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INTRODUCCIÓN
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo de condiciones musculoesqueletales y neuromusculares que involucran a las articulaciones temporomandibulares (ATM), los músculos masticadores, y los tejidos asociados (1). La prevalencia de los TTM se ha descrito entre un 5 a un 12% en la población en general, siendo más prevalente en mujeres entre los 25 y 45 años de edad (2).
Su etiología y patogénesis se explican mediante una secuencia en la que la presencia de eventos locales o sistémicos puede ultrapasar un umbral de tolerancia fisiológica, induciendo el inicio de los síntomas (3). Es por ello, que actualmente se les atribuye una etiología multifactorial, evidenciada por una combinación de factores psicológicos, fisiológicos, neuromusculares, parafuncionales, traumáticos, estructurales, hormonales, posturales y genéticos, los cuales alteran el balance funcional de los elementos fundamentales del sistema estomatognático: oclusión, músculos y ATM (4).
La clasificación diagnóstica de los TTM puede basarse en los criterios de la Asociación Americana de Dolor Orofacial(AAOP) (1) o en los Criterios Diagnósticos para los Trastornos Temporomandibulares (DC/TMD) (2). El diagnóstico de los TTM se basa en la historia y el examen clínico del paciente (5), auxiliado por herramientas como la electromiografía (EMG), la cual identifica las características de los músculos masticadores durante su funcionamiento en tareas dinámicas o estáticas en pacientes con TTM, lo cual puede ser comparado con pacientes sanos. Este enfoque puede ser usado para evaluar la eficacia de diferentes terapias (6).
Los objetivos del tratamiento de los TTM son la reducción y/o eliminación del dolor, y la recuperación de la correcta función del sistema estomatognático(3). El tratamiento es complejo, requiere de un adecuado diagnóstico y de conocimientos específicos por parte del paciente y del profesional.
Estas terapias pueden ser clasificadas como conservadoras, mínimamente invasivas o invasivas(7). Dentro de las terapias conservadoras encontramos a la terapia convencional (TC), la cual involucra el uso de terapia ortopédica (TO) y la auto-regulación física (ARF) (8). Otras terapias conservadoras incluyen a la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o TENS, por sus siglas en inglés, la cual ha sido usada para controlar el dolor en pacientes con TTM (7), logrando una mejora en el manejo del dolor y disfunción. Sin embargo los distintos parámetros usados para evaluar su eficacia, tanto sintomatológicos como funcionales, han arrojado resultados no concluyentes en pacientes con TTM tanto en el corto como largo plazo (9).
ESTIMULACIÓN NERVIOSA ELÁCTRICA TRANSCUTÁNEA (TENS)
El TENS es un dispositivo que emite pulsos eléctricos de baja o alta frecuencia y de baja o alta intensidad, en la superficie de la piel, trasmitidos por electrodos posicionados cerca o en el sitio del dolor, donde el paciente percibe una sensación de burbujeo o contracciones fibrilares. Se ha descrito como un método seguro, de bajo costo y con opción de ser auto medicado, logrando analgesia inducida por neuroestimulación, alivio o bloqueo sin efectos adversos. Este perfil de seguridad lo compara positivamente ante otras terapias (10).
Los mecanismos que utilizan se explican mediante dos teorías, la teoría de la compuerta y la de opioides endógenos; a las cuales se les ha agregado un tercer componente que es el efecto placebo (11).
Además se ha reportado que el tiempo de aplicación por sesión de TENS debe ser mínimo aproximadamente 30-40 minutos para lograr relajación muscular comprobada por EMG tanto en individuos enfermos como sanos (12).
Para el manejo de los TTM estudios reportaron que el uso de TENS logra una disminución del dolor y actividad electromiográfica de maséteros (13), en la misma línea se ha reportado que el TENS reduce el dolor muscular en pacientes con TTM de tipo muscular (14), y en otro aspecto se reportó que el TENS contribuye al aumento del rango de apertura mandibular en pacientes con TTM (15). Por otro lado para el manejo de dolor crónico en pacientes con TTM el uso del TENS es controversial (16), pero su importancia en el manejo del dolor de músculos masticatorios es significativa (17; 18) y puede ser usado como complemento en el manejo del dolor asociado a TTM (19; 20). Adicionalmente recientemente se reportó que el uso de TENS en pacientes con TTM refractarios a tratamiento farmacológico con resultados satisfactorios (21).
Considerando los reportes inconclusos en relación a la utilidad del TENS en los TTM, el objetivo de este estudio fue determinar la respuesta terapéutica al TENS como complemento a la terapia convencional en el tratamiento de pacientes con TTM comparado con pacientes que reciben terapia convencional exclusiva.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y RECOLECCIÓN DE DATOS
El presente fue un estudio retrospectivo caso-control que se desarrolló mediante una base de datos anonimizada en la cual se censaron todas las fichas clínicas de entre mayo del año 2009 y octubre de 2012, correspondientes a pacientes que consultaron directamente o fueron derivados a la Clínica de Especialidades de la Facultad de Odontología de la Universidad de Valparaíso. El universo de población estudiada fueron 231 pacientes diagnosticados con TTM a los que luego se les aplicaron criterios de inclusión y exclusión obteniendo una muestra total de 63 pacientes. La muestra fue dividida en dos grupos de pacientes, uno con TTM que recibieron terapia convencional complementada con TENS (n = 32) y un segundo grupo con TTM que recibieron terapia convencional exclusivamente (n = 31), con un control por cada caso. Los pacientes fueron pareados por rangos de edad (bajo y sobre 25 años) y por rango de dolor muscular y articular (bajo y sobre 5 en escala visual análoga). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado escrito previo al tratamiento. Este estudio fue aprobado por el comité de bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Valparaíso, código de aprobación PostG-08-17. No existieron conflictos de interés por parte de ninguno de los investigadores.
Los criterios de inclusión fueron ser mayores de 14 años, la presencia completa de dientes anteriores, poseer menos de 5 piezas ausentes posteriores, anamnesis positiva en al menos una pregunta del cuestionario de la AAOP (1), dolor mayor o igual a EVA 2 en al menos un masétero o ATM.
Los criterios de exclusión incluyeron embarazadas; portadores de marcapasos; enfermedades sistémicas asociadas (poliartropatías, diabetes, otros trastornos músculo esqueletales); enfermedades psiquiátricas diagnosticadas; en tratamiento con fármacos antidepresivos, ansiolíticos o hipnóticos; y diagnóstico clínico de luxación disco-condilar con reducción. Los criterios diagnósticos utilizados se basan en las pautas de investigación RCD/TMD de Dworkin (22).
TERAPIA
Para el grupo control (CONV) se utilizó TC consistente en el uso de TO con uso nocturno de plano de Michigan, plano de cobertura total, el cual se ajustó en controles posteriores a su instalación. Además se realizó ARF la que consistió en la reducción de parafunciones musculares, entrenamiento propioceptivo para mejorar la postura de cuello, cabeza y mandíbula, higiene de sueño, actividad física, eliminación de malos hábitos y la corrección de la posición postural mandibular, asesoramiento nutricional y ejercicios de respiración para relajación.
Para los casos (grupo TENS), además de lo anteriormente mencionado se aplicó en cada sesión de tratamiento TENS por 30 minutos mediante electrodos posicionados en la piel en el sitio del dolor. El dispositivo usado fue TS-1211 TENS (CDM Medical, Las Condes, Santiago, Chile), y el modo usado programado varió la frecuencia de pulso y su ancho de banda automáticamente para evitar que los pacientes generaran tolerancia analgésica al TENS. La intensidad fue ajustada de acuerdo a la sensibilidad de cada paciente (23). Los clínicos fueron 3 académicos especialistas en TTM, los cuales se calibraron en examen físico, uso de TENS, pie de metro y gnatodinamómetro, esto como parte del entrenamiento de rutina del programa de postgrado. El índice Cohen Kappa final fue de 0.92.
Las características socio demográficas independientes y el tipo de terapia administrada fueron recuperadas de los archivos de ingreso. Las variables dependientes fueron medidas sesión a sesión, con una medición extra para variables que midieron dolor en el grupo de estudio inmediatamente posterior a la aplicación de TENS (Tabla 1).
Tabla 1. Definición operacional de variables registradas
| Edad | Registrada en años. |
| Género | Registrado como masculino o femenino. |
| TENS complemento a TC | Asignada al momento de iniciar el tratamiento. |
| Dolor articular | Dolor evaluado mediante EVA (1 a 10). Se registra mediante la palpación del polo externo de la ATM (presión de 0.5 kg por 2 seg) pudiendo haber dolor localizado o difuso. |
| olor maseterino | Dolor evaluado mediante la EVA (1 a 10). Se registra pal- pando el músculo masétero (presión de 1kg por 2 seg) pudiendo haber dolor localizado, irradiado o referido. |
| Apertura activa sin dolor | Apertura máxima en milímetros del paciente en la cual no hay dolor. Se mide con el pie de metro, la separación entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores derechos (FDI 1.1 y 4.1) en el plano frontal. |
| Apertura activa forzada | Apertura máxima en milímetros por parte del paciente en la cual puede haber dolor. Se mide con el pie de metro, la separación entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores derechos (FDI 1.1 y 4.1) en el plano frontal. |
| Apertura pasiva | Apertura máxima en milímetros con ayuda del operador en la cual puede haber dolor, se realiza presionando con el dedo índice y pulgar (1kg por 2 seg). Se mide con el pie de metro, la separación entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores derechos (FDI 1.1 y 4.1) en el plano frontal. |
| Fuerza masticatoria | Registrada gracias a un gnatodinamómetro, instrumento el cual se utiliza en los caninos derechos (FDI 1.3 y 4.3), y mide en kiló- gramos la fuerza masticatoria máxima ejercida por el paciente. |
ATM= Articulación Temporomandibular, TC= Terapia convencional, EVA= Escala visual análoga, FDI= Federación dental Internacional.
Luego de la evaluación, se consideraron 8 sesiones de tratamiento (Tabla 2), con una distribución de 2 sesiones semanales por mes. Además de 3 sesiones de control, a 15 días, 30 días y finalmente 60 días luego del término del tratamiento, con un máximo de 11 sesiones en total. Sin embargo, esta sistemática no fue mantenida por todos los pacientes del estudio.
Tabla 2. Descripción de procedimientos y tratamientos realizados en cada sesión para grupo TENS, en grupo CONV sólo se realiza ARF como tratamiento
| Sesión 1: | Evaluación y toma de impresión | Registro de Variables | Tto. con ARF y TENS |
| Sesión 2: | Registro de cera | Registro de Variables | Tto. con ARF y TENS |
| Sesión 3: | Instalación | Registro de variables | Tto. con ARF y TENS |
| Sesiones 4-8: | Ajuste plano | Registro de variables | Tto. con ARF y TENS |
| Sesiones 9-11: | Control de plano | Registro de variables | Tto. con ARF y TENS |
Tto= Tratamiento, ARF= Auto regulación física, TENS= Transcutaneous electrical nerve stimulation.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico se realizó mediante el software estadístico SPSS IBM Statistics versión 21.0. Para verificar la normalidad de la distribución se utilizó test de Shapiro-Wilk. Luego para las variables independientes y los valores iniciales de las dependientes se utilizó test de Chi Cuadrado de Pearson. Posteriormente para evaluar la respuesta terapéutica para todas las variables medidas entre los valores iniciales y finales, dentro de cada grupo, se aplicó test de Kruskal-Wallis. A continuación para medir el efecto inmediato de la aplicación del TENS en las variables que midieron dolor articular y muscular se utilizó test de Wilcoxon. Finalmente para establecer correlaciones primero entre el número de sesiones y luego entre la edad de los pacientes y cada una de las variables se utilizó test de Correlación de Spearman. Aplicando un valor p<0.05 y un IC=95%.
RESULTADOS
En este estudio, la totalidad de los pacientes (n=63), fue dividida en dos grupos, uno tratado con TENS como complemento (TENS) con 32 pacientes (50.8%), y otro con terapia convencional (CONV) con 31 pacientes (49.2%). Durante el seguimiento, 5 pacientes abandonaron el estudio, por lo que solo 28 pacientes del grupo TENS y 30 del grupo CONV fueron analizados. La selección de los pacientes y su inclusión son descritas en el siguiente flujograma (Figura 1):
Los pacientes presentaron un rango de edad entre 14 y 69 años, con un promedio de edad de 29 años (± 11.1). Del total de pacientes, 8 (12.7%) correspondieron a sexo masculino y 55 (87.3%) a femenino. El porcentaje y distribución de los pacientes según edad y sexo en los grupos CONV y TENS se describe a continuación (Tabla 3).
Tabla 3. Distribución de los pacientes en grupos CONV y TENS de acuerdo a edad y sexo.
| CONV (%) | TENS (%) | Total (%) | p valor | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | ||||
| <25 | 17(53.1) | 15(48.4) | 32(50.8) | 0.707 |
| >25 | 15(46.9) | 16(51.6) | 31(49.2) | |
| Sexo | ||||
| M | 6(19.4) | 2(6.3) | 8(12.7) | 0.118 |
| F | 25(80.6) | 30(93.8) | 55(87.3) |
CONV= convencional, TENS= Transcutaneous electrical nerve stimulation, M= masculino, F= femenino.
En la primera sesión, los valores iniciales para las variables dolor en ATM y maséteros derechos e izquierdos se observaron en su mayoría rangos ≤5 en la escala visual análoga (EVA). Adicionalmente, para las variables iniciales de apertura activa sin dolor, apertura activa forzada y pasiva hubo una mayor cantidad de pacientes con rangos ≥40 mm. Finalmente, para la variable fuerza masticatoria inicial hubo una mayor cantidad de pacientes con rangos de ≥15 kg (Tabla 4).
Tabla 4. Distribución de los valores iniciales de las variables en grupos CONV y TENS.
| CONV(%) | TENS(%) | Total (%) | promedio (±SD) | p valor | |
|---|---|---|---|---|---|
| EVA ATM der inicial | |||||
| <5 | 22(44) | 28(56) | 50(79.4) | 2.7 (±2.662) | p= 0.105 |
| >5 | 9(69.2) | 4(30.8) | 13(20.6) | ||
| EVA ATM izq inicial | |||||
| <5 | 23(50) | 23(50) | 46(73) | 3.7 (±3.049) | p= 0.836 |
| >5 | 8(47.1) | 9(52.9) | 17(27) | ||
| EVA Masétero der inicial | |||||
| <5 | 22(46.8) | 25(53.2) | 47(74.6) | 3.3 (±2.579) | p= 0.514 |
| >5 | 9(56.3) | 7(43.8) | 16(25.4) | ||
| EVA Masétero izq inicial | |||||
| <5 | 23(50) | 23(50) | 46(73) | 4.3 (±2.465) | p= 0.836 |
| >5 | 8(47.1) | 9(52.9) | 17(27) | ||
| Apertura activa sin dolor inicial (mm) | |||||
| <40 mm | 11(50) | 11(50) | 22(34.9) | 41 (±7.516) | p= 0.926 |
| >40 mm | 20(48.8) | 21(51.2) | 41(65.1) | ||
| Apertura activa forzada inicial (mm) | |||||
| <40 mm | 4(36.4) | 7(63.6) | 11(17.5) | 46 (±7.768) | p= 0.348 |
| >40 mm | 27(51.9) | 25(48.1) | 52(82.5) | ||
| Apertura pasiva inicial (mm) | |||||
| <40 mm | 2(33.3) | 4(66.7) | 6(9.5) | 49 (±7.337) | p= 0,414 |
| >40 mm | 29(50.9) | 28(49.1) | 57(90.5) | ||
| Fuerza masticatoria inicial (kg) | |||||
| <15 kg | 9(45) | 11(55) | 20(32.3) | 20 (±9.478) | p= 0.587 |
| >15 kg | 22(52.4) | 20(47.6) | 42(67.7) |
EVA= escala visual análoga, der= derecha, izq=izquierda, mm= milímetros, kg= kilógramos.
Para la respuesta terapéutica, en el grupo TENS se encontraron diferencias significativas para dolor en la ATM derecha (p=0.0351) e izquierda (p <0.0001), dolor en el masétero derecho (p= 0.0023) e izquierdo (p= <0.0001), apertura activa sin dolor (p= 0.05) y fuerza masticatoria (p= <0.0001). Para el grupo CONV se encontraron diferencias significativas para dolor en la ATM izquierda (p= 0.029), dolor en el masétero derecho (p= 0.0009) e izquierdo (p= 0.0004), apertura activa sin dolor (p= 0.0143) y fuerza masticatoria (p= 0.0056) (Figura 2.A-F). Adicionalmente, exceptuando el dolor en el masétero derecho, los valores p en el grupo TENS fueron más significativos que en el grupo CONV.
Figura 2. A= Dolor ATM Derecha inicial vs final B= Dolor ATM Izquierda inicial vs final C= Dolor Masétero Derecho inicial vs final D= Dolor masétero Izquierdo inicial vs final E= Apertura activa sin dolor Inicial vs final. F= Fuerza masticatoria Inicial vs final. *=Significativo, **=Muy significativo, ***=Altamente significativo, ****=Extremadamente significativo.
Para las variables medidas inmediatamente luego de aplicar TENS(pre-TENS versus post-TENS), encontramos diferencias significativas para dolor en la ATM derecha (p= < 0.0001) e izquierda (p= < 0.0001) iniciales, dolor en las ATM derecha (p = 0.004) e izquierda (p = 0.007) finales, dolor en los maséteros derecho (p = 0.002) e izquierdo (p = 0.001) iniciales, y dolor en los maséteros derecho (p = 0.001) e izquierdo (p = 0.002) finales (Figura 3.A-D).
Figura 3. A= Dolor ATM derecha inicial Pre-TENS vs Post-TENS y final Pre-TENS vs Post-TENS. B= Dolor ATM izquierda inicial Pre-TENS vs Post-TENS y Final Pre-TENS vs Post-TENS. C= Dolor Masétero derecho inicial Pre-TENS vs Post-TENS y final Pre-TENS vs Post-TENS. D= Dolor Masétero izquierdo inicial Pre-TENS vs Post-TENS y final Pre-TENS vs Post-TENS. *= Significativo, **=Muy significativo, ***=Altamente significativo, ****=Extremadamente significativo.
Al establecer correlación entre el número de sesiones y la respuesta terapéutica en ambos grupos, no se encontró correlación en relación a ninguna de las variables (Tabla 5.A-B).
Tabla 5-A. Correlación de Spearman para número de sesiones y dolor articular y muscular.
| Número de sesiones | EVA ATM derecha | EVA ATM izquierda | EVA Masétero derecho | EVA Masétero izquierdo | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
|
|||||
| Pvalor | Rho | Pvalor | Rho | Pvalor | Rho | Pvalor | Rho | |
| TENS | 0.4848 | 0.1281 | 0.759 | 0.05643 | 0.4044 | 0.1526 | 0.8907 | 0.02529 |
| No TENS | 0.6884 | 0.075 | 0.1968 | 0.2383 | 0.7597 | 0.05726 | 0.9277 | 0.017 |
Tabla 5-B. Correlación de Spearman para número de sesiones, apertuas y fuerza muscular.
| Número de sesiones | EVA ATM derecha | EVA ATM izquierda | EVA Masétero derecho | EVA Masétero izquierdo | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
|
|||||
| Pvalor | Rho | Pvalor | Rho | Pvalor | Rho | Pvalor | Rho | |
| TENS | 0.8541 | 0.03506 | 0.199 | 0.2413 | 0.2429 | 0.2199 | 0.8817 | 0.02945 |
| No TENS | 0.5015 | 0.1276 | 0.2791 | 0.2042 | 0.5759 | 0.1064 | 0.6439 | 0.08796 |
ATM=articulación temporomandibular, Rho= coeficiente de correlación de Spearman, TENS=transcutaneous electrical nerve stimulation.
Al establecer correlación entre la edad y otras variables, se encontraron diferencias estadísticamente significativas para apertura activa sin dolor final (p=0.016), apertura activa forzada final (p=0.01) y apertura pasiva final (p=0.022) (Tabla 6), indicando que a mayor edad los sujetos presentaron menor mejora en los valores de apertura bucal.
DISCUSIÓN
El tratamiento conservador o no invasivo es la terapia de primera línea para el manejo de los TTM (24), dentro del cual la terapia convencional, la cual incluye el uso de ARF y TO, es la más usada. Por otro lado, aunque con menor frecuencia, se ha descrito el uso de TENS como terapia complementaria (25). En la literatura inglesa se ha utilizado frecuentemente el diseño de ensayo clínico controlado (14; 15; 20), dentro de los cuales sólo un estudio plantea y avala al TENS como terapia complementaria (19). En esta investigación se tuvo como objetivo determinar la respuesta terapéutica del TENS como complemento a la terapia convencional (TC/TENS) en el tratamiento de pacientes con TTM comparado con pacientes que recibieron terapia convencional (TC) exclusiva.
Los individuos del presente estudio tuvieron un promedio de edad de 29 años, con un rango entre los 14 y 69 años, similar a lo descrito en otros estudios con rangos de edad entre 18 y 60 años. El porcentaje de mujeres (87.3%) fue mayor respecto a hombres (12.7%), lo cual es similar a lo descrito en la literatura en la que representan generalmente más del 60% del total de la muestra (15; 19; 20).
Los valores iniciales promedio de dolor en EVA descritos en el presente estudio fueron 3.7 para dolor articular y 4.3 para dolor muscular, los cuales son similares a los reportados en dos estudios (26; 27), pero menores a los reportados en otros cuatro los cuales oscilan desde los 4.9 hasta los 8 en escala visual análoga (19; 28; 29; 30), sin embargo, fue suficiente para ver la potencia estadística de los resultados. En cuanto a rangos de apertura se obtuvo inicialmente un promedio de 41 mm para apertura activa sin dolor, 46 mm para apertura activa forzada y 49 mm para apertura pasiva, lo cual se encuentra dentro de los rangos descritos por tres estudios (31; 20; 32), pero por sobre los descritos otros tres estudios en que se registraron valores desde los 32 mm (33; 34; 35). El valor inicial de fuerza masticatoria fue en promedio de 20 kg, menor que el descrito en un estudio en el cual se reportan valores promedio sobre 24 kg en caninos (36), pero similar al reportado en estudios en pacientes con TTM y abfracciones en que la fuerza masticatoria fue medida en primeros molares (37).
Los principales hallazgos de este estudio fueron que en el grupo TENS se encontraron respuestas terapéuticas con diferencias estadísticamente significativas para el dolor de ATM derecha e izquierda, dolor de masétero derecho e izquierdo, apertura activa sin dolor y fuerza masticatoria, mientras que para el grupo CONV se encontraron iguales respuestas terapéuticas que en el anterior, a excepción del dolor en ATM derecha. Adicionalmente, en el grupo TENS se encontraron respuestas estadísticamente significativas para las variables dolor en ATM y maséteros inmediatamente luego de la aplicación del TENS. Estos resultados se explican ya que por un lado se ha reportado que el tratamiento conservador por sí solo logra sanar al paciente (25; 28; 38; 39, 33), y por otro que se les atribuye a los TTM un carácter autolimitante por lo que varios pacientes deberían naturalmente mejorar en el largo plazo incluso si no se les aplica terapia alguna, lo cual podría además evidenciar la existencia del efecto placebo que idealmente debe pesquisarse (31).
Adicionalmente el TENS es una buena alternativa de terapia complementaria, con un mayor efecto en el alivio del dolor en el corto que en el largo plazo, así como ocurrió en este estudio al comparar mediciones previas e inmediatamente posteriores a la aplicación de TENS para las variables de dolor en ATM y maséteros (14; 15; 25; 40). Este efecto inmediato en el corto plazo se ha descrito como facilitador en la manipulación de la mandíbula del paciente en caso ser necesario realizar registros para un tratamiento basado en TO como el realizado dentro del tratamiento convencional en este estudio (12).
En ambos grupos estudiados no hubo valores estadísticamente significativos en la respuesta terapéutica para las variables apertura activa forzada ni apertura pasiva. Ello puede deberse a que por un lado la apertura forzada no es funcional y por otro la apertura pasiva depende del operador, además éstas no tienen relación con el tipo de TTM ni la severidad del mismo (41).
No se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre el número de sesiones y la respuesta terapéutica de las variables medidas en ambos grupos. Lo cual se debe en primera instancia a que el protocolo usado fue el mismo para ambos grupos no generando diferencias en el número de sesiones de cada uno, y en segunda instancia a que tanto la terapia convencional con TO y ARF al igual que la complementada con TENS poseen tiempos necesarios similares para lograr una respuesta terapéutica significativa (39). En este estudio el tratamiento duró 4 semanas y el seguimiento se realizó por 8 semanas duración similar a lo reportado en la literatura a la fecha (40). Es importante comentar que además hay una falta de protocolos universales para la aplicación de TENS en estudios clínicos (9).
La edad demostró correlaciones estadísticamente significativas con la respuesta terapéutica de las variables apertura activa sin dolor, activa forzada y pasiva. Esto indica que a mayor edad hay menor rango de mejora de éstas variables, coincidiendo con la literatura previa (42). Estos resultados pueden explicarse debido a que se ha descrito que pacientes jóvenes responden mejor al TENS que los adultos mayores (26). Más allá, al aumentar la edad, los músculos se debilitan, disminuyendo la fuerza con la que se realiza la apertura (43) y los tejidos conectivos, incluyendo el cartílago, se van poniendo más rígidos adquiriendo menores rangos de movimiento (44).
Por otro lado la etiología de los TTM tiene una evidente relación con las características psicosociales del paciente (45), por lo que pudieron haber ocurrido eventos importantes que alteraron a algunos pacientes, los cuales modificaron el resultado final del tratamiento o hicieron que en algunos casos se hubiera requerido otro tipo de tratamiento según las necesidades de cada paciente. Cabe destacar que la aplicación de TENS en otras condiciones orofaciales ha sido asociada con una mayor adhesión al tratamiento (25). Considerando estos reportes, su bajo costo, la seguridad de su uso y su nula interacción con fármacos, es que el TENS ha sido recomendado como un buen elemento complementario para el manejo del dolor de la población (46).
Dentro de las fortalezas del presente estudio encontramos el gran número de variables medidas, incluso ningún estudio previo en TENS había medido fuerza masticatoria (40); la cantidad de pacientes analizados, ya que solo un estudio lo supera por 30 pacientes, y lo iguala en el seguimiento de 60 días (20). Sin embargo, también presenta limitaciones, como el haber realizado un censo de la escuela de Odontología y no incluir a consultorios, hospitales u otros centros de salud; la no asistencia a todos los controles por parte de los pacientes en el tiempo que debían acudir, alterando así el seguimiento; la falta de adhesión a las indicaciones del tratamiento y el hecho de que hubo pacientes que empeoraron en cuanto al dolor registrado en la primera sesión. Considerando lo anterior los resultados de este estudio son aplicables solo a los pacientes que acuden a la Escuela de Odontología de la Universidad de Valparaíso, ya que los controles vienen de la misma población y no es posible extrapolarlos a la población general.
Para futuros estudios se sugiere realizar un diseño prospectivo ensayo clínico controlado aleatorizado, además incluir un grupo placebo, en el cual se utilice un TENS placebo, para determinar y cuantificar si éste afecta la respuesta a la terapia. Finalmente para evaluar el estado psicosocial del paciente durante el tratamiento, mediante un instrumento validado con el fin de poder determinar si logra modificar y alterar los resultados obtenidos, además de evaluar el efecto inmediato del TENS en la ansiedad del paciente, y si éste mejora la adhesión del paciente al tratamiento.
En términos específicos:
Se obtuvieron mejores respuestas terapéuticas en pacientes jóvenes al evaluar apertura mandibular activa sin dolor, activa forzada y pasiva.
No se encontraron diferencias en las respuestas terapéuticas reportadas en ambos grupos, a excepción del dolor articular en la ATM derecha en el grupo convencional, el cual no tuvo una respuesta terapéutica significativa. Adicionalmente no se obtuvieron respuestas terapéuticas significativas al medir la apertura activa forzada y apertura pasiva.
Finalmente, dentro de la sesión, se observó una respuesta terapéutica positiva al evaluar dolor articular y muscular inmediatamente después de la aplicación de TENS.
En términos generales:
Se encontraron respuestas terapéuticas similares en pacientes tratados con terapia convencional exclusiva así como complementada con TENS. Esto nos permite concluir que el uso de TENS no modifica la respuesta terapéutica a largo plazo. Sin embargo, la aplicación del TENS produce una reducción inmediata que ayuda al manejo del dolor en el corto plazo.
