INTRODUCCIÓN

En los últimos años, los avances tecnológicos y científicos han revolucionado el mundo de la odontología, debido a la credibilidad alcanzada por la implantología. Desde los inicios de la implantología, las técnicas quirúrgicas y los protocolos prostodóncicos, han sufrido importantes cambios. Actualmente, la principal preocupación no es el éxito o fracaso de la osteointegración, sino el conseguir una restauración implantoprotésica correcta, no sólo desde un punto de vista protésico, sino también desde el punto de vista biológico y estético ( ¹ - ⁴ ).

La selección del paciente edéntulo candidato a implantes en el maxilar superior debe ser estricta. La valoración implantológica prequirúrgica es esencial. Los estudios radiográficos previos (ortopantomografía y tomografía computarizada) pueden identificar perfectamente las características anatómicas regionales y locales del maxilar edéntulo y describir el volumen de hueso en altura, anchura y su disposición en el espacio. Posteriormente, es necesario el desarrollo de un modelo de estudio complejo con las diferentes posibilidades prostodóncicas funcionales y estéticas y su relación con la disposición y número de implantes ( ⁵ ).

Durante muchos años, los implantes fueron insertados mediante un colgajo de tamaño suficiente para la obtención del acceso quirúrgico ( ⁶ ). Clásicamente, se preconizaba una incisión crestal, como la forma más correcta de abordaje quirúrgico de implantes. Sin embargo, cuando los tejidos blandos son desplazados se elimina un aporte sanguíneo supraperióstico, lo que conduce a una peor vascularización de la zona, induciendo a la reabsorción ósea durante las fases iniciales de cicatriza

ción, acompañada por distintos grados de inflamación y dolor ( ⁷ ).

Conscientes de la importancia de mejorar los procedimientos quirúrgicos, junto con la precisión en la colocación de los implantes y la exigencia de obtener excelentes resultados estéticos y biológicos, surge a comienzos de la década pasada, una cirugía mínimamente invasiva denominada cirugía guiada asistida por ordenador ( ⁸ , ⁹ ). En esta técnica, con el uso de una férula mucosoportada o dentosoportada, al no existir elevación de colgajo el trauma quirúrgico es mínimo, ya que la incisión circular se circunscribe al área de acceso del implante; por todo ello, los efectos secundarios suelen minimizarse en gran medida. La posibilidad de mantener el periostio intacto, en las vertientes bucal y lingual de la cresta, mejora la respuesta biológica y clínica ( ¹⁰ ).

En esta técnica es importante seguir una serie de protocolos, tener en cuenta algunas consideraciones radiológicas y realizar una correcta planificación, todo ello va a influir directamente en el acto quirúrgico. En la cirugía guiada asistida por ordenador, la posición y la inclinación de los implantes son una suma de información de los datos obtenidos de la tomografía computarizada y de la planificación de los mismos en el software informático. La transferencia de la planificación de la rehabilitación al campo operatorio, se realiza mediante una guía quirúrgica elaborada con un proceso de protocolo rápido y además en muchas ocasiones permitiendo realizar carga inmediata con la colocación de una rehabilitación fija provisional ( ¹¹ , ¹² ).

El objetivo del presente caso clínico era la rehabilitación de una paciente que presentaba edentulismo total maxilar con implantes dentales mediante la técnica quirúrgica de cirugía guiada asistida por ordenador.

CASO CLÍNICO

Paciente de 67 años de edad, de sexo femenino, edéntula total y sin antecedentes médicos de interés. La paciente fue informada del protocolo del tratamiento con implantes, de los aspectos diagnósticos, quirúrgicos, prostodóncicos y de mantenimiento, así como la temporalización del tratamiento y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y la pérdida de implantes. La paciente autorizó el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado.

Inicialmente se realizó una historia clínica, un examen oral y una ortopantomografía inicial de diagnóstico ( Fig. 1 ). La paciente presentaba una prótesis completa superior con buena adaptación que fue duplicada para la realización de una férula radiológica. Posteriormente, la paciente fue evaluada mediante una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) con el tomógrafo Kavo® (Kloten, Suiza), utilizando la férula radiológica.

Fig. 1 Aspecto clínico de la paciente edéntula maxilar. 

Una vez importados los archivos DICOM de la CBCT se procedió a la planificación del tratamiento mediante el sistema informático Galimplant 3D® (Galimplant, Sarria, España) ( Fig. 2 ). El software de planificación permitió seleccionar los implantes en longitud, diámetro y posicionarlos hasta conseguir su localización ideal en el maxilar. Posteriormente, se realizó la férula quirúrgica para la inserción de los implantes según la información obtenida de las imágenes de la CBCT ( Fig. 3 ).

Fig. 2 Planificación con software informático. 

Fig. 3 Férula quirúrgica para cirugía guiada. 

Previamente a la cirugía, se verificó todo el instrumental quirúrgico necesario. La paciente inició un ahora antes de la cirugía un tratamiento con amoxicilina más clavulánico e ibuprofeno en caso de inflamación y/o dolor. Desde una semana antes y durante los siguientes 15 días, la paciente realizó enjuagues con clorhexidina.

La técnica quirúrgica se inició con anestesia local. Se realizó una cirugía sin colgajo a través de los orificios metálicos de la férula quirúrgica de resina transparente (Figs. 4 y 5 ). Se comprobó previamente que la férula quirúrgica tenía una adaptación correcta en la boca del paciente al maxilar superior edéntulo. Se procedió a fijar la férula mediante la colocación de los pins de fijación. Una vez fijada la férula quirúrgica se realizó el protocolo de fresado según las características macroscópicas (longitud y diámetro) de los implantes seleccionados. Una vez finalizado el fresado se insertaron los implantes. En las rehabilitaciones completas se comienza insertando los implantes posteriores para fijar mejor la férula quirúrgicas y aprovechar un menor cansancio del paciente al abrir la boca. Se insertaron 8 implantes IPX Galimplant® (Sarria, España) de conexión interna con superficie arenada y grabada. Una vez insertados los implantes, se retiraron los portaimplantes, la guía quirúrgica y se inició el proceso de cicatrización con la colocación de los correspondientes tornillos de cicatrización (Figs. 6 y 7 ). Posteriormente, se readaptó la prótesis completa de la paciente.

Fig. 4 Fresado mediante cirugía guiada sin colgajo. 

Fig. 5 Inserción completa de todos los implantes. 

Fig. 6 Retirada de los portaimplantes, pins de fijación y férula quirúrgica. 

Fig. 7 Colocación de los tornillos de cicatrización. 

A los 4 meses, se inició el protocolo de carga funcional diferida para la realización de una rehabilitación fija cementada de metal cerámica (Figs. 8 y 9 ). A los 6 meses se evaluó el grado de satisfacción de la paciente con el tratamiento. A los 12 meses después de la colocación de la prótesis fija implantosoportada no había alteraciones de los tejidos blandos periimplantarios y en el estudio radiográfico de control no apareció ninguna pérdida ósea marginal.

Fig. 8 Colocación de los pilares mecanizados individualizados. 

Fig. 9 Aspecto clínico de la paciente con la rehabilitación fija maxilar. 

DISCUSIÓN

La implantología oral guiada asistida por ordenador es una técnica implantológica exitosa cuando se abordan de forma adecuada y precisa, todas las fases del tratamiento, como demuestra el presente caso clínico donde se rehabilita un paciente con edentulismo total maxilar. El diagnóstico es una de las fases más importantes ( ¹³ , ¹⁴ ).

En la cirugía guiada, además, las imágenes obtenidas por la CBCT, son procesadas por un sistema informático que permite realizar una planificación con la colocación de los implantes de forma tridimensional. Estas nuevas técnicas tridimensionales de imagen, permiten valorar la elección de la localización espacial de los implantes en un modelo virtual en el ordenador, según las características anatómicas de las estructuras y así, establecer el protocolo quirúrgico y prostodóncico más favorable de acuerdo al diagnóstico individual del paciente ( ¹⁵ , ¹⁶ ).

La valorización de los diferentes grados de densidad ósea es, sin duda, otra de las grandes ventajas de los avances tecnológicos, mejorando así la planificación del tratamiento. En este sentido, se puede relacionar el número de unidades Houndsfield con la densidad del hueso en las diferentes áreas del maxilar superior e inferior para que el profesional elija previamente el tipo de fresado más adecuado así como el tipo de implantes para mejorar su estabilidad primaria ( ¹⁷ , ¹⁸ ).

La gran ventaja de este tipo de cirugía de implantes es la posibilidad de realizar una guía quirúrgica para

una inserción controlada de los implantes. Este hecho constituye la base de esta técnica quirúrgica y asegura la precisión de la inserción de los implantes ( ¹⁹ ). El grado de exactitud o precisión de esta técnica, en relación a la imagen tridimensional previa y la posición quirúrgica conseguida de los implantes, se ha demostrado que a pesar de pequeñas desviaciones de 1-1,5 mm, la inserción quirúrgica de implantes por cirugía guiada es significativamente más precisa que la inserción manual; debe considerarse el mejor método de inserción de implantes porque es la menos influenciada por los errores humanos en comparación con la técnica convencional ( ²⁰ , ²¹ ).

En este sentido, un estudio clínico y radiográfico con 25 pacientes demostró la desviación existente en la porción coronal y apical de los implantes así como en su angulación ( ²⁰ ). Los valores máximos fueron de 2 mm y de 8 grados. En la cirugía convencional podemos encontrarnos con desviaciones medias de 6,2 mm ( ²⁰ ).

Una revisión de la literatura sobre cirugía guiada asistida por ordenador, describe un alto índice de éxito con este tipo de tratamiento con que varía del 91 % al 100% en un periodo de seguimiento variable de 12 a 60 meses ( ²¹ ). Sin embargo, como en cualquier tipo de técnica implantológica oral pueden surgir complicaciones. Las complicaciones inmediatas relacionadas con la cirugía pueden afectar al 9,1% de los pacientes o al 2,5% de los implantes, mientras que las complicaciones tardías relacionadas con la prótesis afectan al 11-19% de los pacientes ( ²¹ ). En un metaanálisis reciente, se valoran 24 estudios clínicos y preclínicos con un error medio de 1,12 mm de precisión en el punto de entrada (1.530 implantes) y 1,39 mm en el ápice de los (1.465 implantes) ( ²² ). El fracaso medio de los implantes fue del 2,7% después de un seguimiento al menos de 12 meses ( ²² ).

El presente caso clínico muestra los resultados clínicos del tratamiento mediante cirugía guiada a través de una férula quirúrgica mucosoportada ( Fig. 3 ). Los estudios realizados con cirugía guiada y una férula mucosoportada maxilar confirma un buen grado de precisión de la inserción de los implantes ( ²³ , ²⁴ ). Un estudio investiga la precisión de 78 implantes insertados por cirugía guiada con una férula mucosoportada en 13 pacientes edéntulos maxilares con una desviación media de 1,13 mm ( ²⁵ ). Un segundo estudio realizado sobre 25 pacientes, de los cuales 15 pacientes fueron tratados con implantes maxilares mediante férula mucosoportada, describe una desviación tridimensional media de 1,05 mm ( ²⁴ ).

Quirúrgicamente, además de su seguridad y predictibilidad, este tipo de técnica de cirugía guiada es considerada mínimamente invasiva ya que permite una cirugía sin colgajo, con un protocolo más conservador que permite una reducción de las molestias peri y postoperatorias. De esta forma, los tejidos blandos presentan menos inflamación y juntamente con la estabilidad primaria de los implantes, pueden permitir la realización de carga inmediata en la misma sesión operatoria ( ²⁵ , ²⁶ ).

CONCLUSIONES

La cirugía guiada en pacientes edéntulos maxilares representa un tratamiento con unos buenos resultados clínicos. Un protocolo estricto con un diagnóstico preciso mediante una CBCT, una cirugía guiada a través de una férula quirúrgica y una carga funcional adecuada con una rehabilitación fija implantosoportada favorece este tipo de tratamiento implantológico.