CARTAS AL DIRECTOR

 

Trombosis protésica tricúspide sometida a fibrinolisis con control ecocardiográfico seriado

Tricuspid prosthetic trombosis treated with fibronolisis with sequential echocardiographic control

 

 

Sr. Director:

La trombosis valvular protésica (TVP) es una complicación grave, casi exclusivamente asociada a prótesis mecánicas (1) y está relacionada con el mantenimiento de unos niveles inadecuados de anticoagulación. Debido al flujo más lento en cavidades derechas, la incidencia de TVP en prótesis mecánicas tricúspides se eleva al 20-30% pacientes/año (2,3), lo que limita su uso en esta posición. La fibrinolisis es el tratamiento de elección en la TVP derecha.

Presentamos el caso de trombosis protésica sometida a fibrinolisis con activador tisular del plasminógeno recombinado (rt-PA) y control ecocardiográfico.

Mujer de 48 años de edad, con enfermedad de Ebstein sometida a implante de prótesis mecánica St. Jude Nº 29, siendo alta bajo tratamiento anticoagulante con acenocumarol.

A los dos meses del alta, consulta por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, astenia y edemas en miembros inferiores de dos semanas de evolución.

A la exploración, estaba eupneica en reposo, con importante ingurgitación yugular y edemas con fóvea hasta rodillas. Auscultación cardiorrespiratoria con ausencia de ruidos protésicos y buen murmullo vesicular bilateral. La radiografía de tórax no presentaba congestión venosa pulmonar. Destacaba un INR de 2 en el control de anticoagulación.

En el ecocardiograma transtorácico, el ventrículo izquierdo era normal. Las cavidades derechas estaban dilatadas y la prótesis tricuspídea permanecía inmóvil. Con Doppler color se apreciaba un jet de llenado tricuspídeo estrecho, registrándose con Doppler continuo velocidades máximas de hasta 2 m/s y pendiente de desaceleración aplanada (THP de 440 ms), con gradiente medio de 8,8 mmHg (Fig. 1A). Se realizó estudio transesofágico que confirmó los hallazgos hemodinámicos, sin apreciarse imagen sugestiva de trombo en la válvula y permaneciendo los discos fijos con dos jets finos de llenado.

Tras tratamiento con heparina sódica intravenosa manteniendo un TPTA de 2,5 durante 72 horas, no se apreció mejoría en los parámetros ecocardiográficos protésicos. Con alta sospecha de TVP, se decidió realizar fibrinolisis con dosis acelerada de rt-PA (10 mg intravenosos en bolo y 90 mg en 90 minutos) seguido de infusión de heparina intravenosa. A la hora del inicio de la infusión, se apreciaba mejoría en la apertura protésica con disminución del gradiente medio a 5,4 mmHg y tras finalizar el tratamiento, una normalización total de la apertura con gradiente medio de 2,2 mmHg (Fig. 1B). La evolución posterior fue satisfactoria y sin complicaciones, optándose por tratamiento combinado con acenocumarol y AAS.

La valoración ecocardiográfica es fundamental para el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas en la TVP. Mediante ecocardiografía-Doppler es posible determinar las características hemodinámicas de la prótesis mediante el análisis de los gradientes transvalvulares y el área efectiva valvular. Los valores considerados como normales varían ostensiblemente según el tipo de prótesis, tamaño, posición y la situación hemodinámica del momento, por ello se recomienda la medida de los mismos previos al alta hospitalaria como valores de referencia en cada paciente (5). La ecocardiogafía transesofágica es el método de elección ante la sospecha de TVP, siendo fundamental para la visualización de los discos, así como para evaluar la morfología y posición de los trombos, establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos y orientar el tratamiento (5).

Aunque en pacientes con TVP oligosintomáticos puede ser efectivo la intensificación del tratamiento anticoagulante, es la fibrinolisis, con una tasa de éxito del 80%, el tratamiento de elección en las TVP tricuspídeas (2-5). No está establecido el fibrinolítico de elección ni la dosificación a seguir. Aunque existe mayor experiencia con estreptoquinasa y pautas largas (3), parece ser que el tratamiento con rtPA con pauta acelerada, ha sido igual de efectivo, reduciendo también las complicaciones hemorrágicas (4). Además, el control mediante estudio ecocardiográfico seriado, como en nuestro caso, orienta sobre la respuesta al tratamiento fibrinolítico, permitiendo la interrupción del mismo al alcanzar los valores basales de la prótesis (5).

 

E. Arana Rueda, F. López Pardo, F. Florián Sanz, A. Aguilera Saborido, C. Gómez Navarro, A. Manovel Sánchez

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

 

1. Azpitarte J, Sánchez-Ramos J, et al. Trombosis valvular prótesica: ¿Cuál es la terapia inicial más apropiada? Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1367-76.

2. Thorbun CW, Morgan JJ, Sanahan MX, et al. Long term results of tricuspid valve replacement and the problem of the prosthetic valve thrombosis. Am J Cardiol 1983; 51: 1128-32.

3. Shapira Y, Sagie A, Jortner R, et al. Thrombosis of bileaflet tricuspid valve prosthesis: Clinical spectrum and the role of no surgical treatment. Am Heart J 1999; 137: 721-5.

4. Manteiga R, Souto JC, et al. Short-course thombolysis as the first line of therapy for cardiac valve thrombosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 780-4.

5. Vasan RS, Kaul U, Sagvis, et al Thrombolytic therapy or prosthetic valve thrombosis: A study based on serial Doppler echocadiographic evaluation. Am Heart J 1992;123 1575-1580.