Indicadores pronósticos en el tromboembolismo pulmonar

Prognostic indicators in pulmonary thromboembolism

 

 

J. M. Calvo Romero, E. M. Lima Rodríguez¹

Servicio de Medicina Interna. Hospital Ciudad de Coria. ¹Medicina familiar y Comunitaria. Área de Salud. Coria, Cáceres

 

 

Introducción

El pronóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP) varía ampliamente (1). Podemos enfrentarnos a distintas situaciones que van desde un TEP masivo potencialmente fatal a un TEP periférico con escasa repercusión. En este artículo revisamos los indicadores pronósticos de eventos adversos, especialmente de mortalidad, en pacientes con TEP.

 

Indicadores clínicos y de laboratorios básicos

Los pacientes con TEP con shock y/o parada cardíaca tienen una mortalidad muy elevada que se ha estimado en el 58-65% (2,3). Además existen otras características clínicas que conllevan un mal pronóstico. En el registro RIETE, se ha descrito que los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa en los que el TEP se presenta como un síndrome de infarto pulmonar tienen una mortalidad a los 3 meses menor que los pacientes con los síndromes de disnea aislada o colapso circulatorio (4). En el registro ICOPER, una edad superior a 70 años y la presencia de cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, taquipnea y/o hipotensión arterial sistólica se asociaron a un aumento de la mortalidad a los 3 meses (3).

Wicki y cols. (5) describieron un modelo para predecir el riesgo a los 3 meses de eventos adversos (muerte, recurrencia y/o hemorragia grave) en pacientes con TEP. En este modelo se asigna una puntuación a una serie de datos: cáncer (2 puntos), presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg (2 puntos), insuficiencia cardíaca (1 punto), presión arterial de oxígeno basal inferior a 60 mmHg (1 punto), trombosis venosa profunda (TVP) en la ecografía-doppler venosa de miembros inferiores (1 punto) y antecedente de TVP (1 punto). La frecuencia de eventos adversos en los pacientes con una puntuación total igual o inferior a 2 fue del 2% y en aquellos con una puntuación total superior a 2 del 26%. Este modelo ha sido posteriormente validado con un valor predictivo negativo para eventos adversos del 95% (6), y del 92,6% en un pequeño estudio en nuestro medio (7). Se han descrito otros modelos más complicados, que incluyen fundamentalmente variables clínicas, capaces de predecir la mortalidad y otros eventos adversos en el TEP (8).

En un pequeño estudio de pacientes con TEP sin enfermedad pulmonar crónica, un gradiente alvéolo-arterial de oxígeno superior a 53 mmHg tuvo un valor predictivo negativo del 92% para mortalidad a los 30 días (9).

 

Marcadores cardiacos

Las troponinas I y T son marcadores sensibles y específicos de daño miocárdico. Según la población estudiada, un porcentaje variable de pacientes con TEP presenta elevación de las troponinas, que se ha atribuido a isquemia miocárdica de las cavidades derechas (10-19). Esta elevación es considerablemente más frecuente en los pacientes con disfunción ventricular derecha (10-16). La mortalidad está aumentada en pacientes con TEP y niveles de troponina I o troponina T superiores a 0,5-1,5 ng/ml y 0,1 ng/ml, respectivamente (11,12,14,15). En un estudio de 458 pacientes con TEP submasivo, definido por la existencia de disfunción ventricular derecha con presión arterial sistólica superior a 90 mmHg, una troponina I superior a 0,5 ng/ml se asoció a un aumento de 3,5 veces del riesgo de muerte a los 3 meses (14). La cinética de liberación de las troponinas parece ser distinta en el TEP y en el síndrome coronario agudo, al permanecer elevadas menos tiempo en los pacientes con TEP (17,18). Las troponinas I y T se suelen normalizar tras las primeras 72 horas del inicio de los síntomas del TEP (17,18).

Los péptidos natriuréticos B y pro-B también tienen valor pronóstico en el TEP. Su elevación se asocia a la existencia de disfunción ventricular derecha (20). Un péptido natriurético B o pro-B normal tiene un valor predictivo negativo para eventos adversos del 93-97% (21,22). El nivel de péptido natriurético B se asocia a la ocurrencia de TEP fatal o recurrencia en el seguimiento a 3 meses de pacientes en TEP hemodinámicamente estables (23). Recientemente se ha descrito que la normalidad de la troponina T y del péptido natriurético pro-B en pacientes con TEP se asocia a un excelente pronóstico (24,25).

 

Disfunción ventricular derecha

Aproximadamente hasta la mitad de los pacientes con TEP y presión arterial sistólica normal puede tener evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular derecha (26). Los criterios ecocardiográficos habitualmente utilizados para definir la disfunción ventricular derecha son la hipoquinesia y dilatación ventricular derecha y la hipertensión pulmonar (26). Reuniendo los resultados de 4 estudios prospectivos, la mortalidad a corto plazo relacionada con el TEP en pacientes normotensos fue del 9,3% en los que presentaron disfunción ventricular derecha ecocardiográfica frente al 0,4% en los que no la presentaron (26). En el registro ICOPER, aproximadamente el 40% de 1035 pacientes con TEP y presión arterial sistólica superior a 90 mmHg con valoración ecocardiográfica presentaron hipoquinesia ventricular derecha (27). La mortalidad a los 3 meses fue significativamente superior en los que presentaron hipoquinesia ventricular derecha que en los que no la presentaron, 16,3% frente a 9,4% (27). Los pacientes con TEP de un pequeño estudio con troponina I y ecocardiograma normales tuvieron una supervivencia a los 3 meses del 98% (28). Se ha propuesto un algoritmo para estratificar el riesgo en los pacientes con TEP que comenzaría con la determinación de marcadores cardíacos (troponinas y/o péptidos natriuréticos), seguido de ecocardiograma si éstos están elevados (29).

La existencia de una presión arterial sistólica pulmonar superior a 50 mmHg calculada mediante ecocardiograma al diagnóstico del TEP se asocia a un mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente y posiblemente de muerte a largo plazo (30). En pacientes con TEP con disfunción ventricular derecha, la presencia de un foramen oval permeable detectado mediante ecocardiograma de contraste parece acompañarse de un aumento de la mortalidad intrahospitalaria (31). Igualmente, la detección ecocardiográfica de trombos flotantes en corazón derecho conlleva una elevada mortalidad (32). Los pacientes con TEP y persistencia de disfunción ventricular derecha ecocardiográfica al alta tienen un riesgo aumentado de recurrencias (33).

La disfunción ventricular derecha también parece poder valorarse mediante tomografía computarizada. La dilatación ventricular derecha, cociente de los diámetros del ventrículo derecho y ventrículo izquierdo superior a 0,9-1, detectada mediante tomografía computarizada en el momento del diagnóstico del TEP se ha asociado a un aumento de la mortalidad en los primeros meses en algunos estudios (34,35). No obstante, el mismo criterio en otro estudio no se asoció a un aumento de la mortalidad en los 30 primeros días (36).

 

Otros indicadores pronósticos

El electrocardiograma también tiene valor pronóstico en el TEP. La presencia de una onda T negativa en la derivaciones precordiales se ha asociado a una mayor severidad del TEP (37). La presencia de una onda T negativa en 7 o más derivaciones se asoció a un riesgo aumentado de complicaciones precoces en un pequeño estudio de pacientes con TEP (38). Un patrón Qr en la derivación V1 se correlaciona con la existencia de disfunción ventricular derecha y es un indicador pronóstico de eventos adversos (39). En un gran registro prospectivo, la presencia de alteraciones electrocardiográficas como arritmias auriculares o bloqueo completo de rama derecha se asoció a un aumento de la mortalidad intrahospitalaria (40). En nuestro medio, una combinación de alteraciones electrocardiográficas (taquicardia sinusal, taquicardias supraventriculares, patrón S1Q3T3, onda T negativa en derivaciones precordiales, bloqueo de rama derecha y/u onda P pulmonar) fue significativamente más frecuente en los pacientes con TEP e insuficiencia respiratoria o hipotensión arterial (41).

Existe controversia sobre si la extensión del defecto de perfusión en la gammagrafia pulmonar se correlaciona con la presencia de disfunción ventricular derecha, y por tanto puede tener valor pronóstico (42-44). No obstante, un estudió demostró que una obstrucción vascular superior al 50% valorada mediante gammagrafía pulmonar de perfusión conlleva un aumento de 8 veces de la mortalidad precoz en el TEP (45).

Clásicamente se han utilizado métodos como el índice de Miller para valorar la gravedad del TEP en base a los hallazgos en la arteriografía pulmonar (46). Un índice de obstrucción vascular basado en los hallazgos en la angio-tomografía computarizada se ha asociado a un aumento de la mortalidad en los 3 primeros meses (35). El dímero-D puede tener también valor pronóstico. Un dímero-D inferior a 1.500 mcg/l se ha asociado a una muy baja mortalidad a los 3 meses en el TEP (47).

 

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