INTRODUCCIÓN

La colocación del implante dental en zonas edéntulas atrofiadas del maxilar ha sido un gran reto, debido a la deficiencia ósea y presencia de senos maxilares.(¹) La deficiencia del volumen óseo en el sector posterosuperior puede deberse a la neumatización del seno maxilar o reabsorción ósea como pueden ser amabas. (²) En los últimos años el injerto óseo previo o simultaneo a la colocación de los implantes dentales se ha utilizado con mucha frecuencia.(³)

En la actualidad tenemos diversas técnicas de regeneración ósea guiada, como el aumento del piso del seno maxilar.(⁴) En una revisión sistemática de la técnica de ventana lateral de la técnica de ventana lateral, se estimó una tasa de fracaso anual del 3,5%, que se traduce en una supervivencia del implante a los 3 años del 90,1%.(⁵) Branemark et al determinaron que un implante en el seno maxilar no es perjudicial para la salud del seno.(⁶) El hueso cigomático ha sido estudiado como punto de anclaje de implantes cigomáticos, para proporcionar un nivel de rehabilitación funcional que antes no se podía alcanzar.(⁷) Unas de las alternativas de tratamiento en la atrofia de maxilar son los implantes cigomáticos, ya que elimina la necesidad de un injerto óseo.(⁸) Takamaru et al 2016 concluyó que las zonas más adecuadas para la colocación de implantes cigomáticos eran en la zona posterosuperior y zona central del hueso cigomático.(⁹) En la actualidad unos de los tratamientos más predecibles de los implantes cigomáticos se basa en la técnica de Zigoma quad, que consiste en la colocación de cuatro implantes cigomáticos distribuidos bilateralmente, con una inclinación adecuada para la rehabilitación protésica. (¹⁰) En una revisión sistemática Aboul et al 2018 determinaron una alta tasa de éxito tanto en la supervivencia y en la rehabilitación protésica.(¹¹) En la actualidad encontramos exámenes tomográficos que han ayudado al diagnostico y plan de tratamiento en las cirugías. (¹²) la técnica Zigoma quad nos permite la rehabilitación completa en maxilares atróficos edéntulos.(¹³)

El objetivo del informe clínico es mostrar una alternativa de tratamiento quirúrgico implantológico en paciente con maxilar atrofiado.

REPORTE DE CASO CLÍNICO

Paciente sexo femenino de 60 años, al momento de la evaluación diagnostica inicial paciente indico no tener antecedentes personales o familiares de importancia ni alergias, al momento de la exploración intraoral se evidencia maxilar edéntulo total. Al momento de valorar estudios imagenológicos (radiografía panorámica y tomografía cortes coronales, axiales y sagitales) se evidencia un reborde maxilar atrófico como consecuencia de un edentulismo de larga data, evidenciamos un descenso del piso de seno maxilar muy notable, lo que limita de manera importante una posible regeneración ósea en la zona maxilar. Al evidenciar la escasa presencia de hueso en sentido anteroposterior y en altura, se le ofrece a la paciente la alternativa de colocación de implantes cigomáticos con la finalidad de una rehabilitación hibrida previa una planificación virtual y confeccionando guía para cirugía 3D con pines de fijación.

PROTOCOLO QUIRÚRGICO:

Intubación oral para anestesia general, y se coloca un tapón faríngeo. Se coloca campos quirúrgicos estériles, previa asepsia y antisepsia con solución de yodo povidona. Se realiza infiltración intraoral de anestésico local (lidocaína con epinefrina 2%) de manera bilateral en nervio infraorbitario y en vestíbulo de maxilar superior. Se realiza incisión en zona paracrestal en sentido palatino respetando el nervio nasopalatino, realizando descargas distales hacia vestibular. Se realiza levantamiento de colgajo mucoperiostico y exposición ósea de reborde alveolar maxilar, pared anterior de seno maxilar, emergencia de nervio infraorbitario y butress cigomático maxilar hasta arco cigomático. Fig.1

Figura 1. Previa intubación nasal para anestesia general, se realiza incisión en zona paracrestal en zona palatina respetando el nervio nasopalatino, realizando descargas distales en zona de tuberosidad maxilar hacia vestibular, levantando de colgajo mucoperiostico y exposición ósea de reborde alveolar maxilar, pared anterior de seno maxilar, emergencia de nervio infraorbitario y butress cigomático maxilar hasta arco cigomático. 

Se coloca guía quirúrgica y se fija con tornillos 2.0 x 9mm, previa planificación virtual, donde se decidió realizar un fresado extra sinusal, dejando una ventana en la cara anterior del maxilar, favoreciendo el implante de marca JD ZYGOMA puesto que la superficie lisa del cuerpo permite la bio adaptabilidad de esta superficie a la mucosa de seno maxilar. Figura 2

Figura 2. La planificación virtual realizada se estableció que el implante cigomático derecho debía ser de 50mm de largo y 4.3 mm de diámetro, y el implante cigomático más posterior del lado derecho mantenía el mismo diámetro de 4.3mm, pero 45mm de longitud. El implante cigomático de lado izquierdo más anterior, al igual que el implante maxilar derecho, tienen el mismo diámetro y longitud, y se planifico que la conexión debía descansar sobre el reborde alveolar a nivel inferior de la eminencia canina. El implante posterior del lado izquierdo, al igual que su contrapuesto, tiene una longitud de 45mm y un diámetro de 4.3mm. los implantes más posteriores fueron establecidos a estar en sentido más palatino al reborde alveolar a nivel de segundos premolares. Todos los implantes cigomáticos tienen conexión hexagonal interna. 

Al momento del fresado mecánico, utilizamos una fresa redonda guía para establecer un ligero canal superficial para utilizar como guía por la cara anterior del seno maxilar, posterior utilizamos la fresa lanceta inicial con la finalidad de llegar al hueso cigomático y buscar establecer la base donde se colocara el implante cigomático en la densidad cortical del hueso cigomático teniendo en cuenta que el fresado no debe durar más de 2 segundos siempre teniendo irrigación constante con solución estéril fisiológica además de no exceder 2000 rpm, posterior a esto se siguió una secuencia de fresado desde la fresa de diámetro 2.8mm asegurando la penetración del hueso cigomático verificando la profundidad de la perforación con el instrumento de medición, continuando con una osteotomía con la fresa de 3.2mm de diámetro y finalizar con la fresa de 3.6mm de diámetro verificando la correcta angulación con la guía quirúrgica. Fig 3

Figura 3. Realizamos un fresado extra sinusal, dejando una ventana en la cara anterior del maxilar, favoreciendo el implante de marca JD ZYGOMA puesto que la superficie lisa del cuerpo permite la bio adaptabilidad de esta superficie a la mucosa de seno maxilar. El implante cigomático de lado izquierdo más anterior, al igual que el implante maxilar derecho, tienen el mismo diámetro y longitud, y se planifico que la conexión debía descansar sobre el reborde alveolar a nivel inferior de la eminencia canina. El implante posterior del lado izquierdo, al igual que su contrapuesto, tiene una longitud de 45mm y un diámetro de 4.3mm. los implantes más posteriores fueron establecidos a estar en sentido más palatino al reborde alveolar a nivel de segundos premolares. 

Al momento de la colocación de implante cigomático de lado derecho se colocó en de manera lenta a 25 rpm, trabando con un torque de 30N. repetimos este proceso en todos los implantes cigomáticos en el maxilar, siempre respetando las indicaciones del fabricante.

Se verifico la colocación de los implantes con un separador en la zona de arco cigomático evidenciando dirección adecuada sin perforar la zona de fosa temporal, posterior realizamos reposición de colgajos permitiendo evidenciar la conexión hexagonal de implantes, suturando con vycril 3-0, no se evidencio presencia de hemorragia. Fig 4

Figura 4. Al momento de la colocación de implante cigomático de lado derecho se colocó en de manera lenta a 25 rpm, trabando con un torque de 30N. repetimos este proceso en todos los implantes cigomáticos en el maxilar, siempre respetando las indicaciones del fabricante. Posterior a esto en los implantes cigomáticos anteriores se colocaron pilares cónicos angulados de 45 grados, en los más posteriores se colocaron pilares cónicos angulados de 60 grados. 

Posterior se adaptó una prótesis total y se verifico una adecuada oclusión, fijándola y permitiendo que paciente recupere función y estética. Fig. 5

Figura 5. Luego se coloca pilares multiunit para colocación de prótesis provisional de acrílico inmediata. 

DISCUSION

La colocacion de implantes dentales en el sector anterosuperior es un reto debido a la inadecuada altura osea. (¹⁴) El presente caso clínico presenta un deficiente reborde alveolar tanto en anchura y longitud.

El protocolo quirurgico de implantes cigomaticos son una alternativa para rehabilitar a pacientes desdentafos atrofia maxilar severa. (¹⁵) El presente caso clinico el paciente presenta edentulismo con atrofia maxilar severa, por lo cual se planifica de manera adecuada la colocacion de cuatro implantes cigomaticos.

Borgonovo et al 2020(¹⁶) realizó un estudio en 23 pacientes, donde colocó 98 implantes cigomáticos, en la cual hizo un seguimiento a un año y determinó que los implantes cigomáticos extrasinusales para la rehabilitación inmediata del maxilar atrófico tienen una alta tasa de éxito con complicaciones mínimas o nulas. Otro estudio restrospectivo de cinco años realizado por Malo et al 2014 (¹⁷) concluyó que las rehabilitaciones realizadas en pacientes con maxilares severamente atróficos y completamente edéntulos con implantes cigomáticos de carga inmediata solos o en combinación con implantes convencionales es satisfactorio. Los resultados de varios estudios demuestran una alta tasa de seguridad del tratamiento con implantes cigomáticos, es por ello que se planificó la colocación de 4 implantes cigomáticos con carga inmediata.

Para minimizar las complicaciones protésicas Shovik Ponnusamy y Miguel Miloro 2020 (¹⁸) describe que a los implantes cigomáticos hay que darle un enfoque protésico, es necesario la integración digital. La planificación del presente caso clínico fue realizada de manera digital para determinar la posición de los implantes y que pueda reposar de manera correcta la prótesis.

CONCLUSIONES

Unas de las alternativas de tratamiento en maxilares con rebordes atróficos son la colocación de implantes cigomáticos junto a una buena planificación digital. varios estudios han descrito que la tasa de éxito de estos implantes es muy alta, debido a que la técnica es segura, reproducible y genera alta satisfacción en los pacientes.