CARTAS AL DIRECTOR

 

Crioglobulinemia asociada a primoinfección por citomegalovirus

Cryoglobulinemia associated to cytomegalovirus primoinfection

 

Sr. Director:

La primoinfección por citomegalovirus (CMV) en pacientes inmunocompetentes suele presentarse como un proceso benigno cuyo espectro clínico abarca desde la infección asintomática hasta un síndrome mononucleósico con resolución completa; en alguna ocasión puede inducir alteraciones inmunológicas (1).

Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente que desarrolló una crioglobulinemia (CG) tras una primoinfección por CMV.

Se trata de un paciente de 34 años sin antecedentes patológicos de interés que ingresa por cuadro de una semana de evolución de fiebre y sudoración acompañada de cefalea y astenia. La exploración física era normal. En el estudio complementario destacaban al ingreso: leucocitos 11.200/ml con 53% linfocitos (algunos de aspecto reactivo); GOT 255 U/l; GPT 242 U/l; LDH 718 U/l; gamma GT 164 U/l. Determinación de inmunoglobulinas IgG e IgA normales e IgM 453 mg/dl (valores normales: 48-220). En el proteinograma el porcentaje de gammaglobulinas era normal y su distribución policlonal. La serología fue positiva para CMV, tanto IgG como IgM, siendo negativa para virus de Epstein-Barr (VEB), virus de las hepatitis B, C (VHB; VHC) y VIH. Durante el ingreso se administró tratamiento sintomático, remitiendo la fiebre a los 4 días. Dos semanas después acude a Urgencias por presentar dolor y coloración violácea en nariz y pabellones auriculares desencadenados por la exposición al frío. Se solicitó determinación de crioglobulinas en sangre que fue positiva; anticuerpos antinucleares, anti-ENA y factor reumatoide (FR) fueron negativos y complemento normal. Se realizó angioTAC de troncos supraaórticos, que fue normal. Se administró tratamiento con acido acetilsalicílico 100 mg y pentoxifilina, presentando algún otro episodio de acrocianosis en la semana siguiente, quedando posteriormente asintomático. La analítica al cabo de 12 semanas mostraba hemograma y parámetros bioquímicos normales. Las inmunoglobulinas fueron normales, así como la inmunofijación. No se detectaron crioglobulinas.

La CG se define como presencia en suero de una o mas inmunoglobulinas (Igs) que precipitan a temperatura inferior a 37 ºC y se redisuelven con el recalentamiento. Se clasifica en tres grupos: tipo I, constituida por una sola Ig monoclonal, generalmente asociada a gammapatías monoclonales; tipo II caracterizada por presencia de IgG policlonal e IgM monoclonal (con actividad FR); tipo III, con presencia de 2 o más Igs policlonales; la CG tipos II y III se asocian a infecciones y enfermedades autoinmunes, existiendo formas idiopaticas (2). Está bien establecida la asociación entre CG tipos II-III e infecciones víricas, especialmente VHC y también VHB, VIH y varicela zoster (3).

En la revisión de la literatura hemos encontrado cuatro casos de asociación entre infección aguda por CMV y CG. Tres de los casos se presentaron en la fase aguda (entre 0 y 4 semanas) y clínicamente cursaron con vasculitis cutánea1, fracaso renal agudo (4) y trombopenia debido a la presencia de crioglobulinas con actividad antiplaquetaria (5). En el cuarto caso la asociación apareció al cabo de meses y cursó con artralgias y debilidad (6). La crioglobulinemia puede cursar con acrocianosis (7), como ocurrió en nuestro paciente; no hemos hallado esta presentación en ningún otro caso asociado a la primoinfección por CMV.

Como conclusión interpretamos el cuadro de nuestro paciente como una de las múltiples alteraciones inmunológicas que pueden ocurrir en la primoinfección por CMV y que generalmente tienen carácter transitorio.

 

L. Hurtado Carrillo, J. Pinilla Moraza, R. Daroca Pérez, M. de la O Moreno Azofra, J. Salcedo Aguilar

Servicio de Medicina Interna. Hospital San Pedro. Logroño. La Rioja

 

1. Bonnet F, Morlat P, Neau D, Viallard JF, Ragnaud JM, Dupon M, et al. Manifestations hématologiques et immunologiques de la primo-infection à cytomégalovirus chez l'adulte hospitalisé non immunodéprimé. Rev Méd Interne 2000; 21: 586-94.

2. Ferri C, Zignego AL, Pileri SA. Cryoglobulins. J Clin Pathol 2002; 55: 4-13.

3. Pagnoux C, Cohen P, Guillevin L. Vasculitides secondary to infections. Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 71-81.

4. Kramer J, Henning H, Lensing C, Kruger S, Helmchen U, Steinhoff J, et al. Multi-organ affecting CMV-associated cryoglobulinemic vasculitis. Clin Nephrol 2006; 66: 284-90.

5. Takeuchi T, Yoshioka K, Hori A, Mukoyama K, Ohsawa A, et al. Cytomegalovirus Mononucleosis with Mixed Cryoglobulinemia presenting Transient Pseudothrombocytopenia. Intern Med 1993; 32: 598-601.

6. Witzke O, Kassubeck J, Bonmann E, Musch E. Cryoglobulinemia: A complication of infectious disease. Clin Investig 1994; 72: 1048-50.

7. Martens HA, Bijl M. Clinical images: Blue-purple ears. Arthritis Rheum 2007; 56: 673.