INTRODUCCIÓN

Las técnicas clásicas de planificación de los tratamientos implantológicos se han basado en las necesidades prostodóncicas y de rehabiltaciónde los tejidos orales, para, a partir de ellas, proveer de los recursos quirúrgicos y de inserción de implantes, basándose casi siempre en la habilidad manual del cirujano y del equipo rehabilitador, La consecuencia suele ser una falta de precisión en el resultado final de los trabajos, que se compensa con recursos prostodóncicos.

En ese sentido, las tecnologías digitales juegan un papel básico al conseguir una precisión sin distorsiones, capaz de minimizar los riesgos e imprecisiones de la técnica convencional. El uso de recursos digitales en todas las fases del tratamiento, es posible y ofrece una alternativa que está llamada a ser el estándar futuro en los tratamientos con implantes osteointegrados

La planificación Digital en Implantología, se basa en la obtención de unos datos reales 3D, procedentes de: I.-Modelos dentarios, con arquitectura gingival: archivos STL y PLY. II.-Modelos de estructura ósea: archivos DICOM. III.-Modelos faciales con color, textura y morfología 3D: archivos OBJ.a^{(1,2 3)}.

Con la incorporación de estos archivos a las aplicaciones informáticas de planificación prostodóntica y quirúrgica, se obtiene una guía o plantilla prostodóntica y una guía quirúrgica que permiten realizar una inserción de implantes precisa y mínimamente invasiva, con una predictibilidad casi absoluta del tratamiento⁽⁴⁾.

Finamente, la cicatrización guiada de tejidos, dirigida por las técnicas de carga inmediata, en combinación con las técnicas de impresión digital intraoral, hacen que conseguir resultados absolutamente estéticos y funcionales, sea real, dirigiendo desde un principio un proceso digitalmente guiado y realizado^(4,5).

El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico de manera detallada de como se debería funcionar en la planificación totalmente digitalizada.

CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

Paciente varón de 50 años, sin antecedentes médicos de interés.

Presenta rehabilitación fija sobre dientes naturales de 13 a 23 con pilar del 13 decapitado. En la exploración radiológica se aprecia la decapitación total de el pilar 13 y acude a consulta para tratamiento del sector anterosuperior (Figura 1). En la primera cita tomamos registros para planificar el caso, fotografías extra e intraorales, CBCT, escáner intraoral y escáner facial (Figura 2).

Figura 1. Estudio preoperatorio. 

Figura 2. Escaneado facial con scanbodies oclusal y frontal. 

PLANIFICACIÓN

Diseño digital y planificación prostodóncica

La base de la planificación digital consiste en la fusión precisa de archivos, alineando en primer lugar la anatomía dentaria (STL) al perfil facial del paciente, gracias al escáner facial (OBJ). (Figura 3). A continuación, mediante la técnica de diseño de sonrisa (Digital Smile Design, DSD),^(1,2) se define la posición del borde incisal ,el tamaño dentario y líneas de referencia apropiadas al perfil facial del paciente (Figura 4). Finalmente, una vez determinada morfología dentaria, se genera un archivo STL, que será la base de la estructura provisional de PMMA, a la que se añaden unas extensiones distales a modo de sobrecoronas, con el fin de cumplir una doble función: sirve de guía orientativa a la inserción de los implantes y de provisional para carga inmediata. (Figura 5)^(3,4).

Figura 3. Alineación de escáner facial con dentario. 

Figura 4. Diseño 3D de restauración. 

Figura 5. Diseño de férula prostodóncica para PMMA. 

Planificación quirúrgica

El archivo STL obtenido a partir de la planificación prostodóncica se fusiona con los archivos DICOM procedentes de las estructuras esqueléticas y con el archivo OBJ del escáner facial para definir la posición y angulación de los implantes a elegir. Finalmente, se diseña una férula para cirugía guiada⁽⁴⁾.

Cirugía

Se realizan exodoncia del diente 13 y se prueban las férulas de cirugía guiada y férula protésica (Figura 10). Se procede a la preparación de los alveolos implantarios mediante fresado a través de la férula de cirugía guiada y se va comprueba con la férula prostodóncica la posición de los ejes de los implantes respecto al eje dentario. En los implantes 21 y 22 el eje de fresado corresponde con el eje dental previo, pero para los implantes localizados en área 12 y 11 se realiza la corrección guiándonos con la férula prostodóncica (Figura 11). Finalmente, Se insertan 4 implantes de 3,8 x 15 mm, con troque superior a 35 N/cm y se comprueba el valor ISQ con Ostell, que en este caso está por encima de 60 (Figura 12). Se realiza la regeneración del alveolo del diente 13 mediante hueso autólogo, recuperado del fresado y cierre con membrana de a-PRF.

Figura 6. Fusionado de archivos para planificación quirúrgica. 

Figura 7. Planificación quirúrgica. 

Figura 8. Diseño y realización de férula quirúrgica. 

Figura 9. Férulas prostodóncica y quirúrgica. 

Figura 10. Férulas quirúrgica y prostodóncica en boca. 

Figura 11. Cirugía de inserción de implantes. 

Figura 12. Postoperatorio inmediato. 

Carga inmediata

Para la realización de la carga inmediata es necesario conseguir estabilidad primaria superior a 35 N/cm y un valor ISQ superior a 60⁽⁵⁾. Tras la inserción de los implantes a nivel del reborde óseo residual, se procede a la colocación de los pilares de carga inmediata. Tras ello, se adapta la férula prostodóncica de PMMA, realizando la individualización de perfiles de emergencia y rebase de los mismos con resina acrílica⁽⁴⁾. En este caso al haber realizado exodoncia con regeneración en el alveolo del 13, se conformó un póntico ovoide. Finalmente se alivia la articulación en la prótesis, con el fin de evitar prematuridades y cargas patológicas. (Figura 13-14).

Figura 13. Preparación de prótesis provisional inmediata. 

Figura 14. Prótesis provisional y control radiográfico. 

Prótesis definitiva

Transcurrido el periodo de integración al hueso procedemos a la toma de impresión digital para confeccionar la prótesis definitiva. (⁴,⁶) Como la morfología del provisional es aceptable, realizamos el escaneo intraoral de la misma, para así tener una referencia en la fabricación de la definitiva (Figura 15). El diseño que pedimos al laboratorio es de una estructura ferulizada de los implantes, atornillada directa a implante, de los dientes 22,21,11,12 con extensión 13 y una corona de zirconio monolítico para el diente 23. Con la estructura metálica terminada, se hace comprobación radiológica y se toma cera para fijar la articulación y finalización del caso. Finalmente, insertamos la prótesis sobre implantes a torque 30N/cm, cementamos la corona de 23 y se ajusta la articulación, aliviando lateralidad en póntico 13. (Figura 16 y 17).

Figura 15. Impresión con scanbodies. 

Figura 16. Prueba estructura metálica y caso finalizado. 

Figura 17. Fases del proceso digital. 

DISCUSIÓN

El proceso digital en Implantología requiere de un flujo preciso, que se puede esquematizar en un diagrama simple, en el que se definen las 4 fases del mismo: Diagnóstico; Planificación; Cirugía y carga inmediata; y Prótesis definitiva. (Figura 17).

Sin embargo, hay unas partes sensibles del proceso que debemos analizar con más detalle: Los datos de TAC del paciente, obtenidos con técnica CBCT, proporcionan unos archivos DICOM totalmente fiables y compatibles con las aplicaciones de planificación habituales. El escaneado intraoral, se puede realizar con cualquier escáner intraoral convencional, que genere archivos STL libres, para que puedan ser empleados por cualquier aplicación de planificación. Hay múltiples referencias bibliográficas^(7-10), que demuestran que las distorsiones son similares entre las impresiones convencionales y digitales⁽⁷⁾, y que la distorsión angular y lineal es similar, independientemente del sistema empleado⁽⁸⁾, por lo que el uso de un sistema u otro, e incluso el de un escaneo de modelos físicos, no es crítico. Escaneado facial, que en nuestro realizamos con el sistema AFT SystemOne (AFT Medical, España), basado en el escáner facial Bellus 3D (Los Gatos, CA), con dos características importantes: Depthshape, que permite una reconstrucción 3D, usando un sistema de 2 láser infrarrojos y 4 sensores, diseñada para resolución inferior a 0,4mm y Photoshape, que facilita la captura de detalles de la cara tales como arrugas y poros de la piel. De esta manera, se genera una malla de la cara y el archivo resultante contiene la información de lamisma, así como la textura en alta resolución^(4,9).

Con todo lo anterior, el resultado es un archivo OBJ, compatible con EXOCAD y con NEMOSCAN, por lo que se puede incorporar a la planificación, de manera que obtenemos un modelo real 3D completo del paciente^(4,9,10).

Existe además una serie de cuestiones que debemos tener presentes:

RELEVANCIA CLÍNICA

Proponemos un nuevo y probado flujo digital, desde el principio hasta el fin del tratamiento implantológico y rehabilitador, con una completa definición de las fases y elementos de cada una, reproducible y asequible con una formación específica.

Presentamos un flujo abierto, sin limitaciones por el sistema de referencia o de impresión, al trabajar con formatos de archivos digitales convencionales y adaptados a las aplicaciones más comunes de uso en laboratorio y clínica.

Utilizamos elementos habituales de la planificación convencional en implantología, con la incorporación del escáner facial, como base de la planificación global, con inversión proporcionada y manejo sencillo.

Disminuimos drásticamente la invasividad de los tratamientos, así como el número de citas, proporcionamos una experiencia favorable y agradable para el paciente, aumentando la sensación de calidad percibida.

Mejoramos la calidad de comunicación con el paciente y con todo el equipo, y conseguimos realmente la realización de unos tratamientos odontológicos multidisciplinares, coordinados, reproducibles y totalmente fiables.

En definitiva, la Odontología Digital, es el “presente” de la Odontología a nivel global y su implementación a todos los niveles supone la adaptación al futuro.

CONCLUSIONES

Con el flujo digital es posible conseguir tratamientos muy predecibles y precisos, a partir de planificaciones quirúrgicas y prostodóncicas, reproducibles, repetibles y comparables.

El punto más débil de la cadena es la transferencia de la planificación a la guía quirúrgica, ya que la cirugía guiada puede presentar variaciones en la ejecución que harían que variar el resultado planificado, por lo que la aportación de la guía prostodóncica permite afinar los resultados en cuanto a la localización tridimensional ideal de los implantes.

La tecnología digital simplifica el tratamiento respecto a las técnicas tradicionales, siendo más confortable para los pacientes y más seguro para el clínico, aunque requiere de un específico equipamiento y un grupo de trabajo muy coordinado, en el que se implica al completo el equipo de cirugía y de rehabilitación, los técnicos de laboratorio y un nuevo actor del procedimiento, como es la Ingeniería Biomédica.

APROBACIÓN ÉTICA

El paciente ha expresado y firmado su consentimiento para la utilización de registros clínicos, fotografías, datos de planificación y archivos informatizados para la realización de este trabajo.