INTRODUCCIÓN

Antecedentes históricos

Históricam ente, los implantes se han utilizado y documentado, principalmente, con diámetros entre 3,5 y 4,3mm. Estos diámetros se han empleado para numerosas indicaciones, establecièndose protocolos de tratamiento, científicamente fundamentados, con excelentes resultados a largo plazo. Ahora bien, nos encontramos en algunas situaciones, donde este tipo de implantes, considerados estándar, no se pueden colocar o suponen un riesgo para el mantenimiento de la cresta marginal. Casos donde la disponibilidad ósea en sentido horizontal sea menor a 6 mm o exista un espacio mesio-distal reducido, muy frecuente en el sector antero-inferior, la colocación de un implante de menor diámetro puede ser una buena alternativa. (¹,²)

Cada sistema de implantes tiene sus propios diámetros y longitudes que no coinciden necesariamente con otros sistemas. Además, no existe un acuerdo entre los fabricantes en tèrminos de definición y categorización, portanto,no se dispone de un consenso internacional sobre la definición de lo que es un implante estrecho; no obstante, Quek et al (³) publicaron una clasificación que intentaba solucionar este problema. Ellos, ya en el 2006, proponían: implantes minis < 2,9 mm de diámetro e implantes estrechos entre 3 y 3,4 mm de diámetro. Posteriormente Al-Johany et al (⁴) publican un artículo en el 2017, donde tambièn proponen una clasificación muy parecida: implantes extra-estrechos, < de 2,9 mm de diámetro e implantes estrechos ≥ de 3mm de diámetro y < de 3,75mm de diámetro. En el presente artículo asumimos la propuesta de estos últimos autores.

Ya hemos comentado que son variados los trabajos que avalan la utilización de los implantes estrechos en según què situaciones clínicas. Romeo et al (⁵), publican en el 2006 un estudio longitudinal (1-7 años), donde comparan el pronóstico entre implantes de 3,3 mm e implantes de 4,1 mm de diámetro. La supervivencia acumulada y las tasas de èxito de los estrechos versus los estándares no fueron estadísticamente significativas. El hueso tipo 4 fue un factor determinante de fracaso, mientras que la pèrdida de hueso marginal no fue influenciada por los diferentes diámetros de los implantes. Los resultados sugieren que los implantes de diámetro pequeño se pueden utilizar con èxito en el tratamiento de pacientes parcialmente desdentados. Por otro lado, Degidi et al (⁶), en el 2008, publican un estudio retrospectivo, donde desde noviembre del 1996 a febrero del 2004, seleccionaron 237 pacientes y se insertaron 510 implantes estrechos. El diámetro del implante varió de 3,0 a 3,5 mm, utilizaron múltiples sistemas de implantes y de ellos se restauraron 255 mediante provisionalización inmediata, sin carga. Sus conclusiones fueron que los implantes estrechos tienen una ratio de èxito y de supervivencia, similares a los informados en estudios previos de implantes de diámetro regular, y el procedimiento de restauración inmediata, sin carga, con implantes estrechos es un procedimiento confiable, aunque se observa una pèrdida ósea ligeramente mayor en comparación con la carga diferida. Por otro lado, Arisan et al (⁷), en el 2010, realizan un estudio retrospectivo, sobre 316 implantes estrechos, < 3,75 mm, en 139 pacientes y se restauraron con 120 prótesis. Los datos de evaluación clínica y radiográfica se recopilaron durante las visitas de revisión. Concluyeron que los implantes estrechos se pueden utilizar con confianza donde un implante de diámetro regular no es adecuado. En la misma dirección Lee et al (⁸), en 2013, publican tambièn un estudio retrospectivo a largo plazo, donde colocaron 541 implantes estrechos, 3,5mm de diámetro, en 338 pacientes (hombres = 45,6%, mujeres = 54,4%) para la realización de prótesis fijas. Concluyen que los hallazgos de su estudio sugieren que los implantes estrechos podrían usarse de manera segura para las crestas alveolares estrechas o los espacios mesiodistales reducidos sobre la base de su alta tasa de supervivencia. De igual manera, Sierra-Sánchez et al (⁹), en el 2014, publican una revisión, concluyendo que los resultados obtenidos de la literatura indican que los implantes de diámetro estrecho son una opción de tratamiento predecible, ya que ofrecen resultados clínicos comparables a los obtenidos con implantes de mayor diámetro. En ese mismo año, Klein et al (¹⁰), realizan una revisión sistemática y concluyen que los implantes de diámetro estrecho de 3,3 a 3,5 mm están bien documentados en todas las indicaciones, incluidas las regiones posteriores que soportan carga. Los implantes más pequeños, entre 3,0 a 3,25 mm de diámetro, están bien documentados solo para las regiones que no soportan carga y que sustituyen a un solo diente. Un año más tarde, en el 2015, Maiorana et al (¹¹), publican un estudio de 3 años de evolución donde evalúan la confiabilidad clínica de los implantes estrechos colocados en un procedimiento de una etapa y cargados de forma temprana en la región de los incisivos superiores e inferiores, concluyendo que los implantes estrechos pueden considerarse una solución válida en el tratamiento de los defectos óseos estrechos localizados en la zona anterior con espacios reducidos entre los dientes naturales. Siguiendo en esta línea Freitas et al (¹²), en el 2016, realizan un estudio donde investigan la probabilidad de supervivencia de diferentes diseños de conexión implante-pilar en implantes estrechos versus de diámetro estándar, que soportan coronas anteriores. Sus resultados mostraron una disminución significativa en la probabilidad de supervivencia en función de los ciclos de fatiga transcurridos y el aumento de la carga para implantes estrechos solo con conexiones implante-pilar EH (conexión externa) e IH (conexión interna), pero no en las conexiones cónicas. Posteriormente, Froum et al (¹³), en el 2017, realizan un estudio retrospectivo, donde informan sobre el resultado de 19 implantes de diámetro estrecho (NDI) colocados en 14 pacientes tratados consecutivamente entre 3 y 14 años despuèsès de la carga. Se evaluaron la remodelación ósea periimplantaria, la pèrdida ósea, los resultados estèticos y la satisfacción del paciente con la restauración final. Concluyeron que los implantes estrechos atornillados presentan una alternativa rentable y estèticamente aceptable para restaurar espacios limitados en la zona estètica anterior. Tan sólo un año despuès Kolinski et al (¹⁴), publican un estudio multicèntrico prospectivo de 5 años, donde evalúan el rendimiento clínico y radiológico de implantes cónicos de 3,0 mm de diámetro inmediatamente provisionalizados. Concluyen que los implantes de diámetro estrecho son una opción de tratamiento segura y predecible en pacientes con volumen óseo limitado y/o espacio interdental limitado y son elegibles para protocolos de carga inmediata. Más recientemente, de Souza Et al (¹⁵), en el 2018, publican un estudio clínico controlado aleatorizado de 3 años de evolución, donde compararon implantes de diámetro estrecho con implantes de diámetro regular en la región posterior de los maxilares (premolares y molares), evaluando el nivel del hueso marginal (MBL), las tasas de supervivencia y el èxito de implantes y prótesis. Concluyen que los implantes estrechos colocados para soportar coronas unitarias en la región posterior no difieren de los implantes de diámetro estándar en lo que respecta a la MBL, la supervivencia del implante y las tasas de èxito. En ese mismo año, Shiet al (¹⁶) realizan un estudio con el objetivo de evaluar la supervivencia a largo plazo, las complicaciones, las condiciones periimplantarias, la pèrdida de hueso marginal y la satisfacción del paciente de las prótesis dentales fijas soportadas por implantes de diámetro estrecho (NDI) en los maxilares posteriores. Concluyen que los implantes de diámetro estrecho podrían ser una opción de tratamiento predecible a largo plazo. Se podrían lograr altas tasas de supervivencia, alta satisfacción del paciente, tasas aceptables de complicaciones y de pèrdida de hueso marginal. Tambièn en el 2018, Schiegnitz et al (¹⁷) publican una revisión sistemática con meta-análisis, categorizando los implantes estrechos (NDI) en tres categorías. Categoría 1: diámetro del implante <3,0 mm, “miniimplantes”; Categoría 2: diámetro del implante 3-3,25 mm, y Categoría 3:diámetro del implante 3,3-3,5 mm. Los resultados fueron: los NDI de Categoría 1 se comportaron estadísticamente significativamente peor que los SDI y se describieron principalmente para la rehabilitación del maxilar o mandíbula altamente atróficos. Los NDI de Categoría 2 y Categoría 3 no mostraron diferencias en la supervivencia del implante en comparación con los implantes estándar. Los NDI de Categoría 2 se utilizaron principalmente para la rehabilitación de espacios interdentales limitados en restauraciones anteriores de un solo diente. Los NDI de Categoría 3 se describieron en todas las regiones, incluidas las restauraciones posteriores de un solo diente. Más tarde, en el 2019, Alasqah et al (¹⁸), realizan un estudio para estimar y comparar los índices clínicos y radiográficos en torno a implantes estrechos (<3,3 mm) e implantes estándar, colocados en fumadores y no fumadores. Concluyen que los hallazgos del estudio sugieren que los implantes estrechos pueden mostrar estabilidad clínica confiable y niveles óseos radiográficos como los implantes estándar colocados en ambos pacientes, siempre que haya el apoyo de estrictos protocolos de higiene bucal. Tambièn en el 2019, Parize et al (¹⁹) realizan un meta-análisis de implantes estrechos (NDI) colocados en el sector anterior, donde concluyen que las coronas unitarias soportadas por NDI son un tratamiento predecible, ya que su tasa de supervivencia y MBL son comparables a las soportadas por implantes de diámetro regular. Ya en el 2020, Yang et al (²⁰), realizan un estudio con el objetivo de evaluar la tasa de supervivencia / èxito de los implantes estrechos en la región anterior superior y de los reimplantes en la misma zona, así como explorar los factores de riesgo potenciales de los implantes originales y reemplazados. Concluyeron que la característica de la superficie del implante, fue un factor de riesgo de fallo de los implantes estrechos en la región anterior del maxilar. El aumento óseo realizado simultaneado durante la colocación de los implantes estrechos fue favorable para aquellos casos donde faltaba un sólo diente. Así, pues, el reimplante de implantes estrechos fallidos fue confiable y estable despuès de una reconstrucción ósea exitosa.

ASPECTOS BIOMECÁNICOS

Desde el punto de vista biomecánico, en los implantes estrechos y especialmente en los extra-estrechos, tenemos que tener cuenta dos variables importantes. La primera el grado de resistencia de los mismos cuando son sometidos a carga, por lo que es fundamental que las casas comerciales, realicen las pruebas mecánicas de fatiga cíclica para asegurar su viabilidad clínica y mejoren la resistencia del material utilizado en la fabricación de este tipo de implantes, uno de los grupos que más ha trabajado este aspecto es de Al-Nawas (²¹). La segunda variable es la conexión que tengan este tipo de implantes. Las conexiones internas son potencialmente peligrosas, ya que este tipo de conexión dejara unas paredes del implante muy delgadas en la zona de la conexión, lo que puede implicar un aumento del riesgo de deformación del implante en esa zona, o incluso del riesgo de una posible fractura del cuello del implante. Riesgo aumentado si se colocan en pacientes bruxistas. La deformación de la zona de la conexión del implante es un fenómeno que ocurre cuando se aplica el torque adecuado a las conexiones cónicas. De forma ideal esta deformación debe ser elástica, el problema surge cuando la deformación es plástica. Esta deformación plástica supone un mantenimiento de la deformación a lo largo del tiempo, lo que implica a su vez un aumento de la carga que recibirá el hueso en intimo contacto con la zona del cuello del implante (²²). El paso de una deformación elástica a una plástica viene determinado por 4 variables: el grosor de las paredes del implante en la zona de la conexión, a menor grosor de las paredes del implante mayor riesgo de deformidad plástica, el ángulo de conicidad de la conexión, la diferencia entre el ángulo de conicidad del pilar y el implante y la longitud del cono (²²). En este tema, Aguirrebeitia et al (²³), en el 2013, realizan un estudio sobre un modelo de elementos finitos monoparamètrico no lineal tridimensional simplificado, donde evalúan la importancia desde el punto de vista de distribución del estrès, de la diferencia de angulación entre el pilar y la conexión del implante (Δa). Los resultados que obtuvieron, muestran que a medida que aumenta la diferencia entre el ángulo del cono del pilar respecto al de la conexión, la magnitud del microgap disminuye hasta que se vuelve estable para Δa > 0,25 grados. Sin embargo, para valores Δa> 0,25 grados, se desarrollan deformaciones plásticas demasiado locales y significativas. Por lo tanto y de acuerdo con los resultados del estudio, el valor de Δa, debería estar entre un rango aproximado de 0.15 grados y 0.25 grados, para evitar la deformación plástica de la zona del cuello del implante.

Una vez analizado los antecedentes relativos a los implantes estrechos, presentamos un caso clínico de su utilización en un procedimiento de carga inmediata

CASO CLÍNICO

1.- Paciente, mujer, de 59 años de edad, con antecedentes de cáncer de mama en el 2008. En la actualidad no presenta ninguna patología de interès, ni toma medicación alguna. Acude a nuestro centro por movilidad manifiesta en los incisivos superiores e inferiores. A la exploración se observa ausencias dentales del 36 y del 45, caries en el 17, 25, 27 y 46. Movilidad +++ de los incisivos superiores, de ++ de los incisivos inferiores y del 38 y de + en el resto de dientes. Realizamos estudio fotográfico (Figura 1), ortopantomografía (Figura 2), seriada, CBCT y periodontograma, midièndose bolsas de más de 6mm en la totalidad de los dientes presentes.

Figura 1.  Vista frontal y lateral del caso. E imágenes del aspecto gingival inferior y del soporte labial. 

Figura 2.  Estudio de la ortopantomogafía en la que se aprecia el soporte óseo existente, así como una imagen del estado general de los dientes. 

Una vez estudiado el caso, proponemos en una primera fase realizar tratamiento periodontal, tratamiento conservador y exodoncias del 38,12,11,21,22,42,41,31 y 32, con colocación de implantes inmediatos con carga inmediata. Y en una segunda fase, revaluar el estado periodontal y según resultado, decidir posteriores tratamientos. Aceptada la propuesta de tratamiento y a petición de la paciente, empezamos con las exodoncias de los incisivos superiores y la colocación de implantes inmediatos con carga inmediata.

El tratamiento con implantes de la zona estètica antero-superior, permite planificarlo de diversas maneras. En este caso, donde se exodonciaran los 4 incisivos superiores, las posibilidades que tenemos para colocar implantes son: I) 4 implantes, uno por diente, II) implantes en los laterales, implantes en los centrales y por último III) implante en un lateral y en el central contralateral (Figura 3).

Figura 3.  Diferentes alternativas terapèuticas. 

2.- En este paciente optamos por colocar por colocar dos implantes Genius(MicrodentSystem®) de 3mm de diámetro y 12mm de longitud de la casa comercial en los laterales, ya que disponíamos de suficiente volumen óseo para ello. En la zona del 12 la medición ósea era de 6,7 x 14,9 y en la zona del 22 era de 6,5 x 16,3 (Figura 4), lo que permite la presencia de 2mm de hueso por vestibular del implante.

Figura 4.  Cortes axiales de los diferentes niveles de implantación. 

3.- Una vez realizado el tratamiento periodontal y conservador planificado, pasamos a la fase quirúrgica. En este caso, dada las condiciones de la paciente indicamos 2 gr de amoxicilina una hora antes de la intervención. Bajo anestesia local, se procede a la exodoncia de los 4 incisivos superiores y al posterior legrado de la zona (Figura 5). Tras la extracción, se levanta un colgajo mucoperióstico de espesor total y se realiza el fresado correspondiente para la colocación de los implantes en la zona de los laterales. Para ello colocamos una guía quirúrgica que habíamos preparado previamente, que nos permitirá comprobar la emergencia correcta de los implantes para una carga inmediata atornillada (Figura 6). Se colocan ambos implantes subcrestalmente (Figura 7) y comprobado un torque adecuado de inserción para realizar la carga inmediata planificada. rellenamos el gap entre los implantes y el alveolo quirúrgico con Cerabone de Botiss® y realizamos una tècnica de aumento óseo en sentido horizontal tambièn con Cerabone® y una membrana Jason de Botiss®, para aumentar el volumen óseo y de esta forma minimizar la pèrdida de hueso marginal a lo largo del tiempo. Previo al procedimiento de regeneración y para evitar que alguna partícula del biomaterial se introduzca en el interior de los implantes, colocamos dos pilares transepitelialesminicapitel de 2 mm de altura para asegurar un eje de inserción correcto de la prótesis y los transfersde impresión correspondientes, una vez realizada la tècnica de aumento de volumen óseo cerramos con sutura no reabsorbible de 3 ceros (Figura 8)

Figura 5.  Extracción de los incisivos superiores y posterior legrado de la zona. 

Figura 6.  Guía quirúrgica previamente realizada que nos permite analizar el punto de emergencia ideal de los implantes. 

Figura 7.  Inserción subcrestal del implante. 

Figura 8.  Fase quirúrgica y sutura de la herida. 

4.- A continuación, iniciamos la fase protèsica. Tomamos medidas con cubeta individual cerrada, con polieter, impregum® de 3M Espe (Figura 9), por el grado de rigidez y el grado de hidrofobia que tiene, propiedades importantes cuando se utiliza la tècnica de cubeta cerrada y en casos de carga inmediata donde la ausencia de humedad es muy complicada de conseguir. La utilización de un pilar intermedio que convierte la conexión utilizada en un cono externo rotatorio, minimiza los posibles errores rotacionales en la toma de impresión. Enviamos la impresión al laboratorio y en 3 horas disponemos de un provisional realizado sobre pilares calcinables que colocamos a la paciente (Figura 10). Teniendo en cuenta que es un caso de prótesis inmediata sobre implantes postextracción, controlar la carga que soporten los mismos es fundamental, motivo por el cual desocluimos la prótesis en PIM 40 micras y eliminamos los contactos en protusiva y lateralidades, movimientos que serán soportados por los caninos de la paciente. A los 10 días realizamos un control y retiramos los puntos de sutura (Figura 11).

Figura 9.  Toma de impresiones con sistema de cubeta cerrada. 

Figura 10.  Inserción de la prótesis en boca. 

Figura 11.  Inserción de la prótesis en boca 

Figura 12.  Inserción de la prótesis en boca. 

DISCUSIÓN

1.- Si nos centramos en las alternativas terapèuticas, la elección de una posibilidad u otra, no debería depender de las preferencias del profesional, si no de criterios objetivos que nos ayuden a conseguir un resultado excelente. Desde el punto de vista estètico, la presencia de papilas del tamaño adecuado, es un requisito muy importante. Sabemos por diversos estudios como los de Tarnow et al (²⁴), Salama et al (²⁵), Grunder U (²⁶) y Tarnow et al (²⁷), que el tamaño de la papila que se puede conseguir entre implante e implante es de 3,5 mm; entre implante y diente de 4,5 mm; entre implante y póntico de 5,5 mm y entre póntico y póntico de 6mm. Por lo tanto y teniendo en cuenta que quienes marcan los requisitos estèticos en una sonrisa son principalmente los centrales, desde el punto de vista estètico, la situación ideal será colocar los implantes en la zona de laterales, ya que es donde conseguiremos el tamaño de papila más adecuado. Vailati y Belser (²⁸), en el 2007, publican un artículo donde analizan las posibilidades de restauración en el caso de ausencia de los 4 incisivos superiores, comparando las siguientes situaciones: colocación de 4 implantes para 4 coronas unitarias, 2 regulares en los centrales y dos estrechos en los laterales. Colocación de dos implantes regulares en los centrales con pónticos en los laterales. Colocación de un implante regular en el central y uno estrecho en el lateral contralateral. Colocación de 2 implantes regulares en los laterales con pónticos en los centrales y por último la colocación de dos implantes estrechos en los laterales con pónticos en los centrales. Concluyeron que, desde un punto de vista principalmente estètico, la solución que utiliza dos implantes de cuello estrecho en la posición de los incisivos laterales superiores es la más predecible (es decir, de bajo riesgo estètico), seguida de la solución con una distribución idèntica del implante, pero utilizando implantes de cuello regular. Posteriormente, en el 2017, los mismos autores, junto con otros colaboradores (²⁹), publican un estudio donde confirman las conclusiones anteriores. La elección de esta opción puede tener dos problemas, por un lado, es frecuente que la disponibilidad ósea en la zona de los laterales sea menor comparada con la zona de los centrales y por otro, el riesgo biomecánico que puede suponer que el movimiento de protrusiva lo soporte los dos centrales. No pensamos que exista riesgo biomecánico en esta situación, ya que se trata de una restauración ferulizada, siempre y cuando se cumplan dos requisitos, un ángulo de desoclusión adecuado y que no se invada la envolvente de la función.

2.- En cuanto al tipo y tamaño de implante colocado, ya hemos comentado en el caso la importancia de dejar ese mínimo de 2 mm vestibulares (³⁰-³⁴). En este paciente optamos, además por colocar dos implantes G3NIUS de 3 mm de diámetro y 12 mm de longitud de la casa comercial Microdent System® en los laterales, ya que disponíamos de suficiente volumen óseo para ello. El implante G3NIUS tiene un tratamiento de la superficie conseguido a travès de una agresión física con partículas de alúmina (sandblasting) a elevada presión, lo que le confiere un Sa de 0,9/1µ, estando por tanto en el rango más bajo de los implantes moderadamente rugosos (³⁵,³⁶), y un diseño microscópico que consiste en una zona superior de 1,5 mm de micro-roscas para una distribuciónóptima de las cargas biomecánicas en la región cortical, una zona media con una rosca amplia diseñada con espiras más cuadradas y gruesas para poder aumentar la estabilidad del implante y reducir el estrèsóseo en esta área, una zona inferior con rosca de doble entrada para una menor pèrdidaósea en la inserción, menor compresiónósea y que permite aumentar el torque de inserción en huesos de densidad baja y un ápice redondeado inactivo (Figura 12)

3.- En los implantes post extracción, siempre se plantea, entre otros retos quirúrgicas, la necesidad de realizar o no un colgajo para revisar bien las estructuras y para mejorar el cierre de los tejidos blandos (³⁷). Lo que sí parece claro es que la tècnica flapless mejora el dolor postoperatorio (³⁸, ³⁹) y disminuye las recesiones postquirugicas (⁴⁰-⁴³). En el presenta caso optamos por este formato dada la buena encía queratinizada y el buen soporte óseo que se observaba en el TC.

En cuanto a la tècnica quirúrgica empleada, optamos por una incisión sulcular hasta los primeros premolares con dos pequeñas descargas verticales por distal de los mismos, para minimizar el riesgo de recesión gingival a nivel de los caninos y para poder obtener un colgajo de espesor total amplio que nos facilite, por un lado, la regeneración ósea en sentido horizontal y por otro el cierre del colgajo sin tensión. El biomaterial utilizado tanto para rellenar el pequeño gap existente entre el implante y la cortical vestibular, como para la regeneración fue Cerabone® de Botiss. Este biomaterial es un sustituto óseo de reabsorción lenta compuesto de hidroxiapatita obtenida de hueso esponjoso bovino fabricado mediante un proceso de producción a 1.200°C. En el caso clínico que presentamos podíamos utilizar diferentes tipos de injertos: autólogo, homólogo o aloinjerto, heterólogo o xenoinjerto y finalmente aloplástico. En nuestro caso optamos por el xenoinjerto por su facilidad de uso, por su facilidad de obtención, por su lenta reabsorción y para evitar procedimientos quirúrgicos complementarios y complicaciones de la zona donante, como podría ser en el caso de la utilización de un injerto autólogo. Los xenoinjertos son biocompatibles y presentan propiedades osteoconductoras, soportando el crecimiento vascular, la migración y diferenciación celular y la consecuente formación de hueso siempre en un medio osteogènico propicio. Con el tiempo se observa que los espacios interparticulares se rellenan con hueso nuevo (⁴⁴). Muchos artículos avalan la utilización del xenoinjerto tanto para preservar del alveolo postextracción, como para la regeneración ósea en la zona estètica del maxilar superior (⁴⁵-⁵¹)

4.- En lo referente a la tècnica de impresión, son varios los artículos que concluyen que no hay diferencias estadísticamente significativas entre cubeta abierta y cubeta cerrada en aquellos casos donde se cumplan las siguientes condiciones: un máximo de 3 implantes en la misma hemiarcada, con una angulación máxima entre ellos de 10 grados y mejora la exactitud si la toma de impresión es sobre un pilar intermedio comparándolo con la impresión directa a implante (⁵²,⁵³).

CONCLUSIONES

En este caso exponemos una posibilidad de utilizar implantes estrechos que cuando rehabilitamos espacios edèntulos con poca disponibilidad ósea en el sentido horizontal o espacios mesio-distales reducidos en zonas estèticas, es una buena solución y está avalada ampliamente por la literatura científica, incluso en procedimientos de carga inmediata postextracción.