CARTAS AL DIRECTOR

 

Acidosis láctica mediada por metformina

Acidosis lactic by metformin

 

 

Sr. Director:

La metformina es una biguanida ampliamente utilizada en el tratamiento de la diabetes. El UKPDS demostró que se asociaba a una menor ganancia de peso, menos hipoglucemias y un mejor control cardiovascular. Su indicación es en el paciente diabético y obeso aunque recientemente también se postula su uso en pacientes no obesos por ser al menos tan eficaz como en aquéllos (1). Su amplio uso hace que haya que conocer una serie de efectos adversos de potencial gravedad como la acidosis láctica. A continuación se describe un caso con evolución fatal.

Paciente mujer de 86 años sin alergias conocidas con buena capacidad funcional previa y antecedentes de colecistectomía, HTA, DM-2, cardiopatía isquémica en forma de angor hacía 1 año, ictus isquémico recuperado ad integrum hacía 6 años y una historia de diarreas de más de 5 años de evolución que habían sido estudiadas en múltiples ocasiones pero que únicamente se llegó al diagnóstico de diverticulosis. Seguía tratamiento con metformina 850 mg/8 h, valsartan 160 mg/24 h, hidroclorotiacida 12,5 mg/24 h, clopidogrel 75 mg/24 h y nitratos tópicos.

Acude a nuestro centro por presentar desde hacía 3 días un cuadro de diarreas en número de 3-4 deposiciones líquidas nocturnas diferentes de las habituales según refería la familia con vómitos biliosos y dolor abdominal difuso. No referían ninguna otra sintomatología ni consumo de tóxicos, fármacos nuevos o sobredosificación de los habituales.

En la exploración destacaba un muy mal estado general con respiración de Kussmaul, taquicardia, tensión arterial de 200/90 e hipotermia. Saturación de O₂ 95%, palidez mucocutánea y agitación psicomotriz. El abdomen era doloroso difusamente a la palpación sin masas ni hepatoeseplenomegalias. No presentaba peritonismo pero sí escasos ruidos hidroaéreos con tacto rectal normal. La auscultación cardiaca mostraba tonos arrítmicos y la respiratoria era normal.

La analítica de sangre mostraba glucosa 32 mgr/dl; creatinina 8,75 mg/dl (FG < 30); Cl 97 mmol/l, Na 140 mmol/l; K 4,68 mmol/L, Leucocitos 24.000 (N 70, L21, M2), Hb 11,9 gr/dl; Hto 39,9%; VCM 86; HCM 26, Plaquetas 448.000 TP 75%. Lactato 32,42 mmol/l. Biomarcadores cardiacos negativos. Anion GAP 40. La gasometría venosa mostraba pH 6,66; HCO 4,20 pCO₂ 36. No presentaba cuerpos cetónicos en orina. La radiografía de tórax era normal y el ECG mostraba una AC x FA con FVM de 110x'. Se realizó un TAC abdominal sin contraste que no mostró alteraciones.

Con el diagnóstico sindrómico de acidosis metabólica normoclorémica con anion gap y lactatos elevados, fracaso renal agudo e hipoglucemia se inicio sueroterapia y aporte de bicarbonato en perfusión endovenosa, indicando hemodiálisis que la paciente no toleró siendo exitus

La acidosis láctica por metformina es una condición metabólica poco frecuente pero de alta mortalidad. El mecanismo exacto por el que la inducen es incierto pero parece estar mediada por la disminución de la actividad de la piruvato-deshidrogenasa y el transporte mitocondrial de los agentes óxido-reducción aumentando el metabolismo anaerobio y acumulando los precursores para el ciclo de Krebs. Esto produce un aumento del paso de piruvato a lactato y por tanto de ácido láctico (2). Su incidencia se estima entre 2-9 casos por 100.000 habitantes y año con una mortalidad en torno al 40% (3). Se distinguen tres situaciones con diferentes pronósticos: en el primer supuesto la metformina parece ser el causante por una sobredosis siendo el pronóstico bueno; en el segundo caso es producida más por coincidencia que por causalidad pudiendo ser inducida por un fallo orgánico subyacente. En el tercer caso hay una causa de acidosis láctica que empeora por un desencadenante que lleva al acúmulo de metformina. Los dos últimos supuestos son los de peor pronóstico con mortalidades entre 40-50% porque son los factores condicionantes los que predisponen a la mortalidad y las que necesitan de una hemofiltración (4,5). Es por ello que está contraindicada con creatininas mayores de 1,7 mg/dl, en situaciones de hipoxia-hipoperfusión y en relación con contrastes yodados. Habitualmente los pacientes presentan signos de shock, hipoxia tisular, fallo hepático o renal (6). En nuestro caso la presencia de una insuficiencia renal previa -que se refirió a posteriori- junto con el cuadro de diarreas que presentaba de forma crónica (posiblemente también mediado por la metformina) son los detonantes para la caída en acidosis láctica. De las causas de acidosis metabólica con anion gap elevado la cetoacidosis diabética quedaba descartada por motivos obvios, así como la intoxicación por salicilatos, etilenglicol, metanol o cianuro por la historia clínica. Tampoco presentaba datos de sepsis ni de rabdomiolisis y sólo se planteó la posibilidad de una isquemia intestinal como desencadenante por lo que se realizó un TAC abdominal que fue normal. El único posible desencadenante eran los fármacos y de los que la paciente tomaba sólo la metformina tenía descrito dicho efecto adverso.

En resumen, siendo al metformina un fármaco ampliamente utilizado ha de ser evitada en situaciones de fracaso renal crónico o agudización del mismo y en pacientes que presenten factores concomitantes que favorezcan su desarrollo. Los pacientes en situación de acidosis láctica y fracaso renal se benefician de tratamiento con bicarbonato y hemodiálisis a pesar de lo que la tasa de mortalidad es elevada (6).

 

P. J. Marchena Yglesias, I. García González, N. Rico Villoria, P. Castellanos Llauger, A. Ricart Conesa

Servicio de Urgencias. Medicina Interna. Hospital General de L'Hospitalet. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

 

1. Ong CR, Molyneaux LM, Constantino M, Twigg SM, Yue DK. Long-term efficacy of metformin therapy in nonobese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2361-4.        [ Links ]

2. Solano Remírez M, González Arencibia, Álvarez Frías M, Llorente Díaz B, Echegaray Agara MN. Acidosis láctica en paciente diabético tratado con metformina. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 288-90.        [ Links ]

3. Sánchez R, Manteiga Riestra E, Martínez González O. Metformin-induced acute lactic acidosis. Farm Hosp 2007; 31: 71-2        [ Links ]

4. Orban JC, Ghaddab A, Chatti O, Ichai C. Metformin-associated lactic acidosis. Ann Fr. Anesth Reanim 2006; 25: 1046-52        [ Links ]

5. Lalau JD, Race JM. Lactic acidosis in metformin therapy: Searching for a link with metformin in reports of metformin-associated lactic acidosis. Diabetes Obes Metab 2001: 195-201.        [ Links ]

6. Vidal S, Mariot J, Galy-Floc'h M, Azoulay E. Metformin-associated lactic acidosis precipitated by acute renal failure. Ann Fr Anesth Reanim 2003; 22: 457-60.        [ Links ]