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INTRODUCCIÓN
Las extracciones dentales son el procedimiento más común en cirugía oral y pueden asociarse a varias complicaciones, entre las que se encuentran la osteítis alveolar, la infección secundaria, la disestesia y el sangrado. Una de las complicaciones más graves después de la extracción dental es la fractura mandibular (1).
Los terceros molares, generalmente erupcionan entre los 17 y 26 años, pero pueden no erupcionar, hacerlo parcialmente o en su totalidad. La impactación se produce cuando no existe la erupción completa en una posición funcional normal y se establece completamente el crecimiento de la raíz. Esto puede deberse a la falta de espacio en la arcada, a la interacción con otro diente o al desarrollo en una posición anormal (2). Un diente que está completamente impactado, puede estar completamente cubierto por tejido blando, cubierto parcialmente por hueso y tejido blando o completamente cubierto por hueso. La erupción parcial ocurre cuando el diente es visible en el arco dental pero no ha entrado en erupción en una posición funcional normal (2).
La extracción de los terceros molares asintomáticos sigue estando en controversia. Algunas orientaciones basadas en la evidencia sugieren que la extracción profiláctica puede, en algunos casos, prevenir la posible patología asociada con la retención de éstos. No obstante, las directrices del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE), publicadas por primera vez en marzo de 2000, recomiendan un enfoque conservador. Esta guía enfatizó los riesgos asociados a la extracción de terceros molares y solicitó el fin de su eliminación profiláctica en el Servicio Nacional de Salud (NHS). En la Tabla 1 exponemos la indicación de la extracción de los terceros molares (3,4,5).
Table 1. Criterios para la extracción de los terceros molares en base a las recomendaciones de Abdulkadir et al (3), Adam et al (4) y Martínez JM, et al (5).
La fractura mandibular es poco frecuente, pero es una complicación grave después de la extracción del tercer molar con una incidencia reportada entre 0,0033% y el 0,0049% (1,2,3,6). Los factores de riesgos que envuelven a las fracturas mandibulares más frecuentemente descritos son:
I) Edad: debido al debilitamiento de la elasticidad del hueso, estrechamiento del ligamento periodontal y aumento de la anquilosis del tercer molar al hueso. Así, por ejemplo, Libera et al. (7) nos indican que debido a que el proceso natural de densidad ósea aumenta con la edad, en el grupo de mayor edad será necesario extraer una mayor cantidad de tejido óseo, lo que debilitará la mandíbula (1,8).
II) Sexo masculino: por la fuerza masticatoria (1).
III) Tipo de angulación/impactación: cuánto mayor es la profundidad de la impactación, mayor es la cantidad de tejido óseo que se debe eliminar y por lo tanto mayor susceptibilidad para la fractura (1,8,9). Según un estudio que realizaron Ethunandan et al. (10) las fracturas mandibulares fueron más comunes después de la extracción de los terceros molares mesioangulares, verticales, horizontales y distoangulares en orden decreciente y fueron similares a la frecuencia relativa de estas impacciones en la población general (mesioangular (45%), vertical (40%), horizontal (10%) y distoangular (5%). Por otro lado, según Andrade et al. una osteotomía extensa puede debilitar la mandíbula y hacerla más susceptible a la fractura, principalmente porque el ángulo de la mandíbula es un área de resistencia disminuida a la fractura, debido a su característica anatomía ósea y su ubicación entre la rama y el cuerpo (11).
IV) Extensión de las raíces (8).
VI) Enfermedades sistémicas como la osteoporosis, pueden disminuir la resistencia ósea. Las hormonas sexuales tienen efectos importantes sobre la fisiología ósea (8).
VII) Infección preoperatoria: una infección crónica o profunda destruirá el hueso, contribuyendo así, a mayor probabilidad de fractura durante y después de la extracción del tercer molar. La pericoronaritis en el tercer molar destruye el hueso interproximal entre el 2º y 3º molar y habrá más probabilidad de fractura (8,9).
El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico de fractura mandibular después de la extracción de un tercer molar inferior.
CASO CLÍNICO
Paciente de 54 años que acude al Hospital Odontológico Universidad de Barcelona (Máster de Medicina, Cirugía e Implantología Oral). Sin antecedentes médicos de interés, ni alergias conocidas. No presenta hábitos tóxicos. Acude para valorar la colocación de un implante en posición 4.6 y se aprecia 4.7 y 4.8 incluidos en posición horizontal. Tras valoración intraoral y radiográfica (Fig. 1) se le informa de los riesgos de la extracción de los molares incluidos y se recomienda su exodoncia. La paciente decide, a pesar de las recomendaciones, no realizar la exodoncia de dichos molares, mantener conducta expectante y colocarse el implante para reponer el diente ausente (Fig. 2). Tras 10 meses de la colocación del implante y 4 meses de la carga de éste, acude con supuración en la zona de los molares incluidos e imagen radiolúcida (Fig. 3). Se decide realizar la exodoncia de los molares y se retira la corona del 4.6 dada la cercanía al lugar operatorio para obtener una mayor visibilidad y evitar sobrecargas oclusales posteriores a la cirugía.
Tras la cirugía (que no presenta complicaciones intraoperatorias) se le indica dieta blanda, continuar con el tratamiento antibiótico, instrucciones de higiene, así como terapia antiinflamatoria y analgésica. A las cinco semanas, la paciente refiere “haber sentido un ruido muy fuerte con la masticación” y pérdida de fuerza en hemimandíbula derecha. Se le realiza examen radiográfico (OPG y TC), que revela una línea de fractura que no sobrepasa las corticales y sin desplazamiento mandibular (Fig. 4,5). Dada la clínica, se le recomienda reposo funcional ya que no ha habido desplazamiento mandibular. Acude a los controles establecidos: a las cuatro semanas de la resolución radiológica y se coloca la corona del 4.6, y a las 12 semanas la paciente está asintomática y con radiología sin evidencia de patología (Fig. 6,7)
Figura 4. Radiografía panorámica tras las 5 semanas de la extracción de los molares incluidos, dónde se aprecia línea de fractura.
Figura 5. Corte el CBCT en el que podemos observar que la línea de fractura no sobrepasa las corticales.
DISCUSIÓN
Si bien, la extracción quirúrgica de los terceros molares es una práctica frecuente entre los cirujanos orales, las fracturas mandibulares después de la extracción del tercer molar, es una complicación poco frecuente. Estas fracturas pueden ocurrir en el período intraoperatorio o postoperatorio. Libersa et al. (7) en el estudio que realizaron, encontraron que la mayor incidencia de fracturas mandibulares inmediatas y tardías se asociaron a pacientes mayores de 25 años y que los hombres eran más propensos a tener fracturas mandibulares (7). Cuando ocurre postoperatoriamente, el mayor riesgo, según la literatura, está entre la 2 y 4 semana (6). Según cita González et al. (12) en su artículo, Boffano et al. (13) remarcan que la mayoría de las fracturas (74%) ocurren en las tres primeras semanas y el 26% ocurren durante la cirugía (7). Para algunos autores, ocurre en este periodo de tiempo porque el tejido conectivo está sustituyendo al tejido de granulación en el alveolo postextracción (11). Los autores inciden además en que la fractura mandibular ocurre cuando la resistencia del hueso y las fuerzas que actúan sobre ella no son iguales (11). La reducción de la resistencia ósea puede ser causada por atrofia fisiológica, osteoporosis, procesos patológicos (lesión quística, lesión maligna, afección inflamatoria), o pueden ser secundaria a la osteotomía de la intervención quirúrgica (8, 11).
Así pues, el factor de riesgo más importante son las fuerzas masticatorias (8,10), debido a la posible debilitación ósea. No obstante, otros autores como Al-Belasy et al. (5) afirmaron que la masticación no afecta la fractura mandibular tardía después de la extirpación quirúrgica de los terceros molares impactados (1).
La cuestión a plantearse, es si la colocación del implante podría haber desencadenado la activación del proceso osteolítico alrededor de los molares incluidos, dado que la inflamación localizada puede acelerar dicho proceso. En nuestro caso, al hacer la incisión para realizar la colocación del implante, podría haber habido colonización de bacterias en la zona de los cordales provocando así una infección y la necesidad de exodonciar las piezas con la complicación de la fractura tardía, o bien la propia funcionalidad restablecida en la zona edéntula pudo provocar lesión mucosa, seguida de pericoronaritis e infección de los molares incluidos (14,15).
Cuando existe una fractura mandibular, el objetivo principal del tratamiento es restablecer la oclusión dental y la función mandibular completa, ya sea con un tratamiento conservador o quirúrgico (6, 7). Solo aquellas fracturas no desplazadas, estables o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tratadas únicamente con dieta blanda, reposo absoluto, actitud expectante y control clínico y radiológico estricto. (7,8).
La coronectomía, descrita por primera vez en 1984 por Ecuyer y Debien, se ha evaluado principalmente en relación con la minimización del riesgo de daño al nervio dental inferior, pero, podría tener un papel importante en la disminución del riesgo de fractura mandibular asociada a molares profundamente impactados. La coronectomía u odontectomía parcial intencional, es la extirpación de la corona del tercer molar inferior dejando parte de su raíz o raíces dentro del alveolo sin tratamiento pulpar posterior, pero su indicación es dudosa y solo en algunos casos de impactación (16).
Finalmente, es importante resaltar que el cuidado postoperatorio debe incluir una dieta blanda, evitar traumas (entre ellos deportes de contacto durante al menos cuatro semanas) e instrucciones de higiene y control periódico hasta la resolución del problema (9).
CONCLUSIÓN
En estas situaciones, es de gran importancia que el paciente reciba una correcta explicación de los riesgos que comporta la cirugía de la extracción de cordales y que se realicen las pruebas complementarias necesarias para valorar la magnitud del riesgo y planificar la cirugía con el objetivo de reducir sus complicaciones. Una dieta blanda durante al menos 4 semanas después de la cirugía es esencial para prevenir la fractura del ángulo mandibular tardío. En nuestro caso, al no tratarse de una fractura mandibular completa, no precisó cirugía, únicamente reposo funcional durante 6-8 semanas.
