INTRODUCCIÓN

La eliminación de restos pulpares vitales y necróticos, microorganismos y toxinas microbianas de los canales radiculares, es esencial para el éxito del tratamiento en endodoncia.

Durante la preparación químico – mecánica de los canales radiculares, los instrumentos eliminan parte de los contenidos del canal, la irrigación juega un papel indispensable en la eliminación de tejido orgánico1, en particular, en aquellas partes que son inaccesibles para la instrumentación por la compleja anatomía radicular².

El hipoclorito de sodio (NaOCl) es el irrigante del canal radicular más comúnmente utilizado, entre sus características destacan propiedades antimicrobianas y la capacidad de disolución de tejidos orgánicos². Es por esto, que se han descrito e investigado diversas maneras de mejorar la eficacia de las preparaciones de NaOCl en la disolución del tejido, entre otras, aumentando la concentración, el pH³ y la temperatura de las soluciones, incorporando la activación sónica o ultrasónica².

El objetivo de la presente investigación es determinar qué tan efectiva es la concentración y activación de NaOCl en la disolución de tejido orgánico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio experimental in vitro, utilizando NaOCl en 3 diferentes concentraciones, 1%, 3% y 5% (Laboratorio Hertz, Chile), de fabricación reciente y pH promedio 11.5, los cuales fueron mantenidos antes y durante su uso, en un contenedor frío, oscuro y ventilado.

Como tejido de estudio se utilizó tejido conectivo de paladar de cerdo recién faenado con fines de alimentación humana, en un recinto debidamente autorizado por la autoridad sanitaria, el cual fue obtenido un día antes del estudio experimental y mantenido congelado a -15 ©C con 100% de humedad, hasta 30 minutos antes del inicio del trabajo experimental. El tejido fue cortado en piezas de 4,5 x 2 mm con un bisturí circular (Biohorizons Tissue Puch 4.5 mm, Alabama, USA) diseñado para la obtención de este tipo de muestras, puesto que el área de superficie tiene un impacto importante en la disolución de tejido, por lo que cada muestra debe tener una forma y tamaño similar (Figura 1).

Figura 1. Muestras de tejido conectivo de paladar de cerdo de 4,5mm x 4,5mm. 

Las muestras fueron pesadas previamente en una balanza analítica (Adam Equipment, ACBplus-600H. Milton Keynes, U.K.) y distribuidas aleatoriamente en 1 grupo control y 9 grupos experimentales de 30 muestras cada uno:

Las muestras de los grupos 2, 5 y 8 fueron depositadas en un frasco de vidrio de 7ml, el cual contenía NaOCl al 1%, NaOCl al 3% e NaOCl al 5% respectivamente, por un tiempo de 45 minutos, realizando recambio total de la solución cada 10 minutos. Luego, las muestras se dejaron en papel filtro por 5 minutos para absorber la solución residual. Finalmente, se procedió a hacer el pesaje final.

Las muestras de los grupos 3, 6 y 9 fueron sometidas al mismo procedimiento, pero además se realizaron 3 ciclos de activación de la solución por un período de 30 segundos, con un sistema de vibración sónica Endoactivator® (Denstply, Maillefer, Suiza), con una punta de polímero flexible de tamaño 25/0.4, la cual fue accionada en el frasco, sin tocar las muestras.

Las muestras de los grupos 4, 7 y 7 fueron sometidas al mismo procedimiento anterior, pero se activaron con un sistema de vibración ultrasónica compuesto por un ultrasonido Suprasson P5 Newtron® (Satelec Acteon, Merignac Cedex, France) y una punta ultrasónica VDW Irri K (VDW GmbH, Munich, Germany).

Los datos obtenidos se registraron en una planilla Excel especialmente diseñada y sometidas a análisis estadístico utilizando el software estadístico Stata V 15.1.

RESULTADOS

Para determinar la distribución de la muestra se aplicó el Test de Kolmogorov-Smirnov (Statistic = 0.152; p<0,001) y se determinó que tenía una distribución no paramétrica. Posteriormente se aplicaron las pruebas de Kruskal-Wallis (p<0,05) (Tabla 2) y de Mann-Whitney (p<0,05) (Tabla 3), encontrándose diferencias significativas entre grupos.

NaOCl al 1% tiene un menor efecto en la disolución del tejido orgánico, mejorando levemente sus propiedades de disolución al aplicar activación ultrasónica (p=0.018). Para NaOCl al 3%, ni la activación sónica (p=0.734) ni la activación ultrasónica (p=0.141) mejoran significativamente las propiedades de disolución, pero se observa una mayor capacidad de disolución de tejido orgánico con respecto a la concentración del 1% (p=0.000).

La activación sónica (p=0.000) y ultrasónica (p=0.003) aumentan las propiedades de disolución de NaOCl al 5%, sin embargo, no se observan diferencias significativas, entre la activación sónica y ultrasónica (p=0.311).

La mayor disolución de tejido se observa en NaOCl al 5%, comparado con 1% y 3% (p=0.000), siendo mejorada su capacidad de disolución cuando se realiza activación.

DISCUSIÓN

NaOCl ha demostrado tener capacidad de disolución de materia orgánica, lo que depende de varios factores: concentración, temperatura, condiciones de almacenamiento⁴, Ph⁵ cantidad de materia orgánica y de tejido disponible⁶, y de la activación de la irrigación⁷. Además, se ha reportado una acción solvente sobre las células muertas, que acelera la separación del tejido muerto del tejido vivo⁸.

Ramírez – Bower⁹ comprobó que la pérdida de materia orgánica de la dentina – colágeno expuesto a NaOCl 2,5% – es de 40% a los 2 min, 60 % entre los 6 y los 10 min, pues el tiempo de saturación del NaOCl comienza a los 5 minutos de entrar en contacto con materia orgánica, por lo tanto, es necesario el recambio de la solución, ya que a menor disponibilidad de iones hidroxilo menor capacidad de disolución, lo que también sucede con el polvo de dentina¹⁰.

NaOCl se inactiva al interactuar con materia orgánica¹¹, debido a que se producen reacciones de saponificación, neutralización, y formación de cloraminas, reacciones que ocurren principalmente en la superficie de contacto entre NaOCl y materia orgánica, llevan a la licuefacción del tejido¹¹ y las moléculas de NaOCl involucradas se consumen, resultando en una disminución de su concentración y actividad local. Además, soluciones acuosas de NaOCl tienen altos valores de tensión superficial, lo que disminuye su capacidad de humectación, por lo que la adición de surfactantes mejoraría esta propiedad¹².

La mucosa palatina porcina se ha usado para evaluar la capacidad de disolución de los tejidos de las soluciones de irrigación¹³. Cuando se compara con el tejido de la pulpa humana, se ha encontrado que la mucosa palatina porcina requiere un tiempo más largo para su disolución completa, sin embargo, no se han encontrado diferencias en términos de la capacidad de solubilización¹³.

Teniendo en cuenta que la cantidad de materia orgánica y la superficie disponible influyen en el poder de disolución de NaOCl¹⁴, vale la pena señalar que el volumen del tejido utilizado en este estudio es más grande que en la realidad.

Al igual que en este estudio, los modelos in vitro a menudo no replican la realidad clínica¹⁵ pero, permiten saber qué tan efectiva es la activación para acelerar los procesos de disolución de tejido, sin considerar otros factores clínicos. Se ha reportado que la activación / agitación del irrigante mejora de manera importante la acción antibacteriana y la acción de disolución de tejidos del NaOCl¹⁶.

En el presente estudio, se realizaron 3 ciclos de activación de 30 seg, ya que diversos estudios habían demostrado que el uso de activación de 30 seg es el más efectivo¹⁷ y que según Estévez¹⁸, tiempos mayores a 30 seg pueden producir un “efecto meseta” donde la agitación se estabiliza. Estudios similares han considerado 30 seg¹⁹ y 2 ciclos de 30 seg²⁰.

Estudios ex vivo en canales radiculares con flujo restringido a través del foramen apical, que simula mejor el flujo de fluidos en condiciones clínicas, revelaron que la penetración de soluciones se mejora con ultrasonido y, en menor grado con activación sónica¹⁹. Sin embargo, en el presente estudio, sólo para NaOCl 5% se pudo observar una mayor disolución de tejido al realizar activación. Para las concentraciones 1% y 3%, la activación no mejoró la disolución de tejido.

Tal como lo demuestran estudios anteriores, el tiempo de degradación del tejido por la acción de NaOCl es directamente proporcional a la concentración, más que a la activación. Sin embargo, los sistemas de activación mejorarían su capacidad de disolución sólo en la práctica clínica y no en estudios in vitro, lo se explicaría por la capacidad de NaOCl de poder difundir a la complejidad anatómica propia de los canales radiculares²¹. Asimismo, la adición de otros elementos surfactantes y ácido glicólico, tendría una acción sinérgica mejorando la disolución de tejidos²².