I-MATERIAL DE LOS PERNOS PREFABRICADOS:

La mayoría de los pernos de fibra constan de una matriz de resina reforzada con fibra de cuarzo, vidrio o polietileno. Los pernos estéticos se pueden unir con adhesivos de dentina poliméricos y cementos resinosos al conducto radicular. Este sistema combinado transmite tensión entre el perno y la estructura de la raíz, reduciendo la concentración de tensiones y previniendo fracturas ⁽¹⁷⁾. Un factor importante para la resistencia del perno de fibra puede ser el tipo de matriz de resina y el proceso de fabricación utilizado para promover la unión química entre la fibra y la resina ⁽¹⁸⁾.

Sin embargo, al comparar y evaluar la resistencia a la compresión de los pernos de vidrio, cuarzo y fibra de carbono restaurados con corona de metal-porcelana, Vadavadagiet al.⁽¹⁹⁾ observaron que los pernos de fibra de carbono tuvieron mayor resistencia a la compresión, que los otros pernos. Al analizar por el Método de los Elementos Finitos los pernos de fibra de carbono y cuarzo ⁽²⁰⁾ en relación al efecto férula, forma (cónica o cilíndrica) y material de los pernos, los resultados mostraron que la combinación sinérgica de la férula y el perno de fibra de cuarzo con forma cónica, proporcionó la distribución de tensión más uniforme.

Clínicamente, el perno de cuarzo presentó tasas de éxito del 85% en un estudio retrospectivo, ⁽⁸⁾ durante un período de 7 meses a 9,25 años. Las fallas fueron analizadas con relación a varios parámetros: arco (maxilar o mandibular), posición en el arco (anterior a posterior), tipo de restauración definitiva (anterior o posterior) y modo de falla. Los patrones de falla fueron favorables, al no presentar fractura radicular, por lo que la tasa de supervivencia final de los dientes restaurados fue superior a 98%. Sin embargo, la alta prevalencia de fracasos de descementación observados sugiere que es necesario mejorar los adhesivos dentinarios y las técnicas de cementación.

Sin embargo, para Basaran et al.⁽⁹⁾ el mecanismo de fijación a la dentina radicular no se ve influenciado por el tipo de fibra del perno. Esto se observó al evaluar la fuerza de unión de 4 sistemas de pernos de fibra: vidrio, cuarzo, zirconia y polietileno, cementados con tres sistemas adhesivos diferentes. Los análisis no revelaron diferencias estadísticamente significativas entre los sistemas adhesivos y los pernos reforzados con fibra. La porción coronal de la dentina de la raíz presentó la más alta fuerza de unión y los sistemas adhesivos usados junto con los pernos de resina reforzada con fibra demostraron una unión confiable.

II-TRATAMIENTOS DE SUPERFICIE DE LOS PERNOS DE FIBRA:

Se han propuesto varios tratamientos de superficie mecánicos y químicos para mejorar la retención de los pernos reforzados con fibra, pero los resultados siguen siendo controvertidos. Existen desde tratamientos químicos, como el uso de peróxido de hidrógeno, silano y ácido fosfórico, hasta tratamientos mecánicos, como el arenado de la superficie del perno con pequeñas partículas de plata y la asociación de métodos físicos y químicos.⁽²¹⁾

Pimentel et al. ⁽²¹⁾ al evaluar diferentes métodos de tratamiento de superficie en pernos (ácido fluorhídrico + silanización; arenado y silanización) con relación a la fuerza de unión con resina, encontraron que el arenado con óxido de aluminio y silano mostró mejores resultados en comparación con los otros grupos. Resultados similares fueron observados en otro estudio, ⁽²²⁾ donde el óxido de aluminio condujo a un aumento en los valores de la fuerza de unión, en comparación con la preparación del perno con peróxido de hidrógeno al 24%. El mayor grado de rugosidad producido por el arenado permitió un mayor embricamiento mecánico de los cementos en el perno.

Una mejora significativa en la retención de la superficie del perno es observada solo cuando la superficie del perno se trata adecuadamente antes de la aplicación del silano. El pretratamiento de la superficie del perno elimina la resina epoxi superpuesta y expone las fibras de vidrio, que permiten la formación de enlaces de siloxano entre el silano y el vidrio.⁽²³⁾ El silano será el responsable por conectar el retenedor intrarradicular al cemento resinoso y el cemento resinoso a la estructura de la dentina radicular. Por ser compuestos orgánicos que contienen silicio (Si), el silano tiene un comportamiento bifuncional, con dos extremos reactivos, uno de los cuales se adherirá a la superficie del perno mientras que el otro se adherirá al cemento resinoso ^{(7, 24)}.

En la literatura se encuentran diferentes estudios que mostraron un aumento en la resistencia a la tracción del conjunto perno/cemento utilizando silano como agente de unión ^{(7, 24, 25, 26)} y asociado a otros tratamientos como acondicionamiento con peróxido de hidrógeno que expone parcialmente la matriz de resina que envuelve las fibras sin comprometerlas, permitiendo una silanización más eficiente de la superficie, y en consecuencia favoreciendo la fuerza de unión del conjunto,⁽²⁴⁾ o arenado + ac. fluorhídrico,⁽²⁷⁾ debido al aumento de la rugosidad, el área de la superficie del pasador y la exposición de las fibras de vidrio, lo que llevó a una mayor adhesión micromecánica y química. Sin embargo, para Panget al. ⁽²⁶⁾ la silanización de la superficie mostró valores significativamente más altos de fuerza de unión, pero el tratamiento con ácido fluorhídrico antes de la silanización en las superficies de los pernos de fibra no mejoró significativamente la retención. Para Singh et al. ⁽⁷⁾ el efecto combinado de peróxido de hidrógeno + silano y peróxido de hidrógeno + ácido fluorhídrico + arenado con óxido de aluminio fue el más efectivo para aumentar la resistencia a la tracción.

Así también, el tratamiento de superficie de los pernos de fibra de vidrio mediante silanización con activación térmica, evaluado por Archanaet al.⁽²⁴⁾ mostró un aumento en la fuerza de adhesión en comparación con otros tratamientos de superficie probados. La mayor fuerza de unión atribuída a la activación térmica del agente silano se debe a que el disolvente presente en el silano se evapora con la aplicación de calor, lo que da como resultado una mayor reactividad del silano. Silva et al. ⁽²⁸⁾ informaron que la aplicación del siloxano activado térmicamente resultó en una mayor fuerza de unión a materiales a base de resina.

El tratamiento de superficie con láser ⁽²⁹⁾ presentó valores fuerza de unión más bajos en comparación con el arenado con óxido de aluminio. Aunque existen diferentes tratamientos de superficie que se utilizan para incrementar la retención de los pernos intrarradiculares a las paredes del conducto radicular, el silano todavía puede considerarse uno de los materiales más adecuados para aumentar la adherencia entre el cementante y el pasador de fibra, principalmente debido a su capacidad para aumentar la humectabilidad de la superficie del poste de fibra.

III-SOLUCIONES IRRIGADORAS UTILIZADAS PARA LIMPIEZA DEL CONDUCTO

Durante el tratamiento de endodoncia, se utilizan diferentes sustancias químicas para promover el saneamiento y el sellado del sistema de conductos radiculares (hidróxido de calcio, cementos endodónticos y cementos selladores a base de óxido de zinc y eugenol). Las soluciones se utilizan antes de los procedimientos de obturación radicular para una adecuada descontaminación y limpieza del conducto radicular (hipoclorito de sodio, digluconato de clorhexidina, ácido etilendiaminotetraacético -E.D.T.A.).^{(30, 31)}

El hipoclorito de sodio, por ser antimicrobiano y tener la capacidad de disolver el tejido necrótico, es una de las soluciones endodónticas irrigantes más utilizadas en medio de procedimientos endodónticos. Sin embargo, como agente desproteinizante, su uso está asociado a una reducción significativa de los valores de la fuerza adhesiva, lo que da como resultado la degeneración de la dentina por la disolución de las fibrillas de colágeno y la formación de una capa híbrida inconsistente ⁽³⁰⁾.

Bueno et al. ⁽³²⁾ encontraron que la solución de hipoclorito en altas concentraciones (5,25%) muestra valores más bajos de resistencia a la adhesión de dentina que las otras soluciones de irrigación (2,5% de hipoclorito, 2% de gel de clorhexidina en solución salina) y no tuvo efecto adverso sobre la fuerza de unión de los pernos de fibra de vidrio a la dentina. Barreto et al.⁽³⁰⁾ mostraron resultados similares, donde la solución salina y el hipoclorito de sodio al 2.5% asociado a la activación ultrasónica parecen ser soluciones adecuadas para la limpieza del conducto radicular antes de la cementación del perno con cemento resinoso autoadhesivo, mientras que, las soluciones quelantes como EDTA, Qmix y Smear Clear, provocaron una disminución en la fuerza de unión.

Alkhudhairyet al. ⁽³³⁾ observaron resultados opuestos en relación con el hipoclorito de sodio, en ese estudio la solución de NaOCl al 6.15% tuvo un efecto adverso en la fuerza de unión del cemento de resina autoadhesivo a la dentina de la raíz, la diferencia se debe a concentración en cada estudio. Además, la solución de irrigación con EDTA al 17% produjo una mayor fuerza de unión y fue más eficaz para eliminar el smearlayer que el NaOCl al 6,15%.

Otra sustancia presente en varios materiales dentales, con especial atención en algunos cementos endodónticos ampliamente utilizados, es el eugenol. Esto se describe en la literatura como perjudicial para la fuerza de adhesión de los retenedores intrarradiculares. Altmannet al.⁽³¹⁾ en una revisión sistemática con metanálisis concluyeron que los materiales a base de eugenol reducen la fuerza de unión de los pernos de fibra cementada al conducto radicular con cemento resinoso, independientemente del tipo de sistema adhesivo o cemento resinoso utilizado.

El gluconato de clorhexidina se ha recomendado como irrigante alternativo con acción antimicrobiana, baja toxicidad y capacidad para permanecer activo en el lugar de acción. El uso de clorhexidina para prevenir la hidrólisis de la matriz de colágeno en la capa híbrida es uno de los enfoques utilizados para mejorar la durabilidad de los enlaces dentinarios.³⁴ Haragushikuet al. ⁽¹⁰⁾ señalan que la clorhexidina puede ser favorable para la limpieza y reducción bacteriana dentro del conducto, y no interfiere con la adhesión del cemento al sustrato dentinario.

Actualmente se utilizan nuevas técnicas para la limpieza de conductos radiculares, el uso de dispositivos de alternancia de presión, sistemas ultrasónicos y dispositivos láser en la eliminación de residuos dentales. El uso de estas técnicas para activar la irrigación es un método adicional para eliminar la capa de smearlayer del sistema de conductos radiculares. Algunos autores han realizado investigaciones con la aplicación de diferentes tipos de láser: láseres cercanos al infrarrojo: diodo (805 y 810 nm) y neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG; 1064 nm) y el infrarrojo medio: erbio: aluminio. -granada (Er: YAG) (2940 nm), que se utiliza para limpiar el conducto radicular y que también puede contribuir al aumento de la fuerza de unión de los pines de fibra al conducto radicular.^{(14,29, 35)} Los resultados demuestran que la aplicación del láser actuó en la remoción de restos de raíces y limpieza de la capa de smearlayer, mostrando también resultados prometedores para aumentar la resistencia de adhesión de los pernos de fibra.⁽¹⁴⁾

Así, se observa que la selección de la solución irrigante en el momento del tratamiento endodóntico tendrá una influencia directa en los procedimientos protésicos, por lo que deben ser debidamente indicados a los protésicos para ayudarlos, en el momento de seleccionar las soluciones de limpieza. del conducto y los agentes cementantes que se utilizarán para instalar el perno de fibra en el conducto radicular.

IV-SISTEMAS ADHESIVOS

El sistema adhesivo se presenta como un factor fundamental para la longevidad de la cementación adhesiva, y se presentan en diferentes composiciones y protocolos de aplicación que deben ser llevados a cabo de manera adecuada para la adhesión exitosa entre el perno y la estructura dentinaria remanente. Entre ellos podemos mencionar los sistemas adhesivos convencionales de dos o tres pasos, los sistemas de autograbado de uno o dos pasos y los sistemas adhesivos universales, que junto con los autograbadores pueden contribuir a la hibridación de la dentina radicular.⁽³⁶⁾

Para los sistemas adhesivos convencionales de dos o tres pasos, la desmineralización del sustrato dentinario se realiza con la ayuda de un acondicionamiento con ácido fosfórico al 37%, hecho que puede comprometer la adherencia del perno por la dificultad de su completa remoción del interior del conducto. Además, el control de la humedad de la dentina después de la desmineralización causada por el ácido en la técnica denominada acondicionamiento ácido total, puede interferir con la adhesión, si el conducto no se seca adecuadamente. En definitiva, tanto la ausencia como el exceso de agua dentro del conducto radicular pueden colapsar las fibras de colágeno expuestas por el acondicionamiento ácido, y en consecuencia comprometer la embriología del sistema adhesivo y la efectividad de la adherencia del conjunto.⁽³⁶⁾

Los sistemas adhesivos autocondicionantes no requieren acondicionamiento previo con ácido fosfórico, lo que permite reducir algunos pasos clínicos, pero la literatura sigue siendo controvertida en cuanto al uso de estos sistemas adhesivos ya que consideraban el uso de este tipo de sistema adhesivo como una facilidad técnica, debido al hecho de eliminar la necesidad de controlar la humedad de la dentina, que es necesario cuando se realiza el grabado ácido.⁽³⁷⁾

Al evaluar la resistencia a la tracción de dos cementos adhesivos diferentes (acondicionamiento total y autoadhesivo) para la cementación con pernos de fibra de vidrio, simulando a largo plazo. Los resultados sugieren que el cemento autoadhesivo tiene una mayor fuerza de unión en comparación con el cemento de acondicionamiento completo, y cuando se trata con clorhexidina antes de la cementación, esos números son más altos, inmediatamente y a largo plazo.⁽³⁸⁾

Rodrigueset al. ⁽³⁹⁾ evaluaron la fuerza de unión de postes de fibra con diferentes protocolos de cementación: sistema adhesivo acondicionador ácido de 3 pasos en combinación con un cemento de resina dual; un sistema adhesivo universal asociado a un cemento de resina dual; y un cemento de resina autoadhesivo dual. Los diferentes protocolos de cementación adhesiva no influyeron en la fuerza de unión del perno de fibra a la dentina en la misma profundidad. El aumento de profundidad (cervical a apical) redujo la fuerza de unión, independientemente del protocolo de cementación adhesiva.

Shafieiet al.⁽³⁶⁾ evaluaron el desempeño de la unión de un adhesivo universal en el modo de acondicionamiento ácido y en el modo de autograbado con dos irrigantes para cementación de pernos de fibra en el conducto radicular. Los resultados mostraron que la eficacia de la unión adhesiva universal en los modos de acondicionamiento ácido y autograbado fue similar a la de los respectivos adhesivos de control (OneStep Plus y Clearfil SE Bond). El uso de irrigadores influyó en el desempeño adhesivo del modo de autograbado; se benefició del EDTA, lo que resultó en un mejor desempeño en el modo de autoacondicionamiento que en el modo de acondicionamiento ácido. Por el contrario, el efecto adverso del NaOCl conduce a un desempeño deficiente en el modo de autoacondicionamiento en comparación con el modo de acondicionamiento con ácido.

Skupienet al.⁽⁴⁰⁾ en una revisión sistemática de los factores asociados con la retención de pernos de fibra de vidrio. Los autores concluyeron que el tratamiento endodóntico, el método de aplicación de cemento y el pos y pre-tratamiento son factores que pueden afectar significativamente la retención de los pernos de fibra de vidrio en los conductos radiculares, especialmente cuando se cementan con cemento resinoso común. Los cementos resinosos autoadhesivos se consideraron menos sensibles a la técnica para los procedimientos de cementación en comparación con los cementos resinososregulares.

Independientemente del sistema de elección, para una adhesión eficaz es importante conocer el mecanismo de adhesión de cada material, así como sus particularidades con relación a las características del sustrato dental mineralizado sobre el que se adherirá, y su interacción con los cementos resinosos que serán utilizado para fijar el perno en el conducto radicular