CARTAS AL DIRECTOR

 

Endocarditis nosocomial por Klebsiella oxytoca

Klebsiella oxytoca nosocomial endocarditis

 

 

Sr. Director:

Las Klebsiella spp se consideran una causa poco habitual de endocarditis infecciosa (EI) y representan el agente etiológico en menos del 1,2% de EI sobre válvula nativa en amplias series revisadas (1). Casi todos los casos corresponden a Klebsiella pneumoniae (1-3) y sólo hemos encontrado publicados 3 casos debidos a Klebsiella oxytoca (4-6) por lo que consideramos de interés describir el caso que referimos a continuación.

Se trata de un paciente de 75 años con antecedentes de alergia comprobada a penicilina, derivados y cefalosporinas. Entre sus antecedentes patológicos destacan hipertensión arterial, hipercolesterolemia, insuficiencia renal crónica, y RTU de próstata por hiperplasia benigna. Se le diagnosticó de forma incidental por ecografía abdominal un aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal de 45 mm y se confirmaron los hallazgos con angio-RMN. Fue intervenido de forma programada y se le colocó una endoprótesis aortoilíaca izda y by-pass femoro-femoral con buena evolución clínica inicial. Trece días después comenzó a presentar picos febriles a diario con Tª > 39º. En el cultivo de la herida quirúrgica, cultivo del drenaje y urocultivo se aisló Staphylococcus epidermidis e inicialmente fue tratado con ciprofloxacino, gentamicina y teicoplanina a dosis ajustadas sin respuesta clínica. En 2 hemocultivos se aisló Klebsiella oxytoca sensible a cefalosporinas, imipenem, gentamicina y ciprofloxacino. Se realizaron TC abdominal y gammagrafía con leucocitos marcados en los que no se comprobaron signos de infección protésica ni otros hallazgos reseñables y en la Rx de tórax no se apreció neumonía. Ante la persistencia de la fiebre y el empeoramiento clínico se solicitó colaboración a Medicina Interna. A la exploración física presentaba Tª 39,5º, afectación del estado general, TA: 100/50 mmHg, ingurgitación yugular, escasos crepitantes en bases pulmonares, tonos cardíacos rítmicos a 92 lx' con soplo sistólico II/VI en foco aórtico, hepatomegalia dolorosa de 3-4 cm a expensas de ambos lóbulos y no se apreciaron edemas en extremidades inferiores ni signos de TVP. En los análisis de sangre destacaron: Hb: 8,3 g/dl, Hto: 23%, leucocitos: 14.600/mm³ (96% neutrófilos), VSG: 120, creatinina: 4,1 mg/dl, urea: 153 mg/dl, Na: 129 mEq/l. Una nueva Rx tórax mostró cardiomegalia sin signos de condensación ni de insuficiencia cardíaca. La gammagrafía pulmonar V/Q fue normal y en ecografía abdominal se comprobó hepatomegalia homogénea de 9 cm sin evidenciar patología biliopancreática. En 2 nuevos hemocultivos se aisló K. oxytoca con el mismo biotipo. Un segundo urocultivo resultó negativo. En el ecocardiograma transtorácico se comprobó imagen de unos 6 mm sobre válvula aórtica nativa muy sugerente de vegetación que se confirmó en ecocardiograma transesofágico (ETE). Previa consulta al Servicio de Alergología, se inició tratamiento con imipenem 1g IV/12 horas con buena tolerancia que se prolongó durante 6 semanas, además de gentamicina 40 mg IV/12 horas durante 2 semanas. La evolución fue favorable con desaparición de la fiebre a los 4 días de iniciar el tratamiento antibiótico y los posteriores hemocultivos fueron negativos. Después de 8 meses de seguimiento continúa afebril y en un nuevo ETE se comprueba una pequeña vegetación residual sin daño valvular significativo.

K. oxytoca representa un 0,5-0,6% de los aislamientos en las bacteriemias, en más de la tercera parte se trata de infecciones polimicrobianas y entre el 37-52% son nosocomiales (7,8). La mayor parte son debidas a patología biliopancreática o urinaria y las EI son extremadamente raras. Hemos encontrado un caso descrito tras RTU de próstata (4), otro adquirido en la comunidad sobre válvula mitral nativa (6) y otro en un paciente portador de prótesis pulmonar (5). En casos de retraso diagnóstico y a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado más del 40% de los casos de EI por Klebsiella spp requieren recambio valvular y su mortalidad es muy elevada (49%) (9). El tratamiento de elección son las cefalosporinas de tercera generación asociadas a aminoglucósido. En nuestro paciente, tras descartar origen urinario o biliopancreático, el origen de la bacteriemia podría deberse a la manipulación quirúrgica sobre el AAA o a la infección de alguno de los catéteres IV utilizados durante su ingreso. No hay que olvidar que las endocarditis nosocomiales representan casi un 10% de las EI en algunas series y que suelen asociarse a procedimientos invasivos intravasculares o infecciones por catéter (10).

 

B. de Escalante Yangüela, M. A. Aibar Arregui, M. Muñoz Villalengua¹, S. Olivera González

Servicios de Medicina Interna y ¹Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

 

1. Anderson MJ, Janoff EN. Klebsiella endocarditis: report of two cases and review. Clin Infect Dis 1998; 26: 468-74.

2. Thomas MG, Rowland-Jones S. Klebsiella pneumoniae endocarditis. J R Soc Med 1989; 82: 114-5.

3. Anantharaman P, Abraham G, Shekar U, Moorthy A, Shroff S, Soundararajan P. Klebsiella endocarditis in the early post-operative period after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2665-6.

4. Watanakunakorn C. Klebsiella oxytoca endocarditis after transurethral resection of the prostate gland. South Med J 1985; 78: 356-7.

5. Repiso M, Castiello J, Repáraz J, Uriz J, Sola J, Elizondo MJ. Endocarditis por Klebsiella oxytoca: a propósito de un caso. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 50-1.

6. Chen JY, Chen PS, Chen YP, LeeWT, Lin LJ. Community-acquired Klebsiella oxytoca endocarditis: a case report. J Infect 2006; 52: 129-131.

7. Kim BN, Ryu J, Kim YS, Woo JH. Retrospective analysis of clinical and microbiological aspects of Klebsiella oxytoca bacteremia over a 10 year period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 419-26.

8. Lin RD, Hsueh PR, Chang SC, Chen YC, Hsieh WC, Luh KT. Bacteremia due to Klebsiella oxytoca: clinical features of patients and antimicrobial susceptibilities of the isolates. Clin Infect Dis 1997; 24: 1217-22.

9. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 177-207.

10. Martín-Davila P, Fortun J, Navas E, et al. Nosocomial endocarditis in a tertiary hospital: an increasing trend in native valve cases. Chest 2005; 128: 772-9.