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INTRODUCCIÓN
Los trastornos temporomandibulares (TTM) constituyen una entidad clínica que involucra la articulación temporomandibular, músculos masticatorios y estructuras circundantes. Se considera como una condición patológica muy común que afecta entre el 5% y 12% de la población general; posiblemente influenciada por múltiples factores etiológicos y pato-fisiológicos dentro de los que se incluyen principalmente factores mecánicos como la sobrecarga articular o bruxismo y los procesos inflamatorios propios que, combinados, pueden determinar la degeneración gradual de los elementos que componen la articulación: disco, cartílago, cóndilo mandibular, membrana y líquido sinovial.(1)
El desajuste interno de la articulación temporomandibular (ATM), que representa el 80% a 90% de los casos, se define como una relación anormal entre el disco interarticularlar y el cóndilo, a menudo asociado a cambios degenerativos u osteoartritis del cóndilo. Clínicamente, se caracterizan por dolor articular, apertura bucal limitada y ruidos articulares que producen una disminución en la calidad de vida de los pacientes.(2)
Como opciones de tratamiento de los TTM, el no quirúrgico es efectivo en la mayoría de los casos reduciendo el dolor y mejorando la movilidad de la mandíbula; dejando procedimientos mínimamente invasivos como artrocentesis, lisis y lavado artroscópicos, o artroscopia quirúrgica, aproximadamente el 10% de los casos refractarios al tratamiento conservador.(2-3).
El ácido hialurónico (AH) es un glicosaminoglicano de alto peso molecular cuyo reservorio más grande en el organismo es el líquido sinovial de las articulaciones diartrodias, donde las molèculas de AH se sintetizan principalmente por los sinoviocitos de tipo B, liberando una población de AH polidispersada con peso molecular (Pm) en el rango entre 2x106 y 10x106 Da y concentraciones de 0.5-4 mg/ml. La alta concentración de HA en líquido sinovial es esencial para el funcionamiento normal de la articulación, ya que le confiere propiedades excepcionales de viscoelasticidad y lubricación, responsables de la absorción de impactos en condiciones de alta compresión o fuerza, y lubricación en estados de reposo. Estas propiedades reológicas únicas del AH no solo reducen el desgaste del cartílago articular durante el movimiento de la articulación, sino que tambièn estabilizan las articulaciones a bajas tasas de cizallamiento.
Inyecciones de AH en la ATM se han utilizado durante años como procedimientos únicos o asociadas con otros procedimientos (artrocentesis o la artroscopia) con buenos resultados.(4) Dentro de los efectos del AH exógeno están el aumento de la elasticidad, la viscosidad del líquido sinovial, especialmente en las articulaciones en proceso degenerativo. Propiedades reparadoras a travès de la formación de complejos con fosfolípidos en la membrana sinovial e incluso propiedades analgèsicas.(5)
Las preparaciones de AH para administración intraarticular varían significativamente en concentración, peso molecular y protocolo de inyección(6), incluso pueden diferir en tèrminos de organización molecular así como en los materiales derivados químicamente que se diseñan para aumentar la elastoviscosidad y el tiempo de residencia intraarticular; por lo tanto, las posibles diferencias en el perfil de eficacia de cada producto pueden afectar los resultados en el tratamiento de los TTM, razón por la cual se plantea la presente revisión sistemática con el fin de evaluar la eficacia del ácido hialurónico en TTM bajo distintos protocolos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la búsqueda inicial se realiza se realiza un flujograma prisma y se seleccionan 71 artículos (ensayos clínicos aleatorizados) con restricción de lenguaje, utilizando la palabra clave “ácido hialurónico” “trastornos temporomandibulares” y “hyaluronic acid”, “temporomandibular disorders” en diferentes fuentes de información y búsqueda de Pubmed, Science direct, Chrocrane, y Scopus.(Figura 1).
RESULTADOS
En la búsqueda inicial se encontró un total de 71 artículos. Despuès de la exclusión de duplicados, quedaron 61 artículos; seleccionados despuès de la evaluación cuidadosa de sus títulos y resúmenes. Luego de acceder a los textos completos de estos artículos finalmente se eligió 22 artículos que cumplieron con todos los criterios de inclusión. Todos los artículos se valoraron con la escala Jadad y se obtuvo: siete estudios con una puntuación de 5, cuatro obtuvieron una puntuación de 4 y siete obtuvieron una puntuación de 3, para un total de dieciocho estudios de alta calidad; y solo cuatro estudios de baja calidad. (Tabla 1).
Tabla 1. Escala Jadad para la valoración de los artículos
| ESTUDIO | Estudio descrito como aleatorizado | Aleatorización apropiada y bien descrita en el artículo | Estudio descrito como doble ciego | Mètodo doble ciego apropiado | Descripción de errores/deserción | TOTAL |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Fernandez Ferrero M, et al. 2017 (22) | SI | SI | NO | NO | SI | 3 |
| Su N, et al. 2014 (23) | NO | NO | NO | NO | SI | 1 |
| Xao C, et al. 2018 (24) | SI | SI | SI | SI | SI | 5 |
| Korkmaz YT, et al. 2016 (25) | SI | SI | SI | NO | SI | 4 |
| Comert K, et al. 2016 (7) | SI | SI | SI | NO | SI | 4 |
| Gencer ZK, et al. 2014 (8) | SI | SI | SI | SI | SI | 5 |
| Manfredini D, et al. 2013. (13) | NO | NO | SI | NO | NO | 2 |
| Triantaffilidou K, et al.2013 (14) | NO | NO | SI | SI | SI | 3 |
| Guarda-Nardini L, et al. 2011 (9) | NO | NO | SI | SI | SI | 3 |
| Morey- Mas M, eta al. 2010 (17) | SI | SI | SI | SI | SI | 5 |
| Manfredini D,et al 2009. (10) | NO | NO | SI | SI | SI | 3 |
| Tuncel U. 2012 (12) | NO | NO | SI | SI | SI | 3 |
| Guarda-Nardini L, et al. 2012 (11) | SI | SI | SI | NO | SI | 4 |
| Ozdamar S, et al. 2016 (16) | SI | SI | SI | SI | SI | 5 |
| Patel P, et al. 2016 (15) | SI | SI | SI | SI | NO | 4 |
| Li C, et al. 2014 (20) | SI | SI | SI | SI | SI | 5 |
| Ungor C, et al. 2015 (27) | NO | NO | NO | NO | SI | 1 |
| Bergstrand S. et al. 2019 (18) | SI | SI | SI | SI | SI | 5 |
| Tolga K, eta al. 2016 (21) | SI | SI | SI | SI | SI | 5 |
| Malgorzata P, et al. 2017 (4) | NO | SI | NO | NO | NO | 1 |
| Gurung T, et al. 2017 (8) | SI | SI | NO | NO | SI | 3 |
| Tang Y, et al. 2010 (19) | SI | SI | NO | NO | SI | 3 |
CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO
Las principales características de los estudios incluidos se detallan en la Tabla 2. Veinte y dos artículos fueron Ensayos clínicos y catorce fueron Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs). La principal patología encontrada fue osteartritis de ATM, el índice de valoración más utilizado fue le RDC/TMD (Axis I). La principal terapia indicada para la patología articular fue artrocentesis. Las modalidades de tratamiento incluyeron: AH versus otros tipos de medicamentos como AINES, betametasona, tenoxicam o glucosamida oral (4 estudios); artrocentesis más AH versus artrocentesis con plasma rico en plaquetas PRP (2 estudios) y plasma rico en factor de crecimiento PRFC (1 estudio); artrocentesis más AH versus artrocentesis con solución salina o lactato de Ringer (4 estudios); artrocentesis más AH versus artrocentesis sola (3 estudios); aplicaciones cíclicas de AH (6 estudios); y ciclos de inyecciones de AH versus terapia de fèrula oclusal (2 estudios). El período de seguimiento para la mayoría de los estudios 12 meses.
Tabla 2. Escala Jadad para la valoración de los artículos I
| AUTOR/REVISTA/AÑO | TIPO DE TRATAMIENTO | PERIODO DE SEGUIMIENTO | PROTOCOLO DE APLICACIÓN DE ÁCIDO HIALURÓNICO | RESULTADOS/ CONSLUIONES | VALOR ESCALA JADA |
|---|---|---|---|---|---|
| Fernandez Ferro M. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2017 (22) | Inyección intraarticular de AH versus Plasma Rico en Factor de Crecimiento (PRFC) | 3 - 6 - 12 - 18 meses | Mediante artrocentesis se aplicó sobre el disco y el compartimiento superior 5ml en total de |
En tèrminos de dolor y resultados a largo plazo el PRFC es mejor frente al AH. | 3 (Medio) |
| Su Naichuan. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2014 (23) | Inyección intraarticular de AH más clohoridrato de glucosamina (GS) por vía oral | Base 1 - 3- 6 meses | 5 ciclos de inyecciones intraarticulares semanales (1 por semana) de 2ml de AH + 0.24g de cloridrato de GS por vía oral junto con 0.48g 3 veces al día de GS por tres meses | En tèrminos de mejora de la calidad de vida y reducción de molestias y dolor la GS por vía oral potencia el efecto del AH. | 1 (Bajo) |
| Xao Cen. Oral Diseases. 2018. (24) | Inyección intraarticular de AH más GS oral | Base 1 mes - 1 año | Grupo 1: Inyecciones intraarticulares de 1ml de AH 1 vez por semana x 4 semanas más 2 tabletas de GS de 240mg 3 veces al día por 3 meses. 4Grupo 2: Inyecciones in5traarticulares de 1ml de AH 1 vez por semana x 4 semanas más 2 tabletas de 240mg de placebo 3 veces al día por 3 meses. | La administración de GS oral como terapia adyuvante a la inyeccción de AH tiene un gran impacto en el alivio del dolor de los pacientes. | 5 (Alto) |
| Korkmaz Y, et al . Journal of Oral and Maxillo-Facial Surgery 2016 (25) | Inyección intraarti- cular de AH versus otras modalidades de terapia | Base 6 meses | Pacientes divididos en 4 grupos. Grupo 1: Control, Grupo2: 1 sola inyección de AH (1ml) en el espacio superior de la ATM. Grupo 3: 2 5inyecciones de AH de 1ml una a6l inicio del estudio y otra un m7es despues. Grupo 4: Terapia fèrula oclusal | Todos los mètodos de tratamiento: AH una sola dosis, doble dosis y fèrula oclusal fueron más efectivos que ningún tratamiento. Y el tratamiento de doble inyección fue más efectivo que la terapia con fèrula oclusal. | 4 (Alto) |
| Comert Kilicc. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.2016 (7) | Artrocentesis más aplicación de AH versus artrocentesis más plasma rico en plaquetas (pRP) | Base 3 - 6- 12 meses | Grupo 1: Artrocentesis más inyección de 1ml PRP + inyección intraarticular mensual de 1ml de PRP durante 4 meses. Grupo 2: Artrocentesis más inyección de 1ml de AH de bajo peso molecular (500-700Kda) | La artrocentesis más inyecciones de PRP no son superior a la artrocente- sis más una única inyección de AH. | 4 (Alto) |
| Zeliha Gencer. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2014 (26) | Inyecciones intraarti- culares de AH, tenoxi- cam (TX) y betameta- sona (CS) | 1 - 6 semanas | Pacientes se dividieron en 4 grupos: Grupo 1 : Inyección intraarticular de AH de 10 mg/ml (2ml). Grupo 2: Inyección intraarticular de belamela- sona de 7.0 mg/ml. Grupo 3: Inyección intraarticular de Tenoxicam (20 mg/ml) Grupo 4: Inyección intraar- ticular de solución salina (grupo control). | Los pacientes mostraron mejor alivio del dolor con las inyecciones de AH comparado con las inyecciones de CS y TX. Los grupos de CS y Tx tuvieron mejores resultados que el grupo control pero el alivio del dolor del TX disminuyo desde la primera hasta la 6 semana de seguimiento. | 5 (Alto) |
| Manfredini D. Oral and Maxillofacial Surgery. 2013 (7) | Ciclo de 5 inyecciones semanales de AH despuès de artrocentesis para reducir síntomas en pacientes con os- teoartritis de ATM | Base 6 meses | 5 artrocentesis (1 por semana) más inyección única de AH (1ml) | Los valores en a EVA del dolor decrecieron significativamente con el uso del protocolo de 5 inyecciones más artrocentesis luego del tratamiento y hasta un 61% más 6 meses despuès. | 2 (Bajo)0 |
| Triantaffilidou K. The Journal of Craneofacial Surgery. 2013 (14) | Inyección intraarticular de AH sin artrocentesis en pacientes con osteoartritis frente a pacientes que recibieron terapia con AINES por 1 mes | 1, 3, 6, 12 meses | Grupo A: ciclo de 5 inyecciones (1 por semana) de 1ml de AH de alto peso molecular inyectado en el espacio superior de ATM Grupo B: meloxicam de 7.5mg 2 veces al día por 1 mes. | La terapia de 5 inyecciones intraar- ticulares semanales sin artrocen- tesis es eficaz en la reducción del dolor y mejora de la apertura bucal durante el tratamiento y se mantiene hasta un año mientras que en el grupo de pacientes tratados con AINES solo se obtuvo mejora durante el mes de tratamiento | 3 (Medio) |
| Guarda-Nardini L. Journal of Oral Rehabilitation. 2011 (19) | Ciclo de 5 inyecciones (1 por semana) de AH más artrocentesis en pacein- tes con enfermedad degenerativa de ATM | Base 1 semana 1 - 3 meses | Artrocentesis más ciclo de 5 inyecciones ( 1 por semana) de 1ml de AH mediante protocolo de una sola aguja | El protocolo de 5 inyecciones más artrocentesis mostró mejorías respecto al dolor y apertura bucal en el 85% de los pacientes y se mantuvo hasta los 3 meses. | 3 (Medio) |
| Morey- Mas M. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010 (17) | Comparación de una inyecció7trosco- pia en paceintes con TTM | Base 6 meses | Grupo 1: Artroscopia más 1ml de AH (hialorunato sódico) en el espacio superior de ATM Grupo 2: Artroscopia más lavado con lactato de ringer | El lavado intraarticular con AH luego de artroscopia es efectivo en la reducción del dolor en pacientes con TTM con significancia estadis- tíca a los 14 días del postoperatorio y el efecto se mantiente hasta 6 meses despuès. | 5 (Alto) |
| Manfredini D. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2009 (10) | Artrocentesis más inyecciones intraar- ticulares cíclicas de AH en pacientes con osteoartritis de ATM | Base 1 semana | Ciclo de 5 inyecciones (1 por semana) de AH de peso molecular medio (500-730kda) obtenido de hialuronato sódico puro bufferado en solución salina | Las inyecciones cíclicas de AH mejoran los diferentes síntomas de las osteoartritis de ATM especialmente dolor y mejora de apertura bucal, los cuales se mantienen hasta 6 meses despuès. | 3 (Medio) |
| Tuncel U. Journal of Craneofacial Surgery. 2012 (12) | Inyecciones repetidas de AH en ATM para mejorar síntomas en pacientes con patología de disco en fase temprana | Base 1 - 6 meses | Inyección intraarticular de hialuronato sódico (15mg/1ml) 1ml 2 veces a la semana luego de artrocentesis con 200ml de lactato de Ringer, y luego 3 veces más (inyecciones de AH) con intervalos semanales. | AH en protocolo cíclico tiene efectos beneficos en signos clínicos y síntomas subjetivos en pacientes con patología de disco articular en fase temprana, especialmente en apertura máxima y disminución del dolor al mes y 6 meses de seguimiento. | 3 (Medio) |
| Guarda-Nardini L. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2012 (11) | Comparación del efecto de tècnica de una sola aguja vs 2 agujas en artrocentesis | 1 - 3- 6 meses | Ciclo de 5 inyecciones intrarticulares de AH de bajo peso molecular (1ml) más artrocentesies con tècnica de 2 agujas versus el mismo protocolo con tècnica de 1 sola aguja. | A los 6 meses la efectividad de ambos protocolos lue similar con mejoría respecto a los datos base en dolor, eficiencia de masticación y movimientos mandibulares. | 4 (Alto) |
| Ozdamar Serap. Journal of Oral Rehabilitacion. 2016 (16) | Artrocentesis con Hialuro- nato de sodio Artrocente- sis con solución salina. | Preoperatorio 1 semana 1 mes 3 mes Postoperatorio | En el grupo 1 : inyección intraarticular con 2 ml de hialuronato sódico (Orthovisc® 30 mg/2 mL usando una jeringa estèril. Grupo 2 ml de solución salina 0,9% con la jeringa del fabricante. | Disminución significativa en los niveles de MPO entre en el grupo de ácido hialurónico Las puntuaciones VAS y MMO disminuyeron en el transcurso del tiempo despuès de la artrocentesis y no difieren entre HA o SS. | 5 (Alto) |
| Patel Poornima. Journal of Oral and Maxillofacial surgery. 2016 (15) | Artrocentesis sola Artrocentesis y aplicación de Hialuronato de Sodio | 1 día despuès 1 semana 3 semanas 3 meses 6 meses | Se colocó 2ml de lactato de Ringer para distender el espacio superior de la articulación y se insertó una segunda aguja para proporcionar la salida de la solución (grupo 1). Despuès del procedimiento, en el grupo 2 se inyectó 1 ml de hialuronato sódico en el espacio superior de la articulación. | A los 6 meses hubo aumento de la apertura bucal, mejoría en la eficiencia masticatoria y reducción de dolor en los dos grupos, sin embargo la artrocentesis con ácido hialurónico es obtuvo resultados superiores. | 4 (Alto) |
| Cheng Li. Journal of Oral and Maxillofa- cial Surgery. 2014. (20) | Inyección de ácido hia- lurónico en los espacios articulares superior e inferior | Antes del tratamiento 3 meses 9 meses | Ciclo de tres inyecciones, cada dos semanas de 1 ml ácido hialurónico. | La función TMJ mejoró en la mayoría de los pacientes a los 3 meses con movimiento mandibular, alivio de dolor, morfología condilar y el aumento de MMO. La evaluación del CBCT mostró un efecto de mejoría en la osteoartritis despuès de la inyección inferior. Los cambios radiográficos más comunes fueron: nueva formación ósea y la disolución de osteofitos. | 5 (Alto) |
| Ungor Cem. The Journal of Craniofacial Surgery. 2015 (27) | Artrocentesis y ácido hialurónico | Preoperatorio 1 mes 3 meses 6 meses meses | Se realizó la artrocentesis, se utilizó 250 ml de lactato de Ringer para irrigar y 1ml de ácido hialurónico (ORTHOVISC) para inyectar en el espacio superior. | La máxima apertura incisal, excursión y protrusiva mejoraron en comparación al preoperatorios dolor disminuyó significativamente. Los pacientes Wilkes III mejoraron más que los pacientes Wilkes II. | 1(Bajo) |
| Bergstrand Sara. Journal of Oral Science. 2019 (18) | Artrocentesis con aplicación de ácido hialurónico Artrocentesis sin aplicación de ácido hialurónico | Antes del tratamiento - un año - 4 años | La artrocentesis se realizó con tècnica de dos agujas y con solución de Ringer (grupo A). En el otro grupo (AS) se combinó la tècnica anterior con la inyección intraarticular de aproximadamente 1 mL de Synvisc (Genzyme Co.). | La artrocentesis de la ATM redujo el dolor y mejoró la función despuès de la observación a corto y largo plazo. La inyección de hialuronato sódico no tuvo efecto adicional despuès de 4 años de seguimiento | 5(Alto) |
| Tolga Korkmaz. Oral and Maxillofacial Surgery. 2016 (28) | Inyección de HA Doble inyección de HA Terapia de fèrula | 6 meses | Se inyectó un volumen de 1 mL de solución de alto peso molecular. Un mes más tarde, la inyección de HA se repitió para la tècnica de inyección de doble HA. Un grupo de este estudio se sometió al uso de una fèrula estabilizadora por la noche durante por 6 meses. | Los grupos de inyección de HA presentaron una mejora superior con respecto al dolor, MMO y calidad de vida en comparación con el grupo de la fèrula de estabilización. | 5 (Alto) |
| Malgorzata Pihut. Folia medica Cracoviensia. 2017 (4) | Inyección de ácido hialurónico Inyección de plasma rico en plaquetas | Despuès de inyectar - Dos meses | Se utilizó un 0.4 ml de ácido hialurónico al 1.5% para la inyección intraarticular en un grupo. En otro grupo se recogió sangre de los pacientes para centrifugar y formar el plasma rico en plaquetas que se usó directamente. Las inyecciones se realizaron 3 veces a intervalos de 2 semanas | Hubo una disminución de los síntomas individuales, pero los resultados de la regresión del dolor entre dos grupos no difirieron estadísticamente | 1 (Bajo) |
| Gurung Tikaram. National Journal of Maxillofacial Surgery. 2017 (8) | Artrocentesis Artrocentesis más inyección intraarticular de sodio HA | 1 día 5días 7 días 4 semanas 6semanas 12 semanas. | En un grupo se realizó artrocentesis con solución de lactato de Ringer en un ciclo de 5 artrocentesis (1 por semana).En el otro grupo se efectuó la artrocentesis con solución de lactato de Ringer más inyección intraarticular de sodio HA (0,5 ml) en el espacio articular superior en un ciclo de 5 artrocentesis (1 por semana). | Se observó una reducción significativa del dolor y mejoría de MMO y de los movimientos en ambos grupos; sin embargo, la artrocentesis con HA de sodio fue superior a la artrocentesis sola. | 3 (Medio) |
| Tang Ya-Ling. Journal of Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2010 (19) | Inyección de hialuro- nato de sodio Versus inyección de solución salina fisiológica | 6 semanas | Las inyecciones se colocaron en el espacio superior intraarticular en intervalos semanales (5 semanas). Un grupo recibió 5 inyecciones de hialuronato de sodio (1ml) con peso mo- lecular de 1500-2500 kDa, mientras que en el otro grupo se aplicaron 5 inyecciones de solución salina fisiológica. Se recogió fluido sinovial antes y despuès del tratamiento (1 semana despuès de la última inyección). | El rol del ácido hialurónico en regular el sistema plasminógeno provee una nueva visión en relación al mejoramiento de la sintomatología de la osteoartritis en la articulación temporoman- dibular | 3 (Medio) |
No se reportó el peso molecular del AH utilizado (16 estudios); en 3 estudios se utilizó AH de alto peso molecular y en 3 de bajo peso molecular.
En general todos los pacientes que recibieron inyecciones intraarticulares de AH mostraron mejores resultados en alivio del dolor y/o función articular en el posoperatorio inmediato que se mantuvieron hasta 6 meses despuès en comparación a los otros grupos analizados, especialmente en inyecciones cíclicas. De todas las terapias utilizadas sólo el PRFC mostró mejore resultados a largo plazo frente al AH. Aunque se incluyeron ECAs en esta revisión, no se realizó un metanálisis debido a la amplia diversidad clínica entre los estudios.
DISCUSIÓN
Varios tratamientos se han propuesto para el tratamiento de los trastornos temporomandibulares (TTM), conservadores (fisioterapia y fèrulas oclusales) hasta quirúrgicos como reemplazo articulares; la evidencia científica sugiere que el daño en la lubricación articular es el principal factor en la patogènesis de los cambios inflamatorios degenerativos, llevando a la introducción de la viscosuplementación y las inyecciones de ácido hialurónico (AH) como un tratamiento prometedor para estos trastornos. Hallazgos preliminares alentadores demostraron la eficacia de las inyecciones de AH solas o en combinación con artrocentesis para el alivio del dolor, mejorando síntomas de TTM, no hay un protocolo establecido como “gold estándar” para el manejo de esta patología, objetivo de esta revisión sistemática.
De acuerdo con la escala Jadad, la mayoría de los ensayos clínicos incluidos en el estudio (90%) demuestran una metodología apropiada, diseñada con una asignación al azar y cegamiento apropiado, que permiten analizar la eficacia de las inyecciones intraarticulares de AH en comparación con otras pruebas intraarticulares y protocolos.
Dentro de los tratamientos iniciales invasivos para el tratamiento de TTM se incluye la artrocentesis, que consiste en lavado articular con solución de lactato de Ringer o solución salina para la eliminación de componentes inflamatorios. Varios estudios han evaluado la eficacia de la artrocentesis asociada o no con inyecciones de AH en la reducción de la intensidad del dolor y la mejora función de la apertura bucal en pacientes con TTM, sin embargo en esta revisión todos los autores encontraron que los tratamientos combinados con AH obtuvieron resultados superiores.
El plasma rico en factor de crecimiento (PRFC) luego de artrocentesis tambièn se ha comparado frente al AH obteniendo mejores resultados para el PRFC en tèrminos de dolor, resultados de apertura bucal a largo plazo, en primer lugar, el PRFC ayuda a restaurar los niveles de HA endógeno, componente principal en la disminución del líquido sinovial en los procesos degenerativos de ATM, al estimula su liberación proporcionando el beneficio mecánico, antiinflamatorio y analgèsico que esto implica; además PRFC y AH comparten las mismas vías metabólicas de acción involucradas en la activación y regulación de algunos procesos fisiológicos, especialmente en la relación con la actividad de la interleucina-1, que experimentalmente mejora las propiedades biológicas del AH(1). Estos 2 mecanismos descritos el PRFC y AH se superponen complementándose entre sí e incluso se podría pensar en un posible efecto sinèrgico entre las dos sustancias.
El plasma rico en plaquetas y AH demuestra propiedades curativas, diversos estudios tratan de compararlos con el fin de establecer cuál es la mejor elección. Cömert Kiliç, et al en su investigación demostró que los dos tratamientos proveen mejoras significativas en cuanto a EVA(escala visual análoga) y la disminución del dolor a la máxima apertura interincisal (MIO)(7), la artrocentesis con PRT no es superior a la artrocentesis con AH, este último resulta ser más aceptado por los pacientes.(4) contrasta los dos tratamientos sin previa artrocentesis con resultados control de síntomas, la regresión del dolor no difirió significativamente entre los dos grupos.
El protocolo de aplicación cíclica usado por su eficacia en otras articulaciones, especialmente rodilla, es una nueva propuesta en tratamiento con AH en los TTM.(8) en su estudio cíclico de cinco artrocentesis semanales, corrobora que la artrocentesis combinada con la inyección de AH funciona mejor que la artrocentesis sola; iguales datos obtienen Guarda-Nardini, L, et al.(9), Manfredini, D, et al.(10), Guarda-Nardini, L. et al.(11) y Tuncel U. (12) quienes confirman la mejoría de síntomas especialmente dolor, apertura bucal en los pacientes con patología articular temprana y degenerativa que se mantienten incluso hasta 6 meses despuès.
No se detalla en la mayoría de los estudios el peso molecular del AH aunque varios autores concuerdan que alto peso molecular da como resultado una mayor viscosidad y una menor facilidad de difusión del AH, por lo que se maneja AH con pesos moleculares medios o bajos en la mayoría de los estudios.
Guarda-Nardini et al. utilizaron el protocolo de aplicaciones cíclicas de cinco sesiones de artrocentesis asociadas con la suplementación de AH de peso molecular medio o bajo encontrando que el protocolo fue superior incluso despuès de 6 meses de seguimiento.(9 10-11)
Manfredini et al. compararon diferentes protocolos para el tratamiento de la osteoartritis que incluyeron artrocentesis mas suplementación única y cíclica de AH de peso molecular medio obteniendo en ambos estudios reducción significativa del dolor y mejora de la apertura bucal luego del tratamiento que se mantuvieron hasta 6 meses despuès.(10 11 12-13)
Triantaffilidou, et al.(14) aplicaron de forma cíclica el AH con alto peso molecular sin artrocentesis y demostró que esta terapia es capaz de aliviar la intensidad del dolor y aumento la apertura bucal en pacientes con osteoartrosis de la ATM durante el tratamiento, mantenièndose hasta el año de seguimiento; en comparación con pacientes que recibieron medicación con AINES los cuales obtuvieron el alivio únicamente por el período de duración de la terapia y 1 mes despuès de finalizar el tratamiento.
Patel et al.(15) tambièn compara la artrocentesis sola y artrocentesis combinada con ácido hialurónico donde a los 6 meses se obtuvo aumento de la apertura bucal, más eficiencia masticatoria y reducción de dolor en los dos grupos, la artrocentesis con ácido hialurónico no dejo de tener resultados superiores. Ozdamar S. et al.(16) comparó la artrocentesis con AH y artrocentesis con solución salina obteniendo que el dolor en el EVA y máxima apertura bucal mejoraron luego de la artrocentesis con la aplicación de AH y solución salina; similares resultados reportan Morey-Mas et al.(17) que compara artrocentesis con inyección única de AH frente a lactacto de ringer, obteniendo resultados significativamente superiores a los 14 días posoperatorios que se mantuvieron hasta 6 meses despuès en el grupo de AH.
En cambio, investigaciones como la de Bergstrand et al.(18) indican que la artrocentesis por si sola reduce el dolor, mejora la función a corto y largo plazo, el AH no tiene un efecto adicional despuès de 4 años seguimiento.
El diagnóstico por imágenes de alteraciones de la ATM, como la resonancia magnètica (RM) y la tomografía computarizada (TC) fueron los mètodos más utilizados para los exámenes de tejidos blandos y duros, respectivamente. Estudios recientes sugieren que el sistema activado de plasminógeno podría estar implicado en la reabsorción del cartílago y el hueso en los trastornos temporomandibulares(19), la evaluación de los beneficios del AH a travès de imágenes es escasa; sin embargo Li et al.(20) analizaron los resultados de la aplicación de AH en los espacios intrarticulares superior e inferior a travès de TC de haz cónico en pacientes con osteoartritis observando que luego de la inyección se logró remodelación condilar, a su vez se logró un mejor funcionamiento mandibular con resultados de imagen que lo confirman y la nueva formación de tejido óseo y disolución de osteofitos a los 3 meses del tratamiento.
Dentro de los TTM descritos, la osteoartritis fue la enfermedad más prevalente en todos los ensayos clínicos incluidos, los pacientes con este trastorno tienden a mostrar una reducción en la concentración de AH intraarticular debido a la despolimerización por especies reactivas de oxígeno y la producción de molèculas de ácido con un peso molecular más bajo de lo normal, lo que produce una reducción en la lubricación, aumento en el estrès mecánico de las articulaciones, resultando en la progresión clínica y radiográfica de la enfermedad(21).
CONCLUSIONES
Los estudios incluidos en esta revisión sistemática presentaron diferencias en la ejecución de los protocolos de aplicación, ciclos, dosis, y peso molecular del ácido hialurónico, por lo que no se puede establecer un protocolo “Gold estándar” para pacientes con disfunción temporomandibular, sin embargo se pueden extraer las siguientes conclusiones:
El ácido hialurónico mejora en general la mayoría de los síntomas de los TTM como son: dolor, apertura bucal limitada, movimientos mandibulares y calidad de vida de los pacientes.
La combinación de AH con tècnicas como artroscopia o artrocentesis, potencializa los efectos a corto y largo plazo.
La aplicación cíclica de inyecciones de AH en diferentes protocolos demostró una mejoría a largo plazo de los síntomas de los diferentes TTM que se extendieron hasta 12 meses luego de su aplicación.
