INTRODUCCIÓN

El bruxismo, según Karolyi 1902 indicó “todos los seres humanos en algún periodo de su vida ejercían fuerzas anormales en su sistema masticatorio”^[1]. Los movimientos anormales y repetitivos del bruxismo se pueden presentar durante el sueño o durante el día. La Asociación Americana de Desórdenes del Sueño (ASDA) define el bruxismo como “movimiento estereotipado caracterizado por el rechinado o apretado de los dientes”. Una de las teorías que sustenta las causas del bruxismo es la maloclusión, estado que resulta en reducción del tono de los músculos masticatorios detonando los receptores periodontales ^[2,3]. Todo protocolo de rehabilitación busca, elbienestar fisiológico y estético de los pacientes ^[3,4]. El uso de encerados diagnósticos en la planificaciónen rehabilitaciones de alta complejidad, facilitan la visualización de forma, posición y proporciones de restauraciones futuras^[4,5], aportando las condiciones funcionales, estéticas posibles. Se plantea el uso de protocolo DATO(desoclusión, alineación tridimensional, oclusión) que se divide en cuatro pasos: 1. Reconstrucción del segmento mandibular antero inferior: 2. Reconstruction del segmento maxilar antero superior: de canino a canino. 3. Reconstrucción del segmento mandibular posterior. 4. Reconstrucción del segmento maxilar posterior ^[5].

El modelo tridimensional de mandíbula y ATM, demostraron patrones de tensiones que aumentan con el aumento de una altura vertical facial determinada^[6]. La hipótesis establece que el aumento de dimensión vertical provoca una hiperactividad muscular no suficientemente estudiada. El aumento de la actividad electro muscular sería la respuesta natural a la alteración de la posición postural y a su relación con el aumento del dolor muscular^[7]. El dolor variable establecido por Christensen, en los músculos de la masticación en distintos sujetos, podría explicar la diferente actividad electromiográfica de los músculos elevadores que fueron examinados ^[8].

PRESENTACIÓN DEL CASO

Hombre de 56 años asiste al Centro de Atención Odontológico de la Universidad de Las Américas, Quito-Ecuador, para valoración odontológica. Paciente con bruxismo nocturno, a examen extraoral, se determinó trazos estéticos: línea media, T estética, línea bipupilar y borde superior del labio inferior, análisis de perfil, altura de sonrisa. Con el uso de fotografías extraorales se determinó tipo de labios gruesos, ausencia de paralelismo entre la línea inferior del labio inferior y la línea superior del labio superior. El plano incisal evidenció falta de paralelismo. El examen de ATM se realizó palpación muscular bilateral, encontrando hipertonicidad muscular de maseteros superficiales y temporales anterior y medio, trapesios y escalenos, puntos de gatillos reactivos, con fonendoscopiose determinó ruidos articulares (chasquidos), criterio de trastornos temporomandibulares Eje 1 para determinar el grado de DTM del paciente.

En el examen intraoral se pudo observar desgaste en bordes incisales, pérdida de segundo premolar superior izquierdo (25) y primer molar superior izquierdo (26), ausencia de alineación tridimensional y de guías de desoclusión canina. En mandíbula hay desgaste y vestíbulo versión de incisivos centrales inferiores derecho e izquierdo, incisivo lateral izquierdo presentan mordida cruzada posterior, sobre erupción por falta de contacto oclusaly presencia de diastemas en el sector antero inferior, lesiones no cariosas generalizadas (anfracciones) (Fig. 1).

Figura 1.  Foto Extraoral Figura 

Las impresiones primarias de maxilar y mandíbula se realizaron con alginato (Hydrogum Zermak), y el vaciado fue con yeso tipo IV. Se duplican los modelos de estudio con silicona de adición (Elite HD Zermak) y fueron fijados en articulador semiajustable (Whip Mix 3500) con arco facial. Se elaboraron encerados funcionales y diagnósticos en relación céntrica (Fig. 2)y para el muck up se utilizó silicona de adición (Elite HD Zermak). Las restauraciones provisionales se confeccionaron con resina bisacrílica (Prothemp 3M ESPE) (Fig. 3).

Figura 2.  Encerado funcional y Diagnóstico 

Figura 3.  Provisionalización Resina Bisacrílica 

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN ORAL DATO

Fase 1. Reconstrucción del segmento mandibular anterior.

Se efectuó una reducción incisal para rectificar tamaño y disposición de los incisivos inferiores. El cierre de diastemas se realizó tomando en cuenta proporciones áureas. No fue necesario realizar cambios en los niveles gingivales y al no haber desgastes en las coronas anatómicas y se utilizaron como referencia para crear las coronas clínicas definitivas. Completada la reducción incisal antero inferior,se provisionaliza con resina bisaacrílica autopolimerizable (Protemp 3m ESPE ), en las imperfecciones de los provisionales antero inferiores se complementa con resina fluida verificando la apropiada guía canina (plus del canino). Se toma impresiones con material polivinil siloxano (EXPRESS LUTING 3m ESPE), de los provisionales en boca para crear los modelos de trabajo, se fija en articulador semiajustable (Whip Mix 3500) con arco facial.

Fase 2.

Reconstrucción del segmento maxilar anterior.

Se conserva los niveles dentales cervicales para la planificación de las nuevas posiciones dentales. La inclinación hacia palatino de los incisivos centrales y laterales maxilares y la inclinación vestibular de los caninos fueron corregidas en los modelos de estudio. El ancho de los dientes se redujo para generar una nueva relación de arcada anterior. (Fig.3)

Para conseguir un balance adecuado entre las restauraciones provisionales durante el proceso de la rehabilitación oral, las restauraciones cerámicas fueron colocadas en fases. Se inició con el sector maxilar y mandibular anterior verificando el aspecto funcional y estético, determinando contactos oclusales óptimos simultáneos, bilaterales, relación céntrica, oclusión, fonética adecuada,dimensión vertical y guía anterior. Los dientes anteriores mandibularesrecibieron coronas totalmente de cerámicas de inyección de circonio (press-to-zirconia).

Fase 3.

Reconstrucción del segmento mandibular posterior.

El encerado de dientes posteriores superiores y dientes mandibulares completa la planificación del trabajo de restauración y fabricación de los provisionales faltantes. Los modelos de encerado diagnóstico se duplicaron relacionándose en articulador semiajustable. Se inicia la preparación de los dientes mandibulares antero inferior para colocar las coronas provisionales. La posición global de los dientes mandibulares postero inferiores fue modificada enespecial en el lado derecho por la giro versión del segundo premolar inferior derecho al contacto con el primer premolar inferior derecho. Después de las correcciones necesarias, fue posible mejorar la curva anteroposterior (curva de Spee). Se realizan las preparaciones para coronas completas de los 4 premolares mandibulares y restauraciones indirectas tipo overlays en los 4 molares posteriores. Serealizó un ajuste oclusal de los dientes maxilares para evitar interferencias entre antagonistas en el cierre mandibular y mantener una adecuada dimensión vertical oclusal

Fase 4.

Reconstrucción de segmento maxilar posterior.

La posición de los dientes maxilares postero superiores se modificaron primer molar y primer premolar para prótesis coronaria de tres unidades, reemplazando la pérdida del segundo premolar superior derecho y mejorar la curva anteroposterior (curva de Spee). En el segundo molar superior izquierdo y primer premolar izquierdo se planifican restauraciones indirectas tipo overlaysylograr una adecuada relación intermaxilar con lamandíbula,libre de interferencias en cierre mandibular y con estabilidad oclusal en la dimensión vertical.

Con tomografía se planifica la cirugía guiada (Zimmers Guide Surgery)para la colocación de implantes del primer molar superior izquierdo y segundo premolar superior izquierdo, se escanea modelo superior del paciente, con sistema navigator se diseña guía quirúrgica con 2 chimeneas (25, 26) para tubos maestros navigator 4,1 x 4, se imprime y se adjuntan los tubos (Fig.4), se inserta los implantes Zimers tipo trabecular metal implant (TTM 3,7x 11,5 ZIMERS) en primer premolar derecho e implantes Zimers tipo trabecular metal implant (TTM 4,1x 11,5 ZIMERS) para primer molar superior derecho, indicado para 21 días de oseintegración como indica el fabricante. (Fig. 5,6). Después de los 21 días de espera para la oseintegración se realiza protocolo de cementando de todas las coronas posteriores del maxilar y se realiza la segunda cirugía para la colocación de cicatrizales TSV Bella Tek encode healing abutment 4.5 mm (Diameter) x 5.0 mm (Emergence Profile) x 3 (Collar Heigth). (Fig.7,8).

Figura 4.  TAC planificación cirugía guíada imlantes Trabecular (Zimers) 

Figura 5.  Guia Quirúrgica 

Figura 6.  Implantes Trabecular 21 días 

Figura 7 y 8.  Radiografia Post Cirugía, implantes con cicatrizales (21 días) 

Esperando formación deperfil de emergencia 15 días posteriores, se utiliza cofias de transferencia Twist lock TM (ZIMERS) para impresión digital. Se realizan pruebas de estructura monolítica impresa de coronas 25 y 26

A partir de los modelos de encerado diagnóstico se elaboraron coronas CAD-CAM de disilicato de litio (17, 16, 15, 14, 27,24) (CELTRA DUO, Dentsplay-Sirona Alemania) (CEREC MC) color A1. Se realiza la prueba de las coronas cerámicas maxilares y mandibulares superiores e inferiores controlando ajuste, sellado marginal, contacto interproximal, contactos oclusales hasta conseguir dimensión vertical considerando un espesor progresivo de 200 um a 12 um logrando contacto bilateral, incluyendo caninos. Se cumple el objetivo de guía canina y función de grupo anterior, coincidente con las restauraciones provisionales. Para rehabilitar el sector mandibular posterior se toman impresiones completas de arcadas maxilar y mandibular con material polivinil siloxano (EXPRESS LUTING 3m ESPE ), vaciándose en yesotipo IV. Se confeccionan cofias de circonio, se realiza transferencia de impresión de arrastre (pick-up) para obtener los modelos de trabajo relacionándolos en articulador semiajustable. Todas las restauraciones enceradas se inyectaron y prensaron tal como se ha descrito ajustándose en el articulador antes de probar en boca, los dientes posteriores incluido las coronas implanto atornilladas se elaboraron en dados monolíticos de circonio (CEREC-ZIRCONIA-SIRONA). (Fig. 9,10)

Figura 9.  Coronas en oxido de circonio terminadas 

Figura 10.  Coronas superiores terminadas 

Se verifica contactos oclusales ajustándose de forma leve en boca de paciente. En la prueba clínica, se realiza el ajuste iniciando control de contactos interproximales de dientes posteriores superiores e inferiores en el mismo cuadrante. Los contactos oclusales se desarrollan en base diente a diente, manteniendo la dimensión vertical oclusal por los puntos de contacto bilateral en los caninos maxilares y mandibulares (plus del canino), utilizando papel de articular de forma progresiva de 200 um a 12 um. Mejorando la morfología oclusal tras los ajustes, para la reconstrucción natural de la anatomía oclusal y el restablecimiento de función adecuada; (Fig.11) se caracterizan glaseándose finalmente. El protocolo de cementación que se respetó, acondicionamiento con ácido ortofosfórico (Ultra-etch Ultradent) al 37% durante 15 segundos en cada una de las piezas dentales para que se pudiera insertar la prótesis coronaria. En las carillas y los puentes fijos de disilicado de litio, se realizó arenado con óxido de aluminio en la superficie interna, acondicionamiento con ácido fluorhídrico (Porcelana Etch Ultradent) 4,9% de durante 20 segundos, se lavó bien la superficie interna de las carillas, se aplicó capa de silano (Ultradent Silane). Universal Bond, cemento resinoso dual (RelyX 3M).Las coronas monolítica impresas se atornillaron, con torque de 20 N. (Fig. 12) Controlamos oclusión, se toma impresiones en alginato, se fija en articulador semiajustable para elaborar en cera, sla placa orgánica superior (acrílico de termo plastificación), permisiva con guías de desoclusión canina, se prueba en boca de paciente, se terminó en laboratorio, se colocó en boca paciente indicando uso nocturno.

Figura 11.  Cementado de coronas 

Figura 12.  Rehabilitación Terminada 

DISCUSIÓN

La rehabilitación de pacientes bruxista es considerado tratamiento extenso. Dentro de las alternativas de tratamiento disponibles, es necesario identificar que biomaterial, protocolo de trabajo que asegure la longevidad y beneficio para el paciente. Para la selección correcta del material se consideró fuerza masticatoria, función, estética ^[9]. El desgaste dentario, la hipertonicidad muscular fueron signos a considerar.

La rehabilitación oral cumplió con el objetivo de restablecer función y estética, en el paciente, la recuperación de dimensión vertical fue el punto central del tratamiento, el protocolo DATO empleado facilito el trabajo, partió de encerados funcionales y diagnósticos, diseñados en cera con el correspondiente duplicado se colocaron provisionales que estabilizaron oclusalmente la articulación temporo mandibular por 21 días. Tiwari ed. al 2014 indica quela oclusión es una herramienta que dirige la masticación, la oclusión funcional óptima (oclusiónen céntrica)busca el contacto oclusal entres los dientes opuestos cuando está en relacióncéntrica (MIC)^[11], mordida cruzada en el sector anterior del paciente dificultaba la desoclusión, no se podía observar guías de desoclusión canina, oclusión mutuamente protegida, generando trastornos en la articulación temporo mandibular, en la fase de provicionalización se pudo corregir en la primera sesión de trabajo máxima instercuspidación en céntrica ^[12].

El Protocolo DATO indica que para lograr una desprogramación mandibular se debe de cumplir tres parámetros desprogramaciónmuscular,estabilizacióndearticulación temporo mandibular yeliminacióndecontactos deflexivos^[13], larehabilitación por sectoresrespetando el origendelcrecimientonaturalenlacavidad bucal, consigue estabilidad consolidación oclusión, cúspide-fosa, cúspide-reborde^[14].

El trabajo en sectores devolvió lo que persigue la naturaleza, sector antero inferior estabilizó oclusión al permitir recuperar guía canina con su plus corregidos en el sector 2 (antero superior). Las coronas elaboradas en CAD-CAM de disilicato de litio (CELTRA DUO, Dentsplay-Sirona Alemania) (CEREC MC) fueron la selección en el caso clínico en pacientes bruxista, coincidiendo con lo expuesto por Moreira ed al 2019 con paciente bruxista rehabilitado con carillas de disilicato de litio, coronas de óxido de zirconia monolítica en CAD/CAM,cerámica feldespática facial en caninos y premolares maxilares y mandibulares con seguimiento de 4 años sin registro de complicaciones con una tasa de supervivencia del 97,7 %^[15].

El sector posterior mandibular (sector 3) estabiliza máxima instercuspidación y remodela dimensión vertical al contacto oclusal fosa cúspide en relación céntrica (oclusión en relación céntrica) optimizando las relaciones intermaxilares con el sector posterior superior (sector 4), el uso de coronas de zirconio monolítica con carillas de cerámica (feldespática) son una alternativa para mejorar la estética combinando con la resistencia mecánica, coincide con lo expuesto por Adolfi ed. Al 2015 en su protocolo funcional de rehabilitación oral. ^[14,16]. Con el fin de reducir los efectos nocivos del bruxismo, se ha planteado el uso de diferentes aparatos interoclusales como protectores bucales blandos o férulas de estabilización oclusal duras ^[17]. Aunque hay algunos resultados controvertidos sobre la eficacia de las férulas oclusales en el manejo del bruxismo, tienen un papel importante en la prevención y limitación del daño dental causado por este trastorno^[18].

CONCLUSIÓN.

El protocolo DATO exige una secuencia en el tratamiento que guiará al éxito de la rehabilitación oral complejas.