Miositis y poliartritis asociada a infección por virus Coxsackie B

Coxsackie virus infection. Associated with myositis and polyarthritis

 

 

N. Gómez Rodríguez, J. Ibáñez Ruán, M. González Rodríguez

Servicio de Reumatología. Hospital POVISA. Vigo (Pontevedra)

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El espectro de la afectación muscular en las infecciones por virus Coxsackie B va desde mialgias inespecíficas hasta la rabdomiolisis. Por el contrario, las artritis han sido descritas en sólo diez pacientes hasta la fecha.
Presentamos el caso de una niña de seis años con poliartritis y polimiositis asociadas a una infección por virus Coxsackie B. Se observó seroconversión para anticuerpos IgM e IgG coincidiendo con las manifestaciones clínicas, que incluyeron fiebre, herpangina, poliartritis, exantema macular, mialgias, debilidad muscular y elevaciones de la creatin-cinasa y aldolasa, así como patrón miopático en el estudio electromiográfico. La biopsia muscular sólo demostró un infiltrado inflamatorio linfocitario, sin necrosis ni regeneración de las fibras musculares. La poliartritis y la polimiositis se resolvieron totalmente a las 8 y 32 semanas de iniciado el cuadro clínico, respectivamente.

Palabras clave: Polimiositis. Poliartritis. Virus Coxsackie B.

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ABSTRACT

A wide spectrum of muscle disorders caused by Coxsackie B virus, ranging from acute nonspecific myalgia to rhabdomyolisis have been described. Arthritis in not widely recognised as an either manifestation of Coxsackie virus infection, and only ten patients has been reported previously. A case of polymyositis and polyarthritis associated with primary Coxsackie B infection in a 6-year-old girl is reported. Seroconversion of IgM and IgG antibodies for Coxsackie virus B was observed coinciding with the clinical features: fever, herpangine, polyarthritis, erythematous macular rash, myalgia and muscle weakness with high levels of aldolase and creatine kinase. Electromyographic changes of myositis were found. However, histopathologically biopsied muscle demostrated a sligth inflammatory mononuclear cell infiltrate without necrosis or regeneration of muscle fibres. Polyarthritis and full muscle strength was recovered 8 and 32 weeks after the onset, respectively.

Key Words: Polymyositis. Polyarthritis. Coxsackie B virus.

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Introducción

Los enterovirus, con un tamaño medio de 25 nanómetros, forman parte de la familia Picornaviridae. Poseen una cápside icosaédrica, sin envoltura y contienen ácido ribonucleico monocatenario. Se dividen en cuatro grupos (Poliovirus, Coxsackievirus, Echovirus y Enterovirus tipos 68-71) en los que se diferencian varios serotipos según epítopos de la cápside. Se han identificado 64 serotipos capaces de producir enfermedad en humanos y constituyen la principal causa de exantema en niños durante los meses de verano y otoño (1). Entre ellos cabe mencionar seis serotipos de virus Coxsackie B cuyo amplio espectro clínico incluye fiebre, exantema, vesículas y aftas orales, pleurodinia epidémica o enfermedad de Bornholm, pancreatitis (2,3), miocarditis (3), cardiomiopatía dilatada y miositis(4,5). Esta última puede llegar a provocar rabdomiolisis y fallo renal (6).

Existen pocas referencias en la literatura sobre la asociación entre infección por virus Coxsackie B y el desarrollo de miositis (6), poliartritis (7) o hepatitis (8). Por estos motivos, consideramos de interés describir el caso de una niña de seis años que presentó fiebre, herpangina y exantema maculopapular no pruriginoso, al que se sumaron polimiositis y poliartritis simétrica. La sintomatología se asoció a demostración serológica de infección por virus Coxsackie B y se resolvió lentamente a lo largo de 36 semanas.

 

Caso aportado

Una niña de seis años fue atendida en su servicio de pediatría por fiebre vespertina, rinorrea, exantema no pruriginoso con afectación facial, del tronco y de las extremidades, artromialgias y disfagia. Estos síntomas se habían iniciado una semana antes y habían empeorado gradualmente. En la exploración destacaban vesículas y aftas dolorosas que, excepto en las encías, se distribuían por la mucosa orofaríngea, concentrándose en el paladar blando, úvula y pilares de las amígdalas palatinas. La faringe y los labios estaban hiperémicos pero no presentaban fisuras. Había múltiples adenopatías rodaderas laterocervicales y la presión sobre los músculos de las cinturas pélvica y escapular era dolorosa, hecho que se asociaba con dificultad para la incorporación desde la posición en decúbito y para la deambulación.

Los análisis mostraron anemia normocrómica normocítica (Hb: 96 g/l; valores normales: 120-160), discreta leucopenia (3,8 x 109/l), elevación de la proteína C reactiva (56 mg/l; vn < 5), de la creatincinasa (CK: 957 U/l; vn < 150), aldolasa (7,1 U/l; vn < 3), ALAT (128 U/L; vn < 37), ASAT (150 U/l; vn < 38), lacticodehidrogenasa (LDH: 648 U/l; vn < 600) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT: 146 U/l; vn < 50). Los siguientes parámetros fueron normales: glucosa, urea, creatinina, calcio, fósforo, sodio, potasio, fosfatasa alcalina, bilirrubina, colesterol total, triglicéridos, hierro, ferritina, proteínograma, dosificación de complemento e inmunoglobulinas (IgM, IgG, IgA). El análisis de orina fue normal. El HLA-B27 y los siguientes autoanticuerpos: factor reumatoide, ANA, ANCA, anti-DNA, anti-ENA, anti-Jo1, anti-ScL70, fueron negativos. Las determinaciones serológicas para los virus de la hepatitis (A, B y C), citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, paramixovirus influenzae, virus ECHO y Coxsackie A y C, parvovirus B19, togavirus de la Rubeola, Mycoplasma pneumoniae (Chlamydia), Borrelia burgdorferi y Toxoplasma fueron negativas o compatibles con infección antigua. La titulación de anticuerpos frente al antígeno del grupo virus Coxsackie B mediante inmunofluorescencia indirecta fue negativa para IgG y 1:20 para IgM (negativa < 1:10). Tres hemocultivos fueron negativos. En el cultivo del frotis faríngeo y en el coprocultivo se obtuvo crecimiento de microorganismos de la flora normal. No hubo hallazgos patológicos en el electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, ecografía abdominal ni en la ecocardiografía.

Al final de la tercera semana las úlceras orofaríngeas cicatrizaron y el exantema comenzó a atenuarse. Sin embargo, las mialgias y la debilidad muscular se intensificaron al tiempo que aparecían signos inflamatorios en las articulaciones de las manos y rodilla izquierda, motivo por el que fue evaluada en nuestra unidad de reumatología. En la exploración se comprobó la incapacidad para incorporarse sin ayuda desde la posición de decúbito. Existía eritema malar sin distribución heliotropa, eritema serpiginoso en las palmas, asociado a descamación lamelar (Fig. 1) así como eritema periungueal. No se identificaron pápulas de Gottron. Se objetivaba sinovitis en la rodilla izquierda, muñecas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Las caderas presentaban restricción y limitación dolorosa de la abducción (máximo 55º) y de la rotación interna (30º en la derecha y 35º en la izquierda). La exploración oftalmológica fue normal. Los análisis mostraban anemia normocrómica normocítica (97 g/l), hipertransaminasemia, elevación de la GGT (150 U/l), ALAT (170 U/l), ASAT (180 U/l), CK (830 U/l), velocidad de sedimentación globular (22 mm/1ªh) y proteína C reactiva (18 mg/l). Se repitieron las serologías para virus comprobándose la seroconversión para las correspondientes al grupo Coxsackie B, tanto de los anticuerpos de tipo IgM (1: 640) como de tipo IgG (1: 320). El electromiograma mostró un patrón miopático y la biopsia muscular (vasto medio izquierdo) reveló un tenue infiltrado inflamatorio linfocitario entre las fibras, sin distribución perivascular ni asociado a necrosis o regeneración. Los estudios inmunohistoquímicos fueron normales.

Durante la tercera semana de la enfermedad, inmediatamente tras la biopsia muscular, se instauró tratamiento con prednisona (1 mg/kg/día) e ibuprofeno. Sin embargo, tras valorar los hallazgos histológicos, se redujo rápidamente la dosis de prednisona, interrumpiéndose de manera definitiva al finalizar la sexta semana. En ese momento, el título de anticuerpos IgG frente a Coxsackie B fue máximo (1: 2.560) (Tabla I).

La poliartritis se resolvió gradualmente y, a partir de la octava semana, la niña reanudó su actividad escolar y no requirió tratamiento analgésico ni antiinflamatorio. La CK se normalizó a partir de la semana 14, aunque la aldolasa no lo hizo hasta la 32, momento en que un nuevo estudio electromiográfico fue normal. En la actualidad, después de dos años de seguimiento ambulatorio, sigue asintomática y con determinaciones normales de transaminasas, GGT, CK y aldolasa.

 

Discusión

En la paciente descrita, durante las tres primeras semanas de evolución, se consideró la posibilidad de una enfermedad de Kawasaki y diversas infecciones víricas exantemáticas, a las que se añadió posteriormente una dermatomiositis-polimiositis juvenil por cumplirse cuatro de los criterios: rash cutáneo, debilidad muscular proximal simétrica, incremento de las enzimas musculares y un patrón miopático en el estudio neurofisiológico. Además, la ausencia de hiperplasia endotelial capilar o venular, o de signos de necrosis o regeneración de fibras musculares, hallazgos anatomopatológicos típicos no excluiría esta entidad, donde las lesiones musculares son parcheadas (9). No obstante, el curso clínico fue limitado: a los nueve meses se habían resuelto completamente los signos clínicos, biológicos y neurofisiológicos de miositis, y se mantuvo asintomática, sin tratamiento, a lo largo de los restantes dos años de seguimiento. Tanto la poliartritis como la miositis se presentaron asociadas a otras manifestaciones de infección por Coxsackie B y hubo seroconversión selectiva para este picornavirus, lo que nos permite implicarlo en la etiopatogenia del cuadro.

En este sentido, no deben olvidarse como causas de miositis transitoria o autolimitada, las infecciones por paramixovirus influenzae, toxoplasma gondii, virus ECHO y por Coxsackie B (9,10). Este último, aunque suele provocar mialgias con escasa repercusión funcional, es capaz de inducir rabdomiolisis e insuficiencia renal secundaria (6). No obstante, existe controversia sobre su grado de participación en la dermatomiositis y polimiositis (4,11) o su posible participación en el síndrome de fatiga crónica (13). Se ha comprobado que, en las infecciones por virus Coxsackie B, hay aumento significativo de las moléculas de adhesión celular ICAM-1 y VCAM-1 en el endotelio de capilares y vénulas, así como incremento de la producción de citocinas proinflamatorias como IL-6, IL-8 y TNF-α, hechos que modifican la respuesta inmune del huésped (13). Además, para explicar las miocarditis crónicas tras infecciones por Coxsackie B, se han postulado mecanismos de inmunidad cruzada relacionados con homologías entre péptidos vírales y los propios de la membrana celular (14), así como la inclusión de antígenos virales en el sarcolema durante la regeneración de las fibras musculares (15,16).

La infección por virus Coxsackie B también se ha asociado a pancreatitis (17), nefritis (18), pleurodinia, hepatitis (8,19), meningoencefalitis (20) y artritis (7,19). La miositis puede incrementar algo las concentraciones séricas de transaminasas. Sin embargo, en el caso presentado, creemos que su elevación junto con la de gammaglutamiltranspeptidasa durante las 14 primeras semanas fue expresión de una afectación hepática.

Aunque infrecuentes, entre las etiologías de miositis y artritis, deben considerarse los enterovirus, en especial Coxsackie B, sobre todo durante la edad pediátrica y cuando coexiste un exantema.

 

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Dirección para correspondencia:
Norberto Gómez Rodríguez.
C/ Colón, 28, 1.
36201 Vigo.
e-mail: ngomez@povisa.es

Trabajo aceptado: 26 de septiembre de 2007