Los autores reciben financiación de "La MARATÓ TV3" (ref. 092630), del MICINN (PSI2009-10532) y de la "Generalitat de Catalunya" (2009SGR-51)

Eficacia de tratamientos en la dependencia de opiáceos

Por último, en cuanto Trastorno por dependencia de opiáceos, y en concreto a la heroína, los tratamientos farmacológicos más frecuentes son los programas de sustitución y mantenimiento con metadona (agonista opiáceo) y el tratamiento con naltrexona (antagonista opiáceo). En la Tabla 6, se muestran los principales resultados de tres estudios, en dos de los cuales se utilizó la terapia psicológica junto a programas terapéuticos de metadona o naltrexona.

En el estudio de administración de metadona (McLellan, Arndt, Metzger, Woody y O'brien, 1993), se obtuvo mayor y más prolongada mejoría en los pacientes en los que se combinó la dispensación de metadona junto con el consejo psiquiátrico y la Terapia Conductual Familiar y de Pareja (EMS, -Enhanced methadone services-). Así mismo, Carroll et al. (2001) observaron mejor retención en el tratamiento y mayor disminución del consumo de opiáceos, en los pacientes a los que se había administrado naltrexona junto con la Terapia de manejo de contingencias (respecto al grupo tratado sólo con naltrexona; Tabla 6).

A partir de la revisión realizada por Arias, Castillo, Roncero, Rovira y Secades (2008), se recomienda administrar naltrexona como tratamiento coadyuvante de una intervención psicoterapéutica (psicoterapia), debido a la escasa evidencia de eficacia del fármaco como única intervención, así como de su eficacia a largo plazo. No se han incluido en esta revisión estudios sobre la efectividad de terapias psicológicas administradas sin fármacos, debido a la falta de estudios aleatorizados y de revisión meta-analítica. Sin embargo, a partir de los estudios descriptivos y comparativos de "casos controles", de comités de expertos y de informes técnicos, se recomienda particularmente la aplicación de técnicas de manejo de contingencias orientados a la abstinencia en pacientes con dependencia grave, policonsumidores, con historial largo de abuso de drogas, con múltiples recaídas y con bajo apoyo social. Mientras que el Entrenamiento en Habilidades Sociales y la prevención de recaídas, son componentes eficaces en el tratamiento de la dependencia de la heroína, la Terapia Conductual Familiar y de Pareja da lugar a mejorías notables en términos de incremento de la tasa de abstinencia (Fernández y Pereiro, 2007).

Actualmente se están realizando estudios administrando otro tipo de fármacos, como la buprenorfina, que parece mostrarse más efectiva que la clonidina y presentar eficacia similar a la terapia de metadona. En la revisión realizada por Gowingm, Ali y White (2008), se muestra una mayor efectividad de la buprenorfina que de la clonidina en el tratamiento de la abstinencia de opiáceos (ver también Roncero y Casas, 2005), mientras que no se observan diferencias significativas respecto a la efectividad de la metadona, si bien encontraron que la buprenorfina podría resolver en menor tiempo los síntomas de la abstinencia.

Discusión

El NIDA, desde 1999, destaca dentro de sus principios para el tratamiento efectivo en pacientes drogodependientes, el papel de las terapias psicológicas como componente esencial que puede ser completado o complementado por tratamientos farmacológicos (esenciales en determinados tipos de pacientes). Entre las intervenciones psicológicas más comunes dentro de dichos tratamientos combinados destacan: terapias conductuales, técnicas operantes (manejo de contingencias), de condicionamiento clásico (exposición), técnicas cognitivo-conductuales (entrenamiento en habilidades) y la combinación de las anteriores (NIDA, 2005). También en el ámbito español se ha sugerido la superioridad de la combinación de terapias farmacológicas y terapia cognitivo-conductual respecto a la aplicación de cualquier forma de tratamiento aislado para diversas adicciones, como la dependencia del alcohol o de la cocaína (p. ej. Pedrero et al., 2008). De modo similar, los tratamientos sustitutivos opiáceos mejoran sus resultados si van acompañados de determinadas intervenciones psicológicas (p. ej. Pedrero et al., 2008).

Teniendo en cuenta otras investigaciones, a parte de la de "Mesa Grande", y observando los resultados de la Tabla 2, se deduce que la naltrexona y el disulfiram son tratamientos farmacológicos útiles (que presentan eficacia significativa) en la terapia de deshabituación del alcoholismo. Aunque en el caso del acamprosato los resultados son contradictorios, según muestra el reciente estudio "COMBINE", en el que, a diferencia de los resultados positivos de diversos estudios anteriores, no se obtuvo indicios de eficacia terapéutica de dicho fármaco (ver también tablas 2-3). Diferencias metodológicas podrían tener que ver con esos resultados contradictorios, como discuten Raymond et al. (2006).

Por otra parte, entre la diversidad de terapias psicológicas evaluadas, el Entrenamiento en Habilidades Sociales-CST- (Monti y Rohsenow, 1999), la Terapia de Exposición a Señales de Droga -CET- (Drummond y Glautier, 1994; Monti y Rohsenow, 1999; Tabla 3-4), los contratos conductuales o de contingencias y la Intervención Motivacional Breve (IB) son las que parecen poseer mayor potencia terapéutica (facilitación de la deshabituación y de la abstinencia). La Intervención Motivacional Breve -IB- merece un comentario especial porque, aunque presenta efectos positivos, existen muchos interrogantes sobre cuáles pueden ser los elementos "activos" de dicha terapia al margen del factor "motivacional" en el que se centra (Tabla 2). En cambio, los aspectos terapéuticos activos de las Terapias de Exposición a Señales de Droga y el Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (y contratos de contingencias, que suelen incluirse también en la terapia por "reforzamiento de la comunidad"), parecen mucho más claros y sólidamente anclados en el cuerpo de conocimiento científico de la psicología y teorías del aprendizaje (Childress et al., 1993; Monti y Rohsenow, 1999).

Como se observa en la Tabla 3, la Terapia Cognitivo-Conductual, la Terapia de Exposición a Señales de Droga junto con el Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento, ejercen efectos clínicos positivos que se suman a los farmacológicos (como indican los resultados de la combinación de aquellas terapias psicológicas con naltrexona o acamprosato), de modo que superan a los de la naltrexona, el acamprosato o la Terapia Cognitivo-Conductual administradas como tratamientos únicos. Cabe destacar lo anterior, en especial por lo que concierne al acuciante problema de las recaídas, puesto que la superioridad de la combinación terapéutica (esto es, Terapia Cognitivo-Conductual o la Terapia de Exposición a Señales de Droga/Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento más tratamiento farmacológico) se observó en diferentes estudios, con seguimientos de 3 meses (Feeney, Connor, Young, Tucker y McPherson, 2004), de 12 meses (Monti et al., 2001; 1993) y en un ensayo en doble ciego con seguimiento de 6 meses (Balldin et al., 2003). Por otra parte, la administración únicamente de la terapia basada en el "seguimiento/soporte prácticamente diario" por una enfermera especializada (NF en Tabla 3) durante varias semanas, ha demostrado mejorar la efectividad del acamprosato en la deshabituación alcohólica y prevención de recaídas durante 6 meses de seguimiento. Está por determinar, en estudios más exhaustivos, cuál o cuáles son los principales elementos activos que esta terapia contiene (Pelc et al., 2005), pero parece relevante el hecho de que el beneficio terapéutico (de la combinación de terapias) se mantenga tras 6 meses (Pelc et al., 2005).

También es interesante observar que si se añade la Terapia Cognitivo-Conductual o la Terapia de Facilitación de 12 pasos (Tabla 3) al tratamiento con Disulfiram, se obtienen resultados terapéuticos superiores a la administración aislada de las mismas (Tabla 3; Carroll, Nich, Ball, McCance y Rousaville, 1998).

A partir de estos resultados se podría concluir que la combinación de terapias psicológicas bien establecidas (protocolizadas y/o estandarizadas) y farmacológicas en el tratamiento de deshabituación para el alcoholismo, ofrece un panorama alentador, puesto que en los escasos estudios publicados, se han obtenido resultados mayoritariamente positivos para la combinación terapéutica psicológica/farmacológica (en especial cuando el fármaco utilizado era naltrexona). Y, en los casos en que no se ha obtenido evidencia claramente positiva, la combinación de terapias no se ha diferenciado (en las principales variables dependientes) del mejor resultado terapéutico obtenido tras la administración de las terapias psicológicas o farmacológicas por separado (Tabla 3).

En cuanto a la efectividad de los tratamientos para la dependencia de nicotina, la terapia de "sustitución de nicotina" y la administración de bupropion se ha constatado que confieren el doble de posibilidades de conseguir la abstinencia de nicotina, a corto y medio plazo (aproximadamente 1 año o menos; Ingersoll y Cohen, 2005; Glover, Glover y Payne, 2003). Persisten, no obstante, muchos interrogantes sobre si la combinación de ambas farmacoterapias (parcialmente efectivas) puede ser más positiva (Ingersoll y Cohen, 2005). Por el contrario, la combinación de esas terapias farmacológicas con los mejores (o los más probados) tratamientos cognitivo-conductuales muestra un incremento de la abstinencia de entre un 150% y un 200% respecto a cualquiera de aquellas terapias (psicológicas y/o farmacológicas) administradas aisladamente (ver Tabla 4), a pesar de que no se hayan obtenido los mismos resultados en todo tipo de muestras de pacientes dependientes de nicotina (Glover, Glover y Payne, 2003; Ingersoll y Cohen, 2005; Sutherland, 2002). Aunque los resultados obtenidos en los estudios mostrados son alentadores, se deben interpretar teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas que presentan, sobre todo en cuanto al tiempo de seguimiento, ya que la mitad de estos estudios contaban con seguimientos inferiores a 2 meses, lo que limita de forma considerable la generalización de los resultados por el desconocimiento de la efectividad de los tratamientos a más largo plazo.

En referencia a las terapias administradas a personas dependientes de psicoestimulantes (y en concreto a la cocaína), aunque no se pueda concluir aún que existan tratamientos (farmacológicos o psicológicos) inequívocamente efectivos (Carroll et al., 1997; Childress et al., 1993; Hodgson et al., 1993; Monti y Rohsenow, 1999; ver también Tobeña et al., 1993a-b), las terapias de Entrenamiento en exposición a señales de droga (CET) y el Entrenamiento en Habilidades Sociales (CST; Tabla 5), entroncan con el cuerpo de conocimientos de la psicología del aprendizaje y del aprendizaje social y muestran efectos positivos esperanzadores, aunque lejos de ser espectaculares. La fundamentación científica de terapias como el Entrenamiento en Habilidades Sociales-CST- o el Entrenamiento en exposición a señales de droga-CET- permite una mejor operacionalización de sus elementos activos y comprobación de hipótesis científicas concretas, en relación con otras terapias psicológicas menos interpretables en cuanto a sus componentes terapéuticos activos (Carroll et al., 1997; Childress et al., 1993; Hodgson et al., 1993; Monti y Rohsenow, 1999; Trujols et al., 2007), y es de esperar por ello, que con el punto de partida del Entrenamiento en Habilidades Sociales -CST- o/y el Entrenamiento en exposición a señales de droga -CET- se produzcan mayores avances en un futuro próximo.

Por último, un porcentaje importante de los pacientes con trastornos por dependencia a opiáceos, abandonan el tratamiento sobre todo en las primeras semanas de admisión. Por este motivo, las terapias basadas en el manejo de contingencias se muestran eficaces cuando se combinan con fármacos agonistas como la metadona. En referencia a los programas de sustitución y mantenimiento con metadona, uno de los problemas que presentan es la capacidad adictiva de la metadona en sí misma y en el elevado índice de recaídas. En referencia a la administración de naltrexona, que se supone debería facilitar la extinción de la conducta adictiva y de la potencia de las asociaciones (condicionamiento clásico) entre el uso de la droga y las señales-situaciones contextuales, los estudios sistemáticos realizados han mostrado que estas premisas no se cumplen. De hecho, uno de los problemas más acuciantes es el de las elevadas tasas de abandono del tratamiento con naltrexona (40% en el primer mes y 60% durante los primeros tres meses). Por ello, se considera crucial el disponer de tratamientos psicológicos específicos que promuevan el aumento de la adherencia en la terapia con naltrexona, y permitan así acceder a los procesos psicológicos subyacentes en la conducta de consumo y mantenimiento de la adicción.

En efecto, los resultados de los estudios referidos en la Tabla 6 sugieren que, combinar el programa de metadona o el tratamiento con naltrexona con determinadas terapias psicológicas confiere mayor y más duradero efecto terapéutico (además de mejorar la adherencia a los tratamientos farmacológicos, aspecto este que se considera crucial) que los tratamientos farmacológicos estándar administrados aisladamente (Amato et al., 2004; Carroll et al., 2001; McLellan, Arndt, Metzger, Woody y O'Brien, 1993).

Conclusiones

A modo de conclusión, en función de la literatura revisada, se pueden resaltar los siguientes puntos y, tal vez, recomendaciones:

(1) Respecto al tratamiento de elección para la dependencia del alcohol (Tablas 1-2-3), como terapia psicológica aplicada de forma aislada destaca la eficacia de la Intervención Motivacional Breve (68% de eficacia y 12.7 puntos de rigor metodológico, Miller y Wilbourne, 2002), así como también el acamprosato y la naltrexona administrados de forma aislada (Miller y Wilbourne, 2002; Paille et al., 1995; Rósner et al., 2010a).

Revisiones actuales concluyen, no obstante, que la terapia más efectiva para aumentar el tiempo de abstinencia y mejorar la adherencia al tratamiento, es la compuesta por la administración combinada de fármacos (naltrexona) y de la Terapia Cognitivo-Conductual (Balldin et al., 2006; Gueorguieva et al., 2010; Raymond et al., 2006).

(2) Respecto al tratamiento de elección para la dependencia a la nicotina (Tabla 4), es recomendable el tratamiento combinado de Terapia Cognitivo-Conductual y tratamiento de sustitución farmacológica (parche de nicotina), para obtener mayores porcentajes de abstinencia (Simon, Cardony, Hudes, Snyder y Murray, 2003).

(3) Respecto al tratamiento de elección para la dependencia a estimulantes (Tabla 5), y puesto que aún no se ha demostrado definitivamente la eficacia de ningún fármaco, cabe señalar que el tratamiento combinado de Terapia Cognitivo-Conductual junto con la administración de disulfiram (Carroll, Nich, Ball, McCance y Rounsaville, 1998) ha sido el más eficaz.

(4) Respecto al tratamiento de elección para la dependencia a opiáceos (heroína; Tabla 6), parece recomendable la aplicación del programa de sustitución y mantenimiento con metadona o el tratamiento con naltrexona junto con la administración de la Terapia de Conducta Familiar y de Pareja, para así mejorar la retención en el tratamiento y obtener mayor disminución en el consumo por parte los pacientes (Carroll et al., 2001; McLellan, Arndt, Metzger, Woody y O'brien, 1993).

De modo más general, a partir de los resultados de los estudios revisados, cabe concluir que las farmacoterapias para la deshabituación muestran resultados terapéuticos limitados, debido probablemente a su acción focalizada en determinados aspectos del Trastorno por dependencia de sustancias, en detrimento de los procesos psicológicos que intervienen y que pueden influir de manera decisiva en la conducta adictiva (como, por ejemplo, procesos motivacionales o procesos de condicionamiento a "señales de droga").

En efecto, parece poco probable, o al menos parece aún lejano, que podamos actualmente desarrollar fármacos que afecten directa y positivamente a la motivación para abandonar la adicción, o que incrementen específicamente las habilidades de afrontamiento para enfrentar las situaciones cotidianas inductoras de nuevos deseos de consumir. Por otra parte, la administración de terapias psicológicas aisladas tampoco parece mostrar mejores resultados que las terapias únicamente farmacológicas. De hecho, la mayor parte de la evidencia procedente de la investigación clínica muestra que ni las mejores terapias farmacológicas ni las psicológicas son completamente efectivas por sí mismas, cuando se administran solas (p. ej. ver Carroll, 1997; Álvarez, 1993).

Así mismo, la misma evidencia indica que los resultados terapéuticos pueden ser ampliados, incrementados y extendidos (en relación, en especial, a la prevención de recaídas) si se combinan las formas más efectivas de terapia psicológica y de farmacoterapia, lo que da apoyo a la elección de una aproximación terapéutica multidimensional por medio de la cual reducir las limitaciones que actualmente presentan los tratamientos únicamente farmacológicos o psicológicos (Álvarez, 1993; Carroll, 1997; Childress et al., 1993; Hodgson, 1993; Tobeña et al., 1993a-b; Trullols et al., 2007).

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Dirección para correspondencia:
Albert Fernández-Teruel.
Unidad de Psicología Médica,
Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal,
Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Barcelona,
Campus de Bellaterra,
08193-Bellaterra, Barcelona (España).
E-mail: albert.fernandez.teruel@uab.es

Artículo recibido: 08-09-2011,
revisado: 13-11-2012
aceptado: 23-02-2012