USO DE TECNOLOGÍA PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

En los últimos años, el uso de celulares se ha expandido por todo el mundo, abarcando el 90% de la población mundial, con casi 80% de cobertura en zonas rurales.(¹²) Los celulares son portados prácticamente en todo momento, mantenièndolos al alcance de la mano gran parte del tiempo y se han transformado en un objeto apreciado para las personas, creando un fuerte apego emocional a ellos.(¹³,¹⁶). Este apego es más notorio aún en niños que han crecido rodeados de tecnología, lo que puede beneficiar la promoción de salud,(³,¹⁶) ya que son influenciables por la publicidad y medios.(¹¹) Los avances tecnológicos en smartphones y Apps han influenciado el acceso a la información y mètodos de comunicación paciente-profesional en salud.(¹⁵) La versatilidad de los smartphones permite la entrega de información visual, textual y con videos, además de permitir personalizar la información para enviar recordatorios y monitorizar el progreso individual.(⁴,¹⁷)

El uso de Apps, mensajes de texto e internet han demostrado que permiten influenciar comportamientos de salud en la población para controlar enfermedades crónicas,(²,¹²,¹³) mejorando el control de factores de riesgo, la adherencia a tratamientos,(¹⁸) y compromiso de los pacientes.(¹⁹) Usando Apps es posible mejorar la salud de la población disminuyendo los costos(¹²,²⁰,²¹) incorporando tècnicas para cambio de conducta.(²²) Esto tambièn incluye a la población sana para promocionar hábitos saludables y prevenir enfermedades.(¹⁴) mHealth ha demostrado ser una herramienta eficaz en poblaciones marginadas, de bajo nivel socioeconómico(²) y países subdesarrollados, entregando mensajes adaptados a las condiciones de cada grupo, equiparando el uso entre niveles socioeconómicos.(¹²)

Con el incremento de internet en los hogares, el tiempo de uso de medios tecnológicos en niños se promedia a 8 horas al día, lo que puede utilizarse para influenciar su salud entregando mensajes personalizados. El uso de Apps presenta las ventajas de usarlas en tablets, por lo que niños que no tengan acceso a celulares pueden tener acceso a las Apps con tablets en sus casas,(¹⁶) y pueden ser un motivador externo para ellos al incluir tecnología y medios sociales.(⁸) Otras ventajas de mHealth son la facilidad de acceso a la información, posibilidad de agregar recordatorios y motivar a los pacientes, hacer seguimiento del progreso y lograr mayor compromiso del paciente. Por otro lado, las Apps presentan desventajas, ya que con su rápido incremento existe falta de regulación, por lo que las apps existentes pueden contener información errónea.(¹⁹) A pesar de lo anterior, los resultados de estudios obtenidos para promoción de salud dental con medios tecnológicos han sido positivos, utilizando principalmente las estrategias de retroalimentación y seguimiento para motivar a la población.(²³)

CARACTERÍSTICAS DE LAS APPS DE MHEALTH EFECTIVAS

Para crear una App efectiva en mHealth, se deben considerar diversos componentes de la población, accesibilidad, acceso a internet y uso de dispositivos. Se debe comenzar por verificar la penetración de dispositivos móviles en la población blanco, seguido por la capacidad de instalar Apps en dichos dispositivos. Luego se debe evaluar el acceso a internet con banda ancha móvil desde los smartphones ya que las Apps generalmente necesitan conexión a internet rápida para el desarrollo de sus funciones.(²⁴) En lugares con poco acceso a internet, o acceso intermitente, será mejor desarrollar una App que pueda utilizarse sin internet una vez descargada.(¹⁸) Por último, se sugiere evaluar el uso de dispositivos personales por los individuos, lo que permite personalizar el contenido de la App a cada usuario.(²⁴)

Stephan et al. (2017) proponen cinco pasos para crear una App de mHealth con base científica, dirigida a poblaciones de países subdesarrollados o en vías de desarrollo. Primero, se debe identificar y caracterizar a la población de interès, el problema a tratar y el objetivo que se espera lograr. Segundo, se debe realizar una revisión de literatura para basarse en la mejor evidencia científica y datos de la población de interès, seguido por la generación de conocimiento a partir de la información obtenida. En este paso se diseña la App para adaptar la información recopilada al nivel de educación, lenguaje y cultura de los usuarios, personalizando los mensajes. La App debe ser fácil de navegar, presentar información clave y concisa, pero que entregue más información del tema si el usuario lo desea, y debe tener un diseño atractivo. Es importante asegurar la protección de la información de los usuarios. Por último, evaluar su eficacia y uso con un estudio piloto, evaluación de los resultados obtenidos a corto y largo plazo, y retroalimentación permanente desde la misma App.(¹⁸)

Otros factores que se deben considerar para asegurar el uso de la App son factores psicológicos y sociodemográficos. Se ha demostrado que las mujeres y los más jóvenes son los que más utilizan Apps.(²²) Es importante considerar la cultura y tipo de motivación de la población de interès, ya que son factores que influenciará si se obtienen cambios de conducta utilizando encuadres de ganancia o de pèrdida. Personas de culturas que busquen el èxito responderán mejor con mensajes de ganancia en salud, mientras que personas de culturas que tienden a evitar pèrdidas van a responder a mensajes que destaquen pèrdidas de salud.(²⁵)

Para lograr cambios positivos en salud con Apps de mHealth, es necesario que los usuarios mantengan el interès para utilizar la App por tiempos prolongados. Las Apps bien evaluadas son aquellas intuitivas de usar, donde se permite compartir los datos, y que ofrezcan un mètodo más rápido y eficiente para cuidar su salud que las otras alternativas existentes.(²⁰) Gamification o ludificación es un tèrmino utilizado para agregar diversión a contextos fuera de los juegos. Se enfoca en agregar mecanismos del juego para influenciar el comportamiento y motivar al público en tareas del día a día.(²⁶,²⁷) El objetivo es generar una experiencia asimilable a un juego, entregando premios, retroalimentación, creando competencia e interacción entre usuarios con la incorporación de redes sociales, entre otros. Al aplicar gamification, las tareas que antes eran consideradas aburridas se vuelven entretenidas y captan al público para comprometerse con las tareas a largo plazo. Este enfoque se ha utilizado en salud para mejorar el bienestar general con la promoción de estilos de vida saludables(²⁶) y mejorar el autocontrol de enfermedades.(¹¹)

Los beneficios reportados con la ludificación en mHealth son aumento del compromiso de intervenciones en salud, mejor autocontrol de la condición de salud y adherencia al tratamiento, aumento de la satisfacción y el autoestima, mejor estado emocional y motivación, se refuerza el cambio de conductas saludables, aumenta las competencias sociales y transforma las actividades “aburridas” en divertidas y entendibles. Al aumentar la motivación intrínseca, la autoestima y la satisfacción, se logran cambios positivos en el comportamiento de los usuarios que benefician su bienestar y salud general.(²⁶) Estudios han demostrado que el diseño de los elementos del juego son los que mejoran la motivación al inducir las necesidades psicológicas de competencia, autonomía y deseos de pertenecer a un grupo. La retroalimentación genera competencia y la percepción de realizar una tarea significativa.(²⁰,²⁷). Por otro lado, la experiencia de pertenecer a un grupo puede ser creada con la presencia compañeros en el juego, la creación de historias significativas, el uso de avatars (²⁷) y conectándose a otros medios sociales(²⁰). Otros factores que influyen en la motivación con gamification son la calidad y estètica del juego, por lo que se les debe dar importancia.(²⁷)

Se ha demostrado que los mensajes personalizados son más efectivos para realizar cambios positivos de conducta en salud, respecto a mensajes no personalizados.(¹,¹⁸) Personalizar un mensaje implica conocer las características de la población de interès, sus actitudes, motivaciones, comportamientos y barreras, para que la información entregada sea relevante.(¹,⁸) Este tipo de mensajes se lee, entiende y recuerda mejor. Además, son encontrados más interesantes, obteniendo mayor èxito para influenciar el comportamiento, motivando la adopción de comportamientos saludables.(¹,⁸) Con el uso de dispositivos móviles, es posible entregar mensajes personalizados a cada persona de acuerdo a sus características.(¹²) El uso de imágenes para enfatizar la información entregada mejora el aprendizaje, comprensión del mensaje, se queda en la memoria a largo plazo y permite desencadenar emociones.(¹⁸) Tambièn se mejora la motivación al asociar una imagen con el estado actual de salud del individuo.(¹⁴)

Se ha sugerido que intervienen dos procesos en la toma de decisiones, un proceso cognitivo emocional y otro proceso analítico o racional. Para individualizar los mensajes, se debe abarcar el proceso racional, lo que entrega resultados positivos en hábitos de salud a largo plazo y disminuye los costos en salud. Las campañas de salud que utilizan el proceso emocional entregan información de “talla única” para todos sin lograr motivar a la población y no se obtienen los resultados deseados.(²⁸)

MHEALTH PARA PROMOCIONAR LA SALUD ORAL

Para que los pacientes realicen cambios significativos en sus hábitos de higiene oral es necesario acompañar las instrucciones orales con ilustraciones visuales y escritas. Mediante mHealth es posible entregar instrucciones con ilustraciones, aumentando la adherencia a los hábitos de higiene al motivar más a los pacientes, disminuyendo la inflamación gingival y cantidad de placa.(¹³) Estrategias como la creación de juegos educativos con animación y audio dentro de una App móvil pueden ser utilizados para educar a preescolares acerca de su salud oral.(³)

En niños, la falta de comprensión en sus decisiones conduce a la necesidad de profundizar en sus creencias, motivaciones y prácticas para generar mensajes personalizados y lograr mejorar su salud oral,(¹,⁸) sin olvidar que procesan el mensaje distinto a los adultos.(¹) Utilizando el Modelo de Creencias en Salud, una de las teorías más aceptadas para personalizar mensajes de salud pública, estudios con niños han reportado ser útiles para promover la frecuencia de cepillado, uso de seda dental y conductas de higiene.(¹)

Para motivar el cepillado dental en niños se deben entregar mensajes positivos, destacando los beneficios obtenidos con una buena higiene oral, tal como una buena salud general, autoimagen y especialmente buena apariencia. Si bien la apariencia no es lo más importante, es algo que pueden ver y por lo tanto se puede razonar con ellos, motivándolos a mantener los dientes “blancos y bonitos”. Dentro de los beneficios entregados en los mensajes, se sugiere incluir la relación entre mala higiene oral con ataques al corazón, la relación entre fumar y cáncer oral, y el hecho de agradar/ayudar a sus padres, destacando lo efectivo y fácil del cepillado. Si bien todos los escolares creían poder realizar un buen cepillado, se olvidaban con frecuencia, o no lo realizaban por falta de tiempo, cansancio, porque no es una actividad agradable o por estar fuera de su hogar. Los escolares respondieron de forma positiva al sugerir el uso del computador para enviar recordatorios para cepillarse los dientes, siendo un cambio al recordatorio diario “odiado” de sus padres.(⁸)

Estudios indican que ocurren cambios en el proceso de decisiones para adquirir un hábito entre el inicio y la mantención de èste. Se inicia un hábito por miedo a las consecuencias, pero se mantiene por la satisfacción de los resultados. Este punto es clave ya que se deberá diferenciar el mensaje personalizado enviado a aquellos niños sin el hábito de cepillado dental, de aquellos que sólo necesitan reforzarlo.(¹,⁸)

Si bien existen numerosos estudios de mHealth, no existe mucha evidencia acerca de Apps para la salud oral, menos en niños. Tiffany et al (2018) revisaron 33 Apps de salud oral en inglès, disponibles en App Store y Google Play. Encontraron que dos tercios de las Apps eran dirigidas al público general, la mayoría con descarga gratis y sólo 19 de las 33 Apps utilizaban mensajes de encuadre positivo y/o negativo para influenciar el comportamiento respecto a la salud oral. Todas las Apps deberían enfocarse en mensajes de encuadre positivo ya que se ha demostrado su efectividad para mejorar la salud oral. La mayoría de las Apps evaluadas no presentaban fundamento teórico para los contenidos, ni habían realizado estudios para validación empírica. Además, se encontró que pocas incluían información acerca de la relación entre la dieta, tabaco y alcohol como factores de riesgo para la salud oral.(⁵)

Parker et al. (2019) encontraron 1,075 Apps disponibles en AppStore y/o Google Play relacionadas con higiene oral. Se evaluaron las 20 apps más populares, las preferidas eran aquellas gratis y que incluían más de una característica de gamification, educación de higiene oral y temporizador para el cepillado dental. Respecto al contenido, las apps evaluadas no presentaban base teórica aprobada por organizaciones de salud dental, ni estudios de prueba. Tampoco se mencionaba si se basaron en una teoría de cambio comportamientos, lo que es fundamental para que sean más efectivas.(¹⁹)

Las Apps que han aumentado con gran rapidez son aquellas dirigidas a pacientes en tratamiento de ortodoncia, con el objetivo de mejorar el compromiso de los pacientes respecto a su higiene bucal, citas con el ortodoncista y cuidados con los frenillos.(¹⁷,¹⁹,²⁹) Sharif et al. encuestaron a pacientes ortodóncicos entre 8-52 años (9 menores de 11 años, 71 pacientes entre 11 y 18 años, 20 mayores de 18 años), de los cuales el 90% tenía acceso a un smartphone. El 87% de los pacientes encuestados indicaron que utilizarían una app para pacientes en tratamiento ortodóncico si existiera, pero sólo 7% sabía de la existencia de las múltiples apps disponibles, y tampoco habían utilizado una. Si bien existen estudios que han reportado buenos resultados con apps para pacientes ortodóncicos, se necesita evaluar la calidad de las apps disponibles actualmente.(¹⁷) Zotti et al. realizaron un estudio en 80 adolescentes (promedio 14.1 años en los 40 adolescentes del grupo intervenido, 13.6 años en promedio del grupo control) que iniciaron tratamiento ortodóncico con brackets. Con el uso de una App de chat anónimo grupal, se buscó mejorar su higiene oral mediante la participación activa con el envío de selfies de sus dientes antes y despuès de utilizar revelador de placa, y un ranking semanal de los mejores pacientes. La higiene oral mejoró en los pacientes intervenidos respecto al grupo control, disminuyendo el índice de placa, índice gingival y cantidad de manchas blancas a los 6, 9 y 12 meses desde el inicio del estudio. El uso de la App permitió a los pacientes involucrarse directamente y motivarse en mantener su salud oral sin la necesidad de los padres, por lo que es un mètodo que puede utilizarse para mejorar el compromiso de los pacientes en odontología.(²⁹)

Por otro lado, Kay y Shou (2019) probaron una App móvil asociada a un dispositivo con sensor de movimiento en el cepillo dental para mejorar la higiene oral en adultos. El grupo con la App disminuyó un 70% la cantidad de placa bacteriana total, mientras que el grupo control con instrucciones de higiene oral redujo la placa un 30%. Los pacientes reportaron gran aceptación con la App y el dispositivo, además de transformar el cepillado dental en una “experiencia divertida e interesante” y poder “cepillarse por 2 minutos sin saberlo”.(⁷) Nolen et al. desarrollaron otro prototipo de App - Toothsense - dirigida a padres y cuidadores de niños menores de 6 años en Estados Unidos, basados en la Teoría del Comportamiento Planeado, con el objetivo de mejorar hábitos de salud oral en niños. Los resultados demostraron que es efectivo el uso de èsta teoría como base en App para mejorar la salud oral.(²)

Campos et al., desarrollaron la App “1,2,3...Brush!” para preescolares de 3-5 años, probada en 43 preescolares de un colegio público de Brasil. Si bien los niños de 3 años requirieron asistencia para utilizar la App, el juego educativo obtuvo resultados positivos en los aspectos de efectividad, satisfacción de usuarios y eficiencia, demostrando la capacidad de los preescolares de utilizar correctamente la App dirigida a ellos.(³)

BrushDJ es una App disponible para descargar gratis que presenta evidencia científica para motivar la higiene oral que entrega información de higiene oral, toma el tiempo de cepillado entregando recordatorios de cepillar todos los dientes, utilizar hilo dental, entre otros y envía notificaciones al dispositivo móvil para recordar cepillarse los dientes. Otras propiedades de la App son la posibilidad de compartir las canciones escuchadas en redes sociales, y recibir aplausos y una sonrisa al terminar los dos minutos de cepillado. Underwood et al. aplicaron una encuesta voluntaria a los usuarios de BrushDJ, obteniendo respuesta de 189 (131 gènero femenino), de los cuales 21 tenían 13-17 años, 69 tenían 7-12 años, y 9 usuarios eran menores de 7 años; el resto era mayor a 18 años. El 80% respondió que la App los motivaba a cepillar sus dientes por más tiempo y un 92,3% la recomendaría. El 70% aseveró sentir sus dientes más limpios desde que comenzó a utilizar la App BrushDJ y 39,3% que sus encías sangraban menos. Cuando se preguntó por què la App los ayudaba a cepillarse los dientes, la respuesta principal fue motivación (para cepillarse los dientes, cepillarse por más tiempo, entretenerse cepillándose los dientes con música y que ya no ser una tarea aburrida), seguido por educación (les ayudaba a seguir el orden correcto para higienizar sus dientes y a cepillar todos los dientes, no sólo los más visibles; los videos tambièn ayudaban), luego compromiso (mantener la rutina, recordar cepillarse los dientes y mantener el cepillado por 2 minutos) y finalmente beneficios percibidos por los usuarios o hijos de los usuarios (saber que están realizando una correcta higiene oral que mantendrá la salud oral, los dientes blancos y ayudará a no tener caries).(¹⁶)