, palidez cutáneo-mucosa. No se palpan adenopatías periféricas. Boca y faringe sin alteraciones. La auscultación cardiopulmonar era rítmica sin soplos, con semiología de derrame pleural en hemitórax izquierdo. La palpación abdominal no detectó alteraciones. No había edemas ni otras alteraciones en extremidades inferiores. La exploración neurológica fue rigurosamente normal sin datos de complicaciones medulares. Entre las pruebas complementarias realizadas, la Hb era de 9,5 g/l, y la fosfatasa alcalina de 344U/L con resto de parámetros analíticos dentro de la normalidad; con una dosificación de inmunoglobulinas de IgG 2770 mg/dl, IgA 76, y IgM 70. La B2-microglobulina fue de 2,36 mg/l y la PCR de 7,1 mg/l. En la gasometría arterial basal la pO₂ 60, pCO₂ 33, pH 7,45, bicarbonato 23 y saturación de O₂ 92%. En la radiografía de tórax se observó un derrame pleural izquierdo submasivo, Se realizó toracocentesis diagnóstica y evacuadora extrayéndose líquido pleural con un recuento celular de 6,3x10⁹/l con predominio de mononucleares, y estudio bioquímico en el que destaca una glucosa de 32 mg/dl, proteínas 5,7, pH 7,29, LDH 2506, ADA 56UL. Se realizó frotis de dicho líquido observándose abundante celularidad constituida por células plasmáticas de diferentes tamaños y formas, algunas binucleadas y ocasionales trinucleadas, multinucleadas o en mitosis. Junto a esta celularidad existían escasos neutrófilos y linfocitos. La paciente precisó colocación de tubo de drenaje pleural, iniciándose tratamiento poliquimioterápico tipo VAD con buena tolerancia, resolviéndose el derrame pleural. A pesar de tratamiento poliquimioterápico no se obtuvo respuesta de la enfermedad falleciendo la paciente al cabo de 5 meses.

El derrame pleural en el curso del mieloma múltiple es una complicación poco frecuente. Habitualmente se desarrolla en relación a procesos independientes de la enfermedad de base, siendo las causas más frecuentes las de origen no maligno, como las infecciosas en un contexto de paciente con gran susceptibilidad a ellas , y la insuficiencia cardiaca (1-3). Sin embargo, se han descrito en la literatura causas infrecuentes de derrame pleural, y dentro de ellas, la infiltración por células plasmáticas es de inusual presentación, con una frecuencia que se ha estimado en torno a < 1% (1,2).

En nuestra revisión de la literatura hasta el 80% de los casos de derrame pleural de etiología mielomatosa, son debidos a mieloma múltiple IgA (4,5). En ocasiones constituye la forma de debut o primera manifestación del mieloma (4,6). Esta complicación es una expresión de gran agresividad de la enfermedad y se asocia a un mal pronóstico, con una supervivencia media de entre 4 a 6 meses a pesar de tratamiento intensivo (1,7,8).

El mecanismo de la invasión del líquido pleural descrito en la literatura conlleva infiltración de la pared parietal, demostrable a través de la biopsia pleural. En nuestro caso nos planteamos otro mecanismo posible de invasión, por rotura del plasmocitoma a la cavidad pleural, permaneciendo la pleura parietal libre de células plasmáticas.

La confirmación del origen mielomatoso del derrame pleural precisa de la visualización de células plasmáticas en el fluido pleural, no siendo estrictamente necesaria la realización de biopsia pleural (2,5,9). Por tanto, en el estudio sistemático del derrame pleural en la evolución de un mieloma múltiple, hay que incluir la visualización del líquido en busca de células plasmáticas.

 

B. Ballesteros del Río, M. Barbón Fernández, A. Muela Molinero, J. Sánchez Real Linacero

Servicios de Medicina Interna y Hematología. Hospital de León. León

 

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