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INTRODUCCIÓN
El liquen plano oral (LPO) es una de las enfermedades autoinmunes más comunes. Se considera una enfermedad muco-cutánea crónica, en la que la etiopatogenia se considera una alteración autoinmune mediada por células, con una prevalencia entre 0.5 y 2%(1) y más frecuente en mujeres de entre 30-70 años. Puede presentar un curso crónico o a brotes y clínicamente se caracteriza por estrías blancas, lesiones eritematosas-atróficas y ulcerativo-erosivas rodeadas de estrías con localización bilateral en mucosas yugales, aparte de otras posibles localizaciones como labio, paladar y lengua (2).
Se requieren tres criterios histológicos para diagnosticar LPO, siempre que haya ausencia de signos de displasia: degeneración hidrópica de la lámina basal celular, degeneración balonizante de las células de la capada basal e infiltrado homogéneo de linfocitos e histiocitos en un patrón denso, en forma de banda a lo largo de la interfaz del tejido conectivo (1). Clínicamente, hay seis subtipos de LPO que se pueden ver individualmente o en combinación: reticular, en forma de placa [de aspecto más o menos papular], atrófica, erosiva o ulcerosa y ampollosa o bullosa. Los más comunes son los subtipos reticulares, erosivos/ulcerativos y en forma de placa (2). El reticular, siendo es el más común, generalmente bilateral y se caracteriza por presentar pequeñas zonas blancas, generalmente asintomáticas, de aspecto reticular que pueden conformar las conocidas como estrías de Wickham, localizadas normalmente en los bordes laterales de la lengua y en mucosa yugal (1). Por lo general, el LPO es asintomático, excepto en las formas erosivas y/o ulceradas, que pueden presentarse en las mucosas yugales, la lengua (depapilaciones) y/o encía (gingivitis descamativa), cursando dolor, ardor, escozor, o alteraciones del gusto, entre otras manifestaciones (2). El liquen plano puede cursar con agudizaciones seguidas de períodos asintomáticos. En la fase activa de la enfermedad, la inflamación de la mucosa oral representa un desafío en la realización de la cirugía implantológica, ya que se altera la capacidad de cicatrización del epitelio, así su capacidad para adherirse a la superficie del implante (3).
La pérdida de dientes se acompaña de problemas funcionales, estéticos, del habla, trastornos oclusales y posibles alteraciones psicológicas, por lo que su reposición debe ser considerada, siempre que se pueda. Entre las diferentes opciones, la restauración con implantes es una solución que ofrece numerosos beneficios, ya sean funcionales y/o estéticos (4). La presencia de infiltración celular inflamatoria y el desencadenamiento de la reacción inmune mediada por células podrían interferir en la cicatrización normal de la herida posterior a la colocación del implante (5). Al valorar esta opción terapéutica, varios estudios han demostrado que la calidad de la mucosa oral es importante al colocar implantes dentales. Se ha reportado que la adhesión a la superficie de titanio puede cambiar en pacientes con lesiones orales, como el LPO (6,7).
Todo lo anterior parece razonable si se piensa que la osteointegración de los implantes dentales se basa en el proceso secuencial de cicatrización de la herida del hueso, y se ha observado que está influenciado por los tejidos periimplantarios (8).
Según estudios previos, los implantes dentales pueden colocarse en pacientes con liquen plano asintomático o durante la fase de remisión de esta enfermedad (4) pero se debe colocarlos nunca en fase aguda ya que hay un mayor índice de fracasos y complicaciones (8).
En base a lo anterior se propone ver la relación entre implantes y liquen plano, y para ello planteamos una revisión que responda a la siguiente pregunta PICO: "¿Cuál es la tasa de fracaso de los implantes dentales utilizados para la rehabilitación oral en pacientes diagnosticados de liquen plano oral?
MATERIAL Y MÉTODO
Fuentes de información:
Se realizó una revisión bibliográfica en Pubmed de artículos que relacionan el liquen plano oral y los implantes dentales, mediante las palabras clave que se proponen en el apartado de búsqueda.
Criterios de selección:
El criterio de selección fue de estudios en humanos con liquen plano oral a los que se les había tratado con implantes dentales osteointegrados. Se incluyeron artículos publicados en lengua inglesa seleccionando estudios observacionales (transversales, caso y control, cohorte), experimentales (Ensayos Clínicos Controlados) y serie de casos, publicados entre 1990 y 2020. Todos los artículos que describieron únicamente lesiones extra orales se excluyeron. Se analizó la supervivencia teniendo en cuenta si "el implante permanece in situ en el examen de seguimiento en un período mínimo de 2 años”
RESULTADOS
Selección de los estudios:
Se encontraron un total de 42 artículos que se redujeron a 29 tras aplicar los filtros de "Humanos” y de idioma "inglés”. Se excluyeron del estudio los artículos que describen lesiones extra orales y que no involucran implantes dentales (Fig. 1).
Se analizaron, finalmente un total de 13 artículos: cuatro observacionales (5,8,9,10,11,16), uno experimental de casos control (17) y siete series de casos (7,12,13,14,15,23). El seguimiento de los implantes fue de 2 a 10 años, con una media de 5 años. La muestra global incluyó 362 implantes colocados en 148 pacientes. La media de edad fue de 63,6 años, con una desviación típica de 9,8 y una franja de entre 46 a 81 años. La distribución por sexos refiere 78 mujeres (con 271 implantes) y 28 hombres (con 90 implantes). (Tabla 1).
Tabla 1. Información extraída de cada artículo.
| Estudio | N-p | N-i | Ed | Sexo | Tipo de LPO | D-LPO | T Prot | Marca de implante | Tipo de estudio | Fracasos | Pérdida de hueso marginal |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Esposito et al. (2000)12 | 1 | 2 | 69 | M | Erosivo | - | Sobred | Branemark | Serie de casos | 2 | - |
| Esposito et al.(2003)13 | 2 | 4 | 7, 78 | M | Erosivo | Antes | Sobred | ITI Straumann | Serie de casos | - | - |
| Oczakir et al. (2005)14 | 1 | 4 | 74 | M | - | Antes | Fija | ITI Straumann | Serie de casos | - | - |
| Reichart (2016)15 | 3 | 10 | 63, 68, 79 | M | 1 erosivo, 2 reticular | 1 antes, 2 después | Fija | HATI, Camlog, Microdent | Serie de casos | - | - |
| Czerninski (2006)11 | 1 | 3 | 52 | M | - | Antes | Fija | - | Estudio retrospectivo | - | - |
| Gallego et al. (2006)23 | 1 | 2 | 81 | M | Reticular Erosivo | Antes | Sobred | - | Serie de casos | - | - |
| Hernández et al. (2012)16 | 18 | 56 | 53.7 | 14 M, 4 H | 11 erosi- vos, | Antes | Fija | TiUnite, Nobel Direct | Prospectivo controlado | - | - |
| Czerninski et al. (2013)9 | 14 | 54 | 59.5 | 11 M, 3 H | 3 reticular | 67% antes, 13% después | - | - | Estudio retrospectivo | - | - |
| López Jornet et al. (2012)5 | 16 | 56 | 64.5 | 10 M, 6 H | 5 erosivos, 11 reticular | Antes | 6 sobred, 50 fija | - | Estudio transversal | - | - |
| Portela Tejedor (2012)7 | 3 | 8 | 53, 59, 59 | 2 M, 1 H | Erosivo y Reticular | Antes, después | Fija | Nobel, Steri-Oss, Astra Tech | Serie de casos | - | - |
| Aboushelib et al. (2017)8 | 23 | 55 | 46-68 | 12 M, 11 H | Antes | Fija | TSV; Zimmer Den- tal, Carlsbad, CA | Retrospectivo | 42 | 0,26 mm a los 4 meses | |
| Anitua et al. (2018)10 | 23 | 66 | 58 (7± años) | 20 M, 3 H | 8 erosivo, 15 reticuar | Antes | 8 sobred, 58 fija | BTI | Prospectivo controlado | 1 | 0,96 mesial 0,99 distal a los 68 meses |
| Khamis et al. (2019)17 | 42 1 |
42 | - | - | Erosivo y reticular | Antes | Fija | - | Casos control | - | LPO no controlado: 0,81mm a los 12 meses y 2,53mm a los 4 años. LPO controlado: 0,71mm a los 12 meses y 0,75 a los 4 años |
| Totales | 48 | 362 | 46-81 años | 78 M 28 H | 68 erosivo 55 reticular | 352 antes 10 después | 22 sobred, 286 fija | 45 |
Si nos centramos en las manifestaciones clínicas del LPO, el 55,3% presentaban liquen plano erosivo (68 pacientes), 44,7% reticular (55 pacientes) y en 25 pacientes no se especifica.
352 implantes se colocaron en pacientes diagnosticados previamente de liquen, y a solo 10 se realizó el diagnóstico cuando ya tenían los implantes colocados. Los diferentes implantes colocados corresponden a marcas diferentes. Entre ellas: Nobel Biocare®, ITI Staumann®, HATI®, Camlog®, Microdent®, Astra Tech®, TSV®, Zimmer Dental®, Carlsbad CA® y BTI®, aunque en algunos casos la marca de implante utilizada no se especifica.
En lo referente a la prótesis, el 92,8% de los implantes (286 implantes) se cargaron con prótesis fija y 7,2% (22 implantes) con sobre dentadura. En 1 estudio de 23 pacientes y 55 implantes no se especifica el tipo de prótesis (9).
Referido al fracaso, de 362 implantes colocados fracasan 45 (12,43%), de los cuales 42 sucede en pacientes con liquen plano activo (8) y 3 en trabajos donde nos indican que son cuadros de liquen erosivo sin especificar si está en fase activa o no (10,12). Los fracasos son muy similares según el tipo de carga. El 52% de los implantes colocados son con carga inmediata y el 48% en carga diferida. En implantes colocados con liquen plano erosivo fracasa en el 2,7% (3 implantes fracasan de 108 colocados). Los otros 42 fracasados no se especifica el tipo de LPO. La tasa de fracaso fue mayor en las mujeres (61%) en comparación con los hombres (44%). En uno de los casos, se diagnostica carcinoma oral de células escamosas [COCE] 3 años después de la colocación del implante, lo que corresponde al 0,2% de los casos (11). Es importante destacar que el seguimiento fue de una media de 5 años, con un mínimo de 2 años y máximo de 10.
DISCUSIÓN
La relación entre la colocación de implantes dentales en pacientes que presentan patología como el liquen plano oral es un tema controvertido. Partimos de la hipótesis que la colocación de implantes en pacientes con patología de liquen plano oral puede tener más riesgo de fracaso que en pacientes sin esta patología, ya que hay una alteración de la capacidad de adhesión del epitelio con el implante (12), aunque la colocación de implantes disminuye el trauma de la masticación y la activación por factor traumático puede mejorar.
Dos estudios comparan casos clínicos de implantes con liquen plano erosivo en las que se observaban exacerbaciones de liquen. En estos estudios retrospectivos en los que se propone un grupo de pacientes con LPO y un grupo control sin patología, hubo éxito en todos los implantes colocados controlados durante 10 años. No se encontraron diferencias significativas (9,13).
El grupo de López-Jornet y cols. (5), realizan un estudio comparativo y diferenciaron 3 grupos, el primero con pacientes que habían recibido implantes estando ya diagnosticados de LPO, el segundo grupo de pacientes con LPO sin implantes dentales y el tercero de pacientes con implantes dentales, pero no diagnosticados de LPO. Después del seguimiento, el índice de supervivencia de los implantes fue el mismo y los resultados también concluyen que los implantes no influyen en las manifestaciones del liquen (5). Por otro lado, en los estudios de Oczakir y cols. (14), Portela Tejedor y cols. (7) y Reichart y cols. (15), se evaluó la supervivencia y complicaciones de implantes y prótesis en pacientes que presentan enfermedades sistémicas de varios tipos como LPO y no se observaron complicaciones
Más recientemente, en un estudio de Anitua y cols. (10), se colocaron implantes cortos en un estudio clínico de pacientes con LPO. Después de un seguimiento de 68 meses no se observaron diferencias significativas entre las diferentes formas de liquen (erosivo y reticular), solo un implante en un paciente con liquen plano erosivo que tuvo varios episodios de inflamación de la encía fracasó. En el mismo tema, en el estudio de Hernandez y cols. (16) se evaluó clínica y radiográficamente cada implante, y el índice de supervivencia fue de 100% en el grupo del LPO. En varios artículos se habla de supervivencia (que persistan estén en boca), pero no de tasa de éxito (sin pérdida de hueso marginal), que es lo que realmente nos indicaría resultados concluyentes (5,9,13,16). No obstante, en el trabajo Aboushlib y cols. (8), colocaron implantes en pacientes con LPO activo y tuvieron un 73% de fracaso de implantes. De 55 implantes colocados, 42 tuvieron movilidad temprana del implante después de un corto tiempo de funcionalización o clínica (7 a 16 semanas).
Hay estudios como el de Hernandez y cols. (16) que informan de una tasa de mucositisperiimplantaria (66,6% de los implantes) y periimplantitis (27,7% de los implantes) en 18 pacientes afectados por LPO, que compararon con pacientes sanos, con porcentajes de 44,6% y 10,7%.No obstante, el trabajo de López Jornet y cols. (5) en 2014, tuvieron un 17,8% de mucositis y 25% de periimplantitis en los implantes de pacientes con LPO, que se compararon con el grupo control con 18% de mucositis y solo 16% de periimplantitis.
Por otro lado, los corticoides son la primera línea tratamiento en el LPO, tanto en la fase activa, como en el mantenimiento, dada su acción antiinflamatoria e inmunosupresora (17, 18, 19). Su utilización, al menos la forma no ha demostrado un mayor riesgo de fracaso implantológico (8, 9, 17) .Incluso en el estudio de, Khamis y cols. (17) evaluaron durante 4 años implantes en paciente con LPO no controlado y LPO tratados con formas galénicas diferentes de esteroides tópicos. Tuvieron más pérdida ósea marginal los implantes en pacientes no controlados: 0,75 mm de pérdida en implantes control y 2,53 mm en pacientes con LPO no controlados evaluada durante 4 años mediante radiografías (17). El tratamiento con corticoides tópicos es el tratamiento de elección en los LPO, pero en el caso de utilizar corticoides sistémicos de uso prolongado hay riesgo de presentar tanto osteoporosis como candidiasis (20), por lo que el éxito del tratamiento con implantes a largo plazo podría disminuir.
Desde el punto protésico, en estudios como en el de Esposito y cols. (13) se aconseja utilizar sobre dentaduras y con conexión tipo bola con el fin de reducir la incidencia de lesiones erosivas. Los autores concluyen que se debe utilizar el sistema que se considere que tenga un menor trauma sobre la mucosa (13), por lo que podemos afirmar que la colocación de implantes dentales rehabilitados con prótesis fija en pacientes con LPO tiene beneficios frente a prótesis completas implanto-retenidas ya que evitará trauma sobre la mucosa masticatoria.
Un estudio interesante, el de Esposito y cols. (12),analiza histopatológicamente diez implantes dentales fracasados, dos de ellos en un paciente con liquen plano oral, donde encontraron una intensa reacción inflamatoria con presencia de células mononucleares (linfocitos y células plasmáticas). El control de esta entidad se basa en limitar este tipo de actividad (4, 17, 21).
En el artículo de Aboushelib y cols. (8), la evaluación radiográfica de los niveles óseos marginales alrededor de los implantes reveló la reabsorción inicial del hueso crestal (0.3mm) 4 meses después de la inserción. En el estudio de Anitua y cols. (10) en implantes cortos, la pérdida ósea marginal media fue de 0,96mm mesialmente y 0,99mm distalmente tras 68 meses de seguimiento. Por otro lado, en el estudio de Khamis y cols. (17) la pérdida de hueso marginal (con evaluación radiográfica) del grupo control y otro con LPO controlado con corticoides sistémicos (tomados desde 4 semanas antes de la colocación de los implantes) mostró alrededor de los implantes: 0.72 mm y 0.71 mm tras 12 meses desde la colocación de los implantes. Después de 4 años fue de 0,79 mm y 0,75 mm respectivamente. El grupo con LPO no controlado mostró un aumento progresivo significativo, que comenzó a 0.81 mm, 12 meses después de la inserción hasta alcanzar 2.53 mm después de 4 años por lo que se espera que los implantes en pacientes con LPO activo pierdan el hueso marginal en menos de 8 años. En ese grupo se detectó la presencia de infiltración de células inflamatorias subepiteliales del surco gingival que migraba hacia la interfase del implante. Esto aproxima al infiltrado inflamatorio directamente sobre el hueso marginal de la región del cuello del implante, causando una probable pérdida ósea acelerada (17).
No obstante, diferentes autores indican que, en pacientes controlados, la pérdida ósea marginal en pacientes con liquen plano oral es comparable a la resorción ósea en pacientes sanos (9, 12, 22). Pero es interesante la consideración que hace en su trabajo Anitua y cols. (10), cuando concluyen que el hueso periimplantario es menos estable en la forma erosiva de liquen plano.
En la presente revisión se diagnostica LPO en varios pacientes con un total de 10 implantes, después de su colocación. No se especifica si es por falta de diagnóstico o de posible reacción liquenoide, es decir el implante provoca un cuadro de LPO.
Por lo general, la mayor parte de autores afirman que el LPO no se agrava por la colocación de implantes, los principales agravantes son la mala higiene oral y la para función y la mala calidad del hueso (3,6). Estos criterios se refuerzan por el estudio de López-Jornet y cols. (5) donde no hay evidencia de contraindicación en colocar implantes en pacientes con LPO. Otro tema relacionado es la incertidumbre referente a si los implantes en pacientes con LPO pueden inducir un desarrollo de un carcinoma oral. Tanto Czerninski y cols. (11) como Gallego y cols. (23) presentan casos clínicos que describieron pacientes con LPO no tratado con carcinoma oral de células escamosas en la zona de los implantes. Los artículos concluyen que se debe de controlar a los pacientes con estas características ya que pueden malignizar y también de la importancia de controlar las lesiones malignas previas (11,23).
En la presente revisión, de 362 implantes colocados fracasan 43 (11,8%), de los cuales 42 suceden en pacientes con liquen plano activo referenciados en el artículo de Aboushelib y cols (8) y 1 catalogado como erosivo en el estudio de Anitua y cols. (10).
En una revisión reciente de Young Joo (24) obtiene el 100% de supervivencia ya que solo estudian casos en los que se han dado corticosteroides (tópicos o sistémicos) antes o después de la colocación de implantes.
En otra revisión de Strietzel y cols. (25) se incluyen resultados de todas las enfermedades autoinmunes de afectación oral, concluye que no se puede hacer ninguna asociación con ninguna de las enfermedades, incluido LPO.
En un estudio de Güven y cols. (26) de 2020, en el que se estudia la pérdida ósea marginal de implantes asociada a factores locales y sistémicos, con un período de seguimiento medio de 58.8 meses, los valores medios de pérdida en mesial y distal fueron 0.42mm y 0.42mm. De los implantes, 19 (1,7%) se perdieron, lo que condujo a una tasa de éxito del implante del 98,3%. La pérdida marginal de hueso se observó en 24,1% de implantes, de los cuales 14,2% tenían menos de 2 mm y 9,9% tenían más de 2 mm. La edad, el historial de periodontitis, la higiene bucal, las abrasiones, el tabaquismo, la ubicación del implante, la superficie del implante, la longitud del implante, el tipo de procedimiento quirúrgico y el tipo de prótesis fueron estadísticamente significativos para la pérdida de hueso marginal. En el presente estudio, los factores locales tuvieron efectos más significativos que los factores sistémicos, y las combinaciones de estos factores tuvo mayores efectos.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en la revisión indican que los implantes en pacientes con LPO inactivo tienen el mismo índice de éxito que los implantes colocados en pacientes sin LPO. Los implantes en pacientes con LPO activo tienen un índice de fracaso muy elevado, por lo que debemos evitar colocarlos en ese momento y hacerlo en estadios de remisión. Los períodos activos se pueden controlar con una dosis baja de corticosteroides. Los pacientes con LPO tratados con implantes deben controlarse periódicamente cada 4-6 meses, así como medidas de higiene oral estándar para prevenir revenir y diagnosticar precozmente las recurrencias de las lesiones, minimizar la inflamación, y por tanto la pérdida ósea asociada y la posible degeneración neoplásica periimplantaria. Es muy importante un buen diagnóstico y realizar controles periódicos.
