INTRODUCCIÓN

Actualmente en Chile, se promueve un modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario para la atención de salud oral. Dentro de esta visión integral, las actitudes y conductas que influyen en la salud dental de las personas son relevantes, sobre todo si se busca entregar una atención óptima e integral al paciente. En este contexto, la ansiedad dental (AD) es uno de los factores más relevantes a considerar.

La definición más adecuada de AD sería la propuesta por Al-Namankany, De Souza y Ashley( ¹ ), entendiéndola como una respuesta multisistémica ante una creencia de peligro o amenaza, la cual es una experiencia individual, subjetiva, que varía entre las personas, y genera un serio impacto en la vida cotidiana, siendo una importante barrera para la búsqueda de atención dental. Este constructo continuo multidimensional posee componentes cognitivos, fisiológicos y motores( ² ), manifestándose desde niveles bajos, hasta la llamada fobia dental. Esta última es un tipo de ansiedad dental severa, caracterizada por el miedo extremo e intensificado al dentista y al tratamiento odontológico( ³ ).

La AD presenta una considerable prevalencia a nivel mundial, con porcentajes que van del 4% al 23% en países europeos( ⁴ , ⁵ ), mientras que en Australia y Estados Unidos la prevalencia es de 14,9% y 12,5% respectivamente( ⁶ , ⁷ ). En Asia las tasas van del 30% al 51,6%( ⁸ - ¹⁰ ), y a nivel latinoamericano los índices son del 44,8% en Brasil( ¹¹ ) y del 62,8% en Colombia( ¹² ). En Chile, existen estudios que dan cuenta de la presencia de AD de un 23,7% en pacientes de servicios de urgencia( ¹³ ), y de un 37,9% en pacientes que concurrían a un servicio de salud primaria( ¹⁴ ).

La AD provoca un alto impacto en la persona que la padece, generando una disminución del estado de salud oral( ¹⁵ ), aumentando la presencia de caries sin tratamiento( ¹⁶ ) y el número de dientes cariados( ¹⁷ , ¹⁸ ). Cuanto mayor es el nivel de AD, mayor es el índice de tártaro dental( ¹⁹ ) lo que a su vez se traduce en una mayor experiencia de caries y gingivitis( ²⁰ ). Las personas que padecen de AD presentan una peor calidad de vida relacionada con la salud oral que quienes no la padecen( ²¹ , ²² ). Además, se presenta una mayor probabilidad de retraso del tratamiento odontológico, producto del temor de ir al dentista( ²³ , ²⁴ ).

En el embarazo, la mujer está sometida a una serie de cambios biológicos tales como variaciones en los niveles hormonales, en la composición salival, microorganismos, dieta y hábitos. Estos cambios junto con factores conductuales y relacionados con el estilo de vida, tienen una gran repercusión en la salud oral. El aumento de la acidez en la cavidad oral, producto de náuseas y vómitos, el mayor consumo de azúcar debido a los “antojos” y la menor atención a los cuidados de salud oral, llevan a aumentar el riesgo de caries en este grupo( ²⁵ ). También se produciría un aumento en la carga bacteriana total, dando como resultado mayor severidad de los signos y síntomas de enfermedades periodontales( ²⁶ , ²⁷ ).

Las embarazadas presentan mayores niveles de AD que la población común. Por ejemplo, un estudio en Brasil arrojó una prevalencia de AD en mujeres embarazadas del 96,4%, donde un 41,1% mostró altos niveles de AD( ²⁸ ). Distintos estudios han determinado una asociación directa entre AD y mala salud oral en embarazadas( ²⁹ ), repercutiendo en la inasistencia a la consulta dental( ³⁰ , ³¹ ), influyendo además, en la AD que pudiera manifestar el hijo( ³² ) y en la experiencia de caries del mismo( ³³ )

En relación a la evaluación de la AD en adultos, existen distintos instrumentos cuantitativos de medición, siendo los más conocidos y utilizados la “Escala de ansiedad dental de Corah” (DAS, en sus siglas en inglés)( ³⁴ ) y la “Escala de ansiedad dental modificada” (MDAS, en sus siglas en inglés)( ³⁵ ). Ambas son escalas de autorreporte, de 4 y 5 preguntas respectivamente, las cuales consultan por distintas situaciones dentales, calificando el nivel de AD desde 1 (no ansioso/a) a 5 (extremadamente ansioso/a) en cada situación. Ahora bien, deben considerarse algunas limitaciones que poseen muchos instrumentos que evalúan la AD. La primera es que la mayoría de los cuestionarios carecen de una conexión con la teoría de la AD( ³⁶ ). En segundo lugar, muchos instrumentos generalmente no consideran todas las dimensiones de este problema, centrándose principalmente en el componente emocional (es decir, lo que la persona siente) y sub-representando o ignorando otros componentes (cogniciones de la persona)( ¹⁵ ). Por último, los instrumentos suelen presentar propiedades psicométricas insuficientes, lo que supone una amenaza para la fiabilidad y validez de las escalas( ³⁶ ).

A partir de estas limitaciones, es que en el presente estudio se utilizará el instrumento llamado “Índice de Ansiedad y Miedo Dental” (IDAF-4C+, en sus siglas en inglés)( ³⁷ ). Éste supone un concepto multidimensional de la AD, e incluye evaluaciones de los componentes fisiológicos, emocionales, cognitivos y de comportamiento de este fenómeno. Es un instrumento diseñado para evaluar AD, diagnóstico específico de fobia, y preocupación con respecto a los estímulos que provocan ansiedad. Existe una versión adaptada al idioma español, realizada en España por Carrillo y cols.( ³⁸ ), mostrando adecuada consistencia interna, buena confiabilidad y adecuada validez, al compararlo con otros instrumentos que miden AD.

En resumen, la AD es un fenómeno que influye notablemente en el estado de salud oral, entorpeciendo tanto el manejo del paciente durante la atención dental como la posterior adherencia al tratamiento. Para eso, la detección eficaz de este fenómeno es central, sobretodo en mujeres embarazadas quienes además presentan importantes niveles de AD. Debido a la escasez de instrumentos con adecuadas propiedades psicométricas es que el presente estudio tiene como objetivo determinar la validez de contenido, validez de constructo y confiabilidad del cuestionario IDAF-4C+, versión en español, en mujeres embarazadas en servicios de atención primaria de la Región Metropolitana, Chile.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio contó con la aprobación del comité de ética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile y de las instituciones beneficiarias, a través del Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.

Se determinó un diseño no experimental, transversal, descriptivo para este estudio, cuya población de interés correspondió a mujeres embarazadas en tratamiento odontológico en servicios de atención primaria de la Región Metropolitana, mientras que la muestra, de tipo no probabilística, correspondió a pacientes reclutadas de los Centro de Salud Familiar (CESFAM) Santa Amalia, de la comuna de La Florida y CESFAM Vista Hermosa, de la comuna de Puente Alto. En relación al cálculo muestral, se determinó a partir de Gorsuch y cols.( ³⁹ ), quienes definen que para obtener valores confiables es necesario al menos de 3 a 5 sujetos por ítem del cuestionario. Cabe recordar que el cuestionario IDAF 4C+ posee 23 ítems (Mínimo 69 individuos).

Dentro de los criterios de inclusión se consideraron a mujeres embarazadas de nacionalidad chilena, de 18 a 40 años, con ficha clínica en el establecimiento de salud correspondiente, y que estuvieran en tratamiento odontológico en dicho establecimiento. Se excluyó a pacientes que presentaron condiciones sistémicas que afecten severamente la salud bucal.

La ansiedad dental se evaluó a través del cuestionario de índice de ansiedad y miedo dental IDAF-4C+ versión en español por Carrillo y cols.( ³⁸ ). El IDAF-4C+ consta de 3 módulos:

- Módulo de componentes IDAF-4C: Busca medir los cuatro componentes de la ansiedad dental (cognitiva, fisiológico, conductual y emocional) y consta de 8 ítems con una escala de respuestas tipo Likert de 5 valores, siendo 1 el puntaje mínimo y 5 el máximo asignado a cada ítem, por lo tanto a mayor puntaje, mayor ansiedad dental. La puntuación global del módulo se calcula sumando las puntuaciones, con un rango de 8 a 40 puntos.

- Módulo de Fobia dental IDAF-P: Módulo para el diagnóstico de fobia dental, consta de 5 ítems, con respuestas dicotómicas de si/no. El IDAF-P puede usarse junto con el IDAF-4C para obtener un diagnóstico de fobia dental. Si bien, este módulo no otorga puntaje, es utilizado como un condicionante para establecer el diagnóstico de fobia dental.

- Módulo de Estímulos IDAF-S: Contiene 10 ítems que cubren una gama de estímulos que se reportan con mayor frecuencia como causantes de ansiedad en el contexto dental. Cada ítem tiene una escala de respuesta que va desde 1 (nada nervioso) a 5 (muy nervioso). El módulo está diseñado principalmente para proporcionar profundidad y contexto al IDAF-4C, ayudando al clínico o investigador a determinar áreas específicas de preocupación para los pacientes o encuestados. Los ítems se analizan de manera individual, por lo tanto, los puntajes individuales de este módulo no contribuyen al puntaje global para la medición de ansiedad dental.

Según las normas establecidas por Armfield ( ⁴⁰ ) los puntajes de corte para clasificar al sujeto dentro de las categorías de ansiedad dental son las siguientes:

Inicialmente, se invitó a participar a embarazadas que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Una vez firmado el consentimiento informado, se les presentó una batería de instrumentos, donde se incluyó el cuestionario IDAF-4C+ el cual fue a auto-administrado. Un integrante del proyecto estuvo presente en todo momento por si surgía alguna duda.

Una vez aplicada la batería de cuestionarios, se procedió a obtener la validez de contenido para los 3 módulos: módulo de componentes IDAF-4C, módulo de fobia IDAF-P y módulo de estímulos IDAF-S. Esta se obtuvo a través de metodología Delphi, la cual busca obtener el grado de consenso o acuerdo de los especialistas sobre el problema planteado( ⁴¹ ). En esta etapa, el IDAF-4C+ se sometió a juicio de 4 expertos, académicos de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, los que fueron escogidos por su conocimiento y experiencia en el tema. Éstos evaluaron la traducción en idioma español en cuanto al lenguaje utilizado, la redacción, su congruencia y pertinencia. Para esto se recolectaron las respuestas vía correo electrónico y luego se realizó una reunión en donde los 4 expertos presentaron sus juicios y respuestas realizadas, para así poder lograr un consenso.

La validez de constructo se determinó a partir del módulo de componentes IDAF-4C mediante un análisis factorial confirmatorio (AFC). Para esto, se repitieron los procedimientos de análisis de datos informados en el estudio de Carrillo y cols.( ³⁸ ), en el cual se desarrolló una versión en español del IDAF-4C+ original y se evaluaron sus propiedades psicométricas. El análisis factorial exploratorio aplicado por Carrillo y cols.( ³⁸ ) arrojó un único factor con un autovalor de 5.70 que representó el 71.13% de la varianza.

Para comprobar si es adecuado y factible realizar un análisis factorial confirmatorio, se evaluó la matriz de correlaciones entre los ítems del módulo IDAF-4C, confirmando la intercorrelación de las variables, por medio de la medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Bartlett. Finalmente, para obtener la confiabilidad del módulo de componentes IDAF-4C, se aplicó el método de consistencia interna a través del coeficiente alfa de Cronbach.

Para el análisis estadístico, se realizaron estadísticos descriptivos y análisis factorial confirmatorio para determinar la validez de constructo. Para determinar la confiabilidad se utilizó el índice alfa de cronbach. Se trabajó con un error de significancia del 5%. El análisis de los datos se realizó a través del software “Paquete estadístico para las ciencias sociales” (SPSS en sus siglas en inglés) versión 21.0.

RESULTADOS

La muestra obtenida estuvo compuesta por un total de 72 mujeres embarazadas con una edad promedio de 27,88 años. El 36,62% declararon ser primigestas y el 57,78% se encontraba soltera al momento del estudio. La distribución en cuanto al establecimiento de salud fue similar (47,22% Santa Amalia y 52,78% Vista Hermosa).

En la tabla 2 se entrega información respecto de los principales estadígrafos (media, desviación típica, frecuencia) de cada puntaje asociado al cuestionario IDAF-4C+, observando sus tres módulos: IDAF-4C, IDAF-P y IDAF-S.

En relación al módulo IDAF-4C, se aprecian concentraciones de respuestas favorables medias-bajas. Los ítems 1 (Me siento nervioso un rato antes de ir al dentista) e ítem 6 (Mi corazón late más fuerte (o va más rápido) cuando voy al dentista) presentan la media más alta frente a los demás ítems. En relación al módulo IDAF-S, los estímulos que mayor nerviosismo o preocupación generaron en la muestra, fueron los relacionados con el ítem 1 (Tener un tratamiento doloroso o incómodo), ítem 8 (Las agujas o inyecciones) y el ítem 10 (Tener un dentista antipático o poco amable), con medias cercanas a 2,5. A su vez, estos tres ítems concentran las mayores desviaciones típicas en cuanto a las respuestas. Finalmente, en relación al módulo IDAF-P, los ítems 2 y 4 tienen el mayor porcentaje de respuestas “si”, cada uno con un 18,1%.

DISCUSIÓN

Para garantizar la calidad de los instrumentos, es imprescindible que estos sean sometidos a un proceso de evaluación de sus propiedades psicométricas. El presente estudio tuvo como objetivo determinar la validez de contenido, validez de constructo y confiabilidad del cuestionario IDAF-4C+, versión en español, en mujeres embarazadas en servicios de atención primaria de la Región Metropolitana, Chile.

Los resultados obtenidos permiten establecer que el lenguaje, la redacción y la congruencia del IDAF-4C+ en español es óptimo para su uso en el contexto cultural chileno. En relación a la validez de constructo, el análisis factorial confirmatorio, basado en los procedimientos y resultados informados en el estudio de Carrillo y cols.( ³⁸ ), arrojó un factor único con un autovalor de 4,94, que representó el 61,86% de la varianza total, lo que indica que este único factor es capaz de explicar gran parte del constructo. Los ítems del módulo IDAF-4C presentaron cargas o saturaciones de factor de 0,43 a 0,91, lo que indica la fuerte relación de cada elemento con el constructo ansiedad dental. Estos resultados concuerdan con las conclusiones del estudio de la versión en español del IDAF-4C+ de Carrillo y cols.( ³⁸ ) donde se obtuvo un factor único con un autovalor de 5,70 que representó el 71,13% de la varianza. Resultados similares fueron encontrados en la investigación liderada por Wide Boman( ⁴³ ), donde se determinó solo un factor que explicó un 74,9% de la varianza, con un autovalor de 6.0, en una muestra clínica y no clínica de adultos suecos. En estudiantes finlandeses, se evidenció que el IDAF-4C presentó un factor que explicaba el 51.7% de la varianza, con un autovalor de 4.6( ⁴⁴ ), teniendo resultados análogos al presente estudio.

En cuanto al módulo de estímulos IDAF-S, al ser útil como apoyo al clínico o investigador para determinar áreas específicas de ansiedad para los pacientes, se aprecia que “Tener un tratamiento doloroso o incómodo”, “Las agujas o inyecciones” y “Tener un dentista antipático o poco amable”, fueron la mayor fuente de preocupación para las participantes. Estos resultados sugieren a estos estímulos como fuentes generadoras de ansiedad dental importantes en este tipo de población. Mencionar además, que “La preocupación por el dolor o los procedimientos dentales incómodos” fue el ítem de estímulo más fuertemente asociada con el miedo dental, con una media de respuestas mayores a 2,5 en cuanto a puntaje, lo cual es consistente con los resultados presentados por Armfield( ³⁷ ) y Carrillo y cols.( ³⁸ ).

Finalmente, se obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de a= 0,908 del módulo IDAF-4C, el cual se considera una confiabilidad excelente( ⁴² ). Este valor indica que el instrumento es homogéneo, es decir, todos los ítems están midiendo ansiedad dental. Este resultado es similar a lo reportado por Carrillo y cols.( ³⁸ ) donde obtuvieron un a=0,94 en el desarrollo del IDAF-4C+ versión en idioma español. Lo mismo ocurre al compararlo con los coeficientes encontrados en el IDAF-4C+ original( ³⁷ ), donde se obtuvo un a=0.91 y la versión sueca con un a=0.95( ⁴³ ). En un estudio finlandés, donde se evaluaron las propiedades psicométricas del IDAF-4C+ en estudiantes de odontología, también se presentaron coeficientes de confiabilidad buenos (a=0.88)( ⁴⁴ ). Por último, Buldur y Armfield( ⁴⁵ ) determinaron un alto nivel de confiabilidad en esta escala, aplicada particularmente a niños de 12 a 14 años.

Al analizar específicamente, en el presente estudio, los coeficientes alfa de Cronbach por ítem respecto al módulo IDAF-4C, el ítem “Cuando me toca ir al dentista lo intento evitar inventando excusas”, al ser eliminado del módulo, produjo un aumento de confiabilidad, de 0.908 a 0,920. Cabe mencionar que, si bien existe un aumento este es mínimo, por lo que no se observa mayor beneficio al eliminar este ítem. Por lo demás, la categorización de excelente se mantendría de una u otra manera.

El presente estudio no realizó la evaluación de validez de constructo ni de confiabilidad a los módulos de fobia IDAF-P y de estímulos IDAF-S, principalmente por dos razones. La primera es que estos módulos son considerados condicionantes, no aportando puntaje a la medición de ansiedad dental, y solo sirven de apoyo para el clínico o investigador( ³⁷ ). En segundo lugar, el módulo IDAF-P al presentar un tipo de respuesta dicotómica (si/no) no es apto para aplicar análisis de confiabilidad a través de alfa de Cronbach, ya que este se aplica a variables de tipo continua.

Dentro de las limitaciones de este estudio cabe mencionar el bajo número de expertos (4 profesionales) para la evaluación de la validez de contenido, elemento esencial a la hora de determinar ésta( ⁴⁶ ). Esto se debió al limitado número de profesionales expertos que se encuentran investigando este fenómeno en Chile( ¹³ , ¹⁴ ).

A partir de los resultados obtenidos, es posible establecer que la versión española del cuestionario índice de ansiedad y miedo dental IDAF-4C+ representa un instrumento útil con sólidas propiedades psicométricas, valores adecuados de validez de contenido, validez de constructo y confiabilidad, para la recolección de información de ansiedad dental en la población de mujeres embarazadas que acuden a servicios de atención primaria en Chile.