CARTAS AL DIRECTOR

 

Endocarditis en electrodo de marcapasos de resincronización cardiaca. Tratamiento quirúrgico con circulación extracorpórea

Electrode lead endocarditis in a cardiac resynchronization device. Surgical treatment using cardiopulmonary bypass

 

Sr. Director:

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) con marcapaso cardiaco (MC) de Resincronización es una modalidad terapéutica establecida en determinados grupos de pacientes con insuficiencia cardiaca.

Presentamos el caso de un paciente con endocarditis tardía y de repercusión, localizada en un electrodo del sistema de MC de resincronización, tratado quirúrgicamente con éxito.

Paciente varón de 60 años, portador de un MC tricameral para resincronizacion (Guidant Contact Renewal TR) desde el 19 de abril del 2005, implantado por bloqueo trifascicular, cardiomiopatía dilatada y disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección del 24%.

El 9 de agosto de 2006 ingresó por fiebre vespertina de 4 semanas de evolución. Antecedentes personales de obesidad, diabetes mellitus no insulinodependiente y disfunción eréctil, por lo que se sometió a cirugía de implantación de prótesis de pene en junio de 2006. Tras su ingreso se realizaron hemocultivos siendo positivos para Staphilococcus epidermidis coagulasa negativo, instaurándose tratamiento antibiótico intravenoso (i.v.). Se practicó un ecocardiograma transtorácico que mostraba imagen compatible con verruga en electrodo de MC. Seguidamente se efectuó un ecocardiograma transesofágico (ETE) que demostraba una verruga grande de 7 x 2 cm en el electrodo ventricular derecho (VD) (Fig. 1). A pesar del tratamiento antibiótico la evolución clínica del paciente fue desfavorable, presentando shock séptico, hipotensión arterial, necesidad de inotrópicos, hemofiltración por fracaso renal e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Ante los hallazgos y la situación clínica se decidió cirugía.

 

El 7 de octubre de 2006, se intervino quirúrgicamente en situación de urgencia. Se realizó una esternotomía media y bajo circulación extracorpórea (CEC), se retiró el electrodo de electroestimulación del VD con verrugas, electrodo auricular derecho (AD) y electrodo ventricular izquierdo (VI) colocado a través del seno coronario. Además fue extraído el generador situado en región pectoral izquierda. A continuación se implantó en el epicardio de VD, VI y AD tres electrodos epicardicos Medtronic (Medtronic, Inc. USA) que se conectaron a un MC de Resincronización Guidant Contak Renewal TR (Guidant Corporation. Boston Scientific. USA) que se colocó por debajo de la fascia del recto anterior izquierdo del abdomen. La cirugía fue sin incidentes con un tiempo de CEC de 45 minutos y de isquemia miocárdica de 12 minutos. El curso postoperatorio en UCI y sala de hospitalización transcurrió sin complicaciones, siendo dado de alta hospitalaria tras cuatro semanas de tratamiento antibiótico i.v. Desde entonces permanece asintomático y su MC de resincronización funciona correctamente.

La TRC es una forma de tratamiento recientemente introducida en la práctica cardiológica y aplicada a grupos seleccionados de pacientes con insuficiencia cardiaca severa y disincronía mecánica con trastornos en la conducción intraventricular (1). La mayor parte son enfermos con miocardiopatía dilatada o isquémica, habiéndose obtenido mas beneficio con esta terapia en los primeros (1).

En la última década se han expandido las indicaciones e incrementado el número de implantes de dispositivos cardiacos intracavitarios (DCI) como los MC bicamerales, dispositivos de desfibrilación implantable (DAI) y MC de resincronización simples o asociados a DAI. El aumento en el número de casos de implante se ha seguido con un incremento en el número de infecciones.

La incidencia global de infecciones en pacientes tratados de DCI es variable y oscila del 0,2 al 16%. Según Del Río y cols. (2), el 1% afecta a los electrodos del equipo.

El mejor método diagnóstico de endocarditis en los electrodos de un DCI es el ETE (3). Si el enfermo portador de un DCI tiene bacteriemia y hemocultivos positivos con ausencia de verrugas en el ETE se trata con antibióticos iv. Si además de hemocultivo positivo presenta verrugas en un electrodo, se recomienda la extracción del mismo. Según Klug y cols. (3), si las verrugas al estudio con ETE son menores de 10 mm se puede considerar la extracción percutánea, si son mayores de 10 mm se indica extracción quirúrgica bajo CEC.

En el caso aquí presentado, dado el tamaño de las verrugas y además de acuerdo con Del Río y cols. (2), se indicó cirugía con CEC.

En el mismo acto quirúrgico, además de la retirada de todo el DCI infectado, consideramos que debe implantarse un nuevo equipo.

Los pacientes con un MC de resincronización al igual que otros portadores de DCI son susceptibles a procesos infecciosos y endocarditis en los electrodos. En los casos con verrugas o/y vegetaciones grandes en algún electrodo con hemocultivos positivos, se recomienda la extracción quirúrgica.

En una revisión en MEDLINE en los últimos 5 años no hemos encontrado un caso similar.

 

C. Abad , A. García¹, L. Caipe² , J. Nóvoa¹, A. Medina¹

Servicios de Cirugía Cardiovascular, ¹Cardiología y ²Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

 

1. Díaz Infante E. Selección de pacientes candidatos a resincronización cardiaca. En: Mont L, Hernández Madrid A. Resincronización Cardiaca. Barcelona: Marge Medical Books; 2006. p. 17- 98.

2. Del Río A, Angera J, Miró JM, Mont L, Fowler VG, Azqueta M, et al. Surgical treatment of pacemaker and defibrilator lead endocarditis: The impact of electrode lead extraction on outcome. Chest 2003; 124: 1451-1459.

3. Klug D, Lacroix D, Savayel L, Goullard L, Grandmougin D, Hennequin JL, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: Clinical presentation and management. Circulation 1997; 95: 2098-2107.