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INTRODUCCIÓN
Una adecuada altura y anchura de la cresta alveolar son esenciales para la correcta colocación de los implantes dentales con el fin de lograr una estabilidad, estética y función adecuadas. Sin embargo, puede haber una pérdida significativa de las dimensiones de la cresta alveolar después de la extracción dental debido a la remodelación fisiológica del hueso alveolar (1-6).
La preservación de la cresta alveolar (PA) es un procedimiento destinado a prevenir o minimizar los cambios dimensionales después de la extracción dental para proporcionar un volumen y una calidad de hueso adecuados para la colocación de los implantes dentales (7). Se ha demostrado que los alveolos postextracción tratados con PA tienen menos cambios dimensionales y una mayor formación de hueso vital en comparación con los alveolos no tratados con procedimientos de PA (3,8,9). La PA se puede llevar a cabo utilizando una gran variedad de biomateriales (3,8,9,10). Sin embargo, la elección del material de regeneración se ha convertido en un componente esencial para el éxito de los procedimientos de regeneración ósea (11). El material de injerto óseo ideal debe poseer propiedades de osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción (12), además, debe proporcionar suficiente resistencia a la reabsorción para mantener la estabilidad dimensional al mismo tiempo que debe permitir la proliferación adecuada de los vasos sanguíneos y la migración de las células para la formación de hueso nuevo (13).
El hueso autólogo se considera el "gold standard" de los materiales de regeneración debido a que cumple todas las propiedades descritas anteriormente (14-16). Sin embargo, la necesidad de una zona donante (17), las limitaciones de disponibilidad ósea (18) y la morbilidad quirúrgica en la región donante (12,19-22) han llevado a la necesidad de buscar otros tipos de sustitutos óseos (23), como aloinjertos, xenoinjertos, biomateriales sintéticos o aloplásticos que permitan la regeneración ósea (24).
Debido a su similitud con el material de regeneración ideal, una alternativa al hueso autólogo puede ser el aloinjerto. Este, está disponible en diferentes formatos que, de forma general, se diferencian en función de su tratamiento previo. Estos son: aloinjerto óseo fresco, aloinjerto óseo fresco congelado (FFBA), aloinjerto óseo congelado liofilizado (FFBA) y aloinjerto óseo congelado liofilizado desmineralizado (DFDBA) (25).
El aloinjerto óseo fresco se trata de un injerto óseo de otro individuo de la misma especie que no presenta tratamiento previo y se aplica directamente al paciente receptor, por ello, debe realizarse un test de histocompatibilidad previo. Se trata de un hueso osteogénico, osteoconductor y osteoinductor, sin embargo, es un tipo de injerto no utilizado en el campo de la odontología por sus dificultades de compatibilidad, transporte y almacenaje.
El aloinjerto óseo fresco congelado (FFBA) se recolecta de donantes vivos o cadáveres y se esteriliza congelándolo y almacenándolo a -80°C para eliminar cualquier tipo de célula que imposibilite la compatibilidad con el receptor (25-27), por lo tanto, se elimina todo el potencial osteogénico sin desmineralizar el injerto. Reikeras et al. en 2008 (28) y en 2010 (29) concluyeron que el aloinjerto fresco congelado almacenado a esas temperaturas anula el potencial de inmunogenicidad, evitando la respuesta de anticuerpos a antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad. Cabe destacar que dicho procedimiento de eliminación celular y congelación permite la preservación de la fase inorgánica mineral del hueso, así como el colágeno y las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) que tan importantes son para alcanzar capacidades osteoinductivas y osteoconductoras en la regeneración ósea (30). Por lo tanto, el FFBA puede ser una buena alternativa al autógeno, sin embargo, requiere un mantenimiento a muy bajas temperaturas y unos permisos especiales en función de la región donde se utilice.
Por otro lado, tanto el FDBA como el DFDBA se procesan y preparan habitualmente mediante liofilización para la eliminación de cualquier célula que imposibilite la compatibilidad. Dicho proceso generalmente implica varios pasos que comienzan con un examen minucioso del donante, un proceso de extracción de tejidos, reducción de tamaño, descontaminación, tratamiento antimicrobiano, secado por congelación, deshidratación, reducción de tamaño secundario y esterilización terminal (31), además el DFDBA es desmineralizado. Los aloinjertos liofilizados nos permiten su almacenamiento a temperaturas ambientes. Tanto DFDBA como FDBA no son osteogénicos, sin embargo, son osteoconductores, todo y que se discute actualmente este potencial de osteoinducción (32). Urist & Strates (33) demostraron que DFDBA tiene un mayor potencial osteoinductivo al estimular la formación ósea mediante la diferenciación de células mesenquimales en osteoblastos o condroblastos. El potencial osteoinductivo de DFDBA está relacionado con la cantidad de proteínas morfogenéticas óseas (BMP) que quedan liberadas del colágeno por la desmineralización y que permanecen después de que se complete el procesamiento comercial. Shigeyama et. al. (34) y Schwartz et. al. (35) también detectaron presencia de BMP en aloinjertos desmineralizados.
Aunque el FDBA tiene el mismo contenido de BMP en su matriz orgánica que DFDBA, se discute si tienen la misma capacidad osteoinductiva. La desmineralización por parte de los osteoclastos es necesaria para liberar las BMP de la matriz mineralizada y, debido a que no hay osteoclastos en el propio material de injerto, las BMP pueden permanecer atrapadas en las partículas mineralizadas; por tanto, se discute si se induce la formación de hueso de la misma forma que en DFDBA (32).
Tanto el aloinjerto fresco, como el FFBA se presentan en forma de bloques de hueso mineralizados corticoesponjosos, sin embargo, los aloinjertos liofilizados se pueden presentar en arquitecturas muy diversas y mezcladas entre ellas (36,37): injertos en bloque cortical, bloque esponjoso o bloque corticoesponjoso; injertos en forma particulada cortical, particulada esponjosa o bien un mixto de ambos a distintos porcentajes. Además, se pueden encontrar en el mercado aloinjertos mineralizados y desmineralizados mezclados entre sí y con distintos tamaños de partícula. Sin embargo, cabe destacar que no existe el DFDBA de ninguna forma que se presente como injerto esponjoso o corticoesponjoso, solo existe cortical, tanto en bloque como particulado.
El uso de aloinjertos en bloques se basa en el proceso de sustitución progresiva, mediante el cual la eliminación del tejido duro necrótico se produce simultáneamente con la formación de hueso nuevo durante un período de meses. Se ha observado una estrecha correlación entre la regeneración ósea y la vascularización, por lo que, a mayor vascularización, más sustituciones progresivas participan (38). Sin embargo, la efectividad y la previsibilidad de los aloinjertos en bloque sigue sin estar clara.
Por otro lado, los injertos particulados corticales y esponjosos pueden proporcionar ventajas y desventajas inherentes. Algunos autores han afirmado que el aloinjerto cortical puede ser de mayor beneficio debido a su alta densidad y a su mayor capacidad de prevenir el colapso del área injertada (39-41). Sin embargo, presentan una reabsorción más lenta en comparación con los esponjosos (41). Otros autores consideran que el aloinjerto esponjoso es ventajoso sobre el cortical debido a su menor densidad y mayor superficie para una revascularización más rápida (41-43). Sin embargo, un estudio en animales de Malinin et al. (34) no mostraron diferencias en los patrones de curación o la formación de hueso nuevo al comparar aloinjertos esponjosos con corticales (44).
El tamaño de partícula de los aloinjertos liofilizados particulados también puede influir en la regeneración ósea (45,46). Petrungaro & Amar (47) concluyeron que los injertos óseos de partículas grandes son superiores en términos de volumen óseo y tasa de reabsorción en comparación con los injertos de partículas pequeñas. Sin embargo, Zhou et. al. (46) y Pallesen et. al. (48) informaron resultados contradictorios que demostraron que el aumento de hueso se puede lograr con el uso de injertos óseos de tamaño de partícula pequeño. Por lo tanto, el tamaño de partícula del aloinjerto sigue siendo motivo de discusión.
Otros autores han abogado por mezclar hueso autógeno con los diversos sustitutos óseos alógenos para combinar las ventajas del autoinjerto con las propiedades y facilidades de obtención del aloinjerto (49,50).
Hasta la fecha, los datos publicados sobre el tipo de material de injerto y su arquitectura ideal para la regeneración ósea, no son concluyentes. Además, no todos los defectos óseos requieren los mismos materiales ni disposiciones de los mismos. Por lo tanto, la elección del tipo y arquitectura de sustituto óseo seleccionado en función del defecto óseo es de suma importancia para lograr el éxito en la regeneración ósea.
Además, se han realizado numerosos estudios para determinar si existe una diferencia significativa entre los distintos tipos de aloinjertos y sus distintas arquitecturas óseas. Sin embargo, no se han realizado apenas estudios que engloben todos los tipos de aloinjertos disponibles y sus arquitecturas para poderlos comprar con otros materiales y estudiar sus ventajas y desventajas en función del defecto óseo que se pretenda regenerar. Por lo tanto, el propósito de este estudio fue comparar diferentes tipos de aloinjertos entre ellos o con cualquier otro material de regeneración para valorar si los materiales alójenos presentan mejores resultados que el resto de biomateriales en PA. Además, pretendemos valorar qué tipo de aloinjerto presenta mejores resultados en dicho procedimiento regenerativo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Desarrollo de protocolo
Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con las pautas descritas en la declaración Preferred Reporting Items of Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) (51). Se preparó un protocolo detallado sobre los diferentes aspectos de la metodología antes de iniciar la revisión.
Preguntas enfocadas
Se formularon las siguientes preguntas específicas:
1.- ¿Presenta el aloinjerto mejor resultado que el resto de biomateriales en la PA?; 2.- ¿Qué tipo de aloinjerto presenta mejores resultados en la PA? (Pregunta secundaria)
Población, exposición, comparación, marco de resultados
Las preguntas específicas de esta revisión sistemática se desarrollaron de acuerdo con el marco de población, intervención, comparación y resultado (PICO): (P) Población: pacientes adultos en los que se realiza una intervención de PA; (I) Intervención: aloinjerto (independientemente de su tipo) como sustituto óseo para los procedimientos de PA; (C) Comparación: cualquier otro sustituto óseo, cualquier otro tipo de aloinjerto o bien un coágulo sanguíneo; (O) Resultado: parámetros referentes a la ganancia ósea (cambios en la anchura y altura de la cresta alveolar en milímetros, porcentaje de hueso vital, porcentaje de injerto residual y porcentaje de tejido conectivo u otro material).
Criterios de elegibilidad
Los ensayos clínicos aleatorios en humanos publicados en inglés o español, desde enero de 2012 hasta octubre de 2023, que comparasen el uso de cualquier tipo de aloinjerto con otros biomateriales, otros tipos de aloinjertos o bien con el mismo coágulo como grupo control en procedimientos de PA fueron elegibles para su inclusión. Los artículos en los que el aloinjerto no fuera una variable en el estudio, en los que no se revelaran los valores numéricos de los parámetros que se pretenden cuantificar y evaluar, en los que se analicen aumentos de la cresta alveolar, o solo estudien valores periodontales y/o estéticos no fueron elegibles para su inclusión. No se aplicaron límites para el tamaño de la muestra o la duración del período seguimiento.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda electrónica de la literatura de los artículos publicados en las bases de datos MEDLINE (PubMed), Scielo y Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL). También se realizó una búsqueda manual en la bibliografía de los estudios seleccionados. La búsqueda en MEDLINE (PubMed) se realizó el 17 septiembre de 2023, las búsquedas en Scielo, Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y la búsqueda manual se realizaron el 21 de septiembre de 2023. Se utilizaron los términos de búsqueda (Allograft AND Dental Implants), (Bone Regeneration AND Allograft) y (Bone Transplantation AND Allograft).
Selección de estudios
Todos los artículos de las búsquedas electrónicas y manuales fueron identificados por dos autores (AB-E y ER-M). Después de seleccionar los títulos, se seleccionaron los artículos con un resumen que cumpliera con los criterios de inclusión. Se leyeron las versiones en texto completo de estos artículos para seleccionar definitivamente aquellos que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Los desacuerdos que surgieron durante el proceso de selección se resolvieron consultando a otros autores (XR-LL, SE-M y JL-L).
Extracción de datos y método de análisis
Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos autores (AB-E y ER-M) y, en caso de desacuerdo, se consultó a un tercer autor (JL-L o XR-LL) para lograr un consenso. Los aspectos metodológicos fueron revisado por SE-M.
Se extrajeron datos que incluyeron autor(es), año de publicación, número de sujetos estudiados, material de comparación, ausencia o presencia de método de barrera y especificación del mismo en caso de utilización y periodo de seguimiento de los sujetos. Además, incluyeron datos de la variación en la anchura de la cresta alveolar en milímetros, cambios en la altura de la cresta vestibular en milímetros, porcentaje de hueso vital, de injerto residual y de tejido conectivo u otro material.
Evaluación de calidad y riesgo de sesgo
Los estudios seleccionados fueron evaluados por dos revisores (AB-E, ER-M) de forma independiente en los dominios siguientes; el proceso de aleatorización, las desviaciones de las intervenciones previstas, los datos de resultado faltantes, la medición del resultado y la selección del resultado informado. Se evaluaron mediante la Cochrane Risk of Bias Tool 2.0 (RoB 2.0) (52). Cualquier desacuerdo se resolvió después de la discusión con el tercer revisor (JL-L y XR-LL) con respecto a los cuatro dominios individuales y el sesgo general. Los estudios de esta revisión se clasificaron como riesgo alto, bajo o medio.
Análisis Estadístico:
Las estimaciones agrupadas de los estudios se analizaron mediante un modelo de metaanálisis continuo de efectos aleatorios. Se evaluaron dos variables; los cambios en la anchura de la cresta alveolar (en mm) y los cambios en la altura de la cresta vestibular (en mm) tras realizar las PA. Por un lado, se analizaron las dos variables con el uso de aloinjertos (independientemente de su subtipo) en comparación con la no utilización de ningún material, dejando el alveolo cicatrizar con el coágulo sanguíneo. Por otro lado, se analizaron las dos variables comparando el uso de aloinjertos (independientemente de su subtipo) con el uso de xenoinjertos. Se agruparon los distintos tipos de aloinjerto en un único grupo para su comparación con el coágulo y con los xenoinjertos ya que no había literatura suficiente para poder realizar análisis cuantitativos independientes.
Debido a la ausencia de ensayos clínicos, no se pudo hacer ningún metaanálisis comparando los diferentes subtipos de aloinjertos (FDBA cortical, FDBA esponjoso y DFDBA), pero se realizó un análisis cuantitativo individual de los cambios en la anchura de la cresta alveolar y los cambios en la altura de la cresta vestibular para tener una orientación de los resultados obtenidos con cada subtipo.
Se elaboraron diagramas de bosque para representar gráficamente las diferencias medias en los resultados de cambios de anchura de la cresta alveolar y de los cambios de altura de la cresta vestibular. El nivel de significación se fijó en p < 0,05. La heterogeneidad se evaluó con una prueba de chi-cuadrado y una prueba de I2. En el análisis estadístico se empleó la herramienta OpenMeta[Analyst] (Versión 1, Brown University, Providence, RI, EE. UU.).
RESULTADOS
Selección de estudios
Mediante la búsqueda electrónica fueron identificados un total de 791 publicaciones. Una vez eliminados los estudios duplicados, los títulos y en caso necesario los resúmenes de 412 artículos fueron evaluados. Este análisis permitió la exclusión de 396 artículos por no cumplir con los criterios de inclusión, por lo que fueron evaluados a texto completo un total de 16 artículos. Después de un análisis crítico de cada uno de ellos, dos estudios fueron excluidos; uno por analizar solo valores periodontales(53) y otro (54), por imposibilidad de acceder a los datos cuantitativos, nos quedamos con una muestra a estudiar de 14 artículos. (Figura 1).
Características de los estudios
Una vez analizados los 14 artículos seleccionados, todos fueron ensayos clínicos y su resumen de presenta en la Tabla 1
El periodo de seguimiento fue entre 10 y 24 semanas, con una media de 16,3 semanas. Un total de 517 pacientes fueron tratados. En nueve de los artículos estudiados se realizaron las PA sin un cierre primario (7,13,55-61), en tres sí fue realizado un cierre primario (62,63) y en dos no se especificó en el estudio (32 65). Once de los estudios fueron realizados en centros universitarios únicos (7,13,32,55,56,58,59,61,63-65), y uno en múltiples (60), por otro lado, en el ámbito de clínicas privadas fueron realizados dos estudios, uno en un único centro (60) y otro multicéntrico (57).
Cinco estudios (55,57,59,63,65) analizaron el uso del aloinjerto en comparación con no realizar ninguna PA y dejar el coágulo sanguíneo o un apósito de colágeno (grupo control). De estos cinco, tres (57,55,65) compararon el aloinjerto solamente con un grupo control; uno realizó las PA con FDBA esponjoso (57), otro con FDBA cortical (55) y otro con DFDBA (65). Cabe destacar que solamente el estudio de Spinato et al. (57) diferenciaba también los grupos en función de si la tabla vestibular era mayor o menor/igual a 1mm. Los otros dos estudios (59,63) que analizaron el aloinjerto con un grupo control donde no se realiza una PA, también compararon el aloinjerto con otros grupos test; el estudio de Clark et al. (63) comparaba el FDBA (sin especificar el subtipo) con el uso de PRF como sustituto óseo y con la mezcla de FDBA (sin especificar el subtipo) con PRF, y el estudio de Stumbras (59), se comparaba el FDBA (sin especificar el subtipo) con PRGF y con xenoinjerto bovino.
Cuatro artículos analizaron el uso de aloinjerto respecto al xenoinjerto como grupo control (59,60,62,64). De los cuatro artículos, dos (60,62) compararon el xenoinjerto con DFDBA. El estudio de Pulias et al. (64) comparó si existían diferencias en el éxito de la PA con FDBA esponjoso versus FBDA esponjoso con una fina capa vestibular de xenoinjerto. El estudio de Stumbras et al. (58) comparaba FDBA (sin especificar el subtipo) con xenoinjerto además de otros grupos mencionados anteriormente.
Cinco de los catorce artículos seleccionados comparaban distintos tipos de aloinjerto en las PA (7,13,32,56,58), todos ellos comparaban distintas formas de aloinjertos liofilizados ya sean mineralizados, desmineralizados, corticales, esponjosos o mix de ambos. El estudio de Corning et al. (58) comparaba FDBA (sin especificar el subtipo) con un aloinjerto deshidratado con solvente mineralizado (SDBA), este se trata de un aloinjerto con un modo de procesado distinto al liofilizado. El estudio de Wood et al. (32), comparaba FDBA (sin especificar el subtipo) con DFDBA. El estudio de Eskow et al. (56) comparaba el FDBA esponjoso con el cortical. El estudio de Borg et al. (7) comparaba el FDBA cortical con un aloinjerto mezclado de 70% FDBA cortical y 30% DFDBA. Por último, el estudio de Demetter et al. (13) comparaba FDBA cortical con FDBA esponjoso y con un mix de FDBA cortical-esponjoso al 50% cada uno.
Solamente un estudio (61) comparaba el uso de aloinjerto con sulfato de calcio y lo hacía con un FDBA sin especificar el subtipo.
Por último, dos (59, 63) de los catorce artículos seleccionados analizan el uso de algún preparado plaquetario con FDBA, en ninguno de los dos artículos se especifica el subtipo de aloinjerto.
En la tabla 2 se resumen los materiales que compara cada estudio:
a.-Aloinjerto Vs. Coágulo sanguíneo (control sin preservación)
Cinco (55,57,59,63, 65) de los catorce artículos de esta revisión presentan como grupo control un coágulo sanguíneo, es decir; no injertan ningún material y por lo tanto, en el grupo control no se realiza ninguna PA. Los cambios en la altura y la anchura de la cresta alveolar son analizados por todos los artículos mencionados anteriormente menos uno (59), por lo tanto, cuatro de cinco artículos con el grupo control como coágulo, analizan los cambios en la anchura y la altura de la cresta alveolar. Tres de ellos (55,57,63) encuentran diferencias estadísticamente significativas presentado una menor pérdida de altura en los casos injertados (todos ellos con aloinjerto mineralizado como grupo test), el estudio restante (65), no encuentra diferencias con respecto al grupo control, sin embargo es el único que lo compara con un aloinjerto desmineralizado. En cuanto a la anchura, ninguno de ellos encuentra diferencias estadísticamente significativas excepto el estudio de Spinato et al. (57), que presenta una menor pérdida de anchura en los casos injertados independientemente del grosor de la tabla vestibular.
De los cinco artículos que comparan al aloinjerto con un coágulo como grupo control, cuatro (57,59,63,65) analizan el porcentaje de hueso vital sano y solo uno de ellos (59) encuentra un mayor porcentaje de nuevo hueso vital en el grupo control, el resto (57,63 65) no encuentra diferencias estadísticamente significativas, además, los tres artículos que analizan el porcentaje de injerto residual (57,59,65) no encuentra diferencias entre los grupos de estudio, del mismo modo que en el porcentaje de tejido conectivo u otro material con una excepción; el estudio de Spinato et al (57), que presenta una cantidad estadísticamente menor de tejido blando en los casos injertados.
b.-Aloinjerto Vs. Xenoinjerto
De los catorce artículos de esta revisión, cuatro de ellos (59,60,62,64) comparan al aloinjerto con un xenoinjerto. Los cambios en la altura y la anchura de la cresta alveolar son analizados por todos los artículos mencionados anteriormente menos uno (59), quedándonos tres artículos para analizar los cambios dimensionales. En los tres artículos, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas respecto a la altura de la cresta vestibular, sin embargo, en cuanto a la anchura existen discrepancias; en el estudio de Scheyer et al. (60) (donde se utiliza DFDBA) se demuestra una mayor pérdida de anchura de la cresta alveolar en el grupo del xenoinjerto, por lo contrario, en el estudio de Poulias et al. (64) se demuestra una menor pérdida de anchura crestal en el grupo que presenta xenoinjerto, aunque cabe destacar que en este estudio solamente se utiliza el xenoinjerto como recubrimiento vestibular de la PA y se rellena con FDBA esponjoso el resto del alveolo, por último el estudio de Serrano Méndez et al. (62) no presenta diferencias significativas en anchura comparando DFDBA con el xenoinjerto.
Ningún estudio que compara al aloinjerto con el xenoinjerto encuentra diferencias entre ambos en cuanto al porcentaje de nuevo hueso vital excepto el estudio de Stumbras et al. (59), que encuentra mayor porcentaje de tejido mineralizado nuevo en los casos de xenoinjerto en comparación con el FDBA. En cuanto al porcentaje de injerto residual remanente tras la PA, el estudio de Poulias et al. (64) no lo analiza, los estudios de Serrano Méndez et al. (62) y Stumbras et al. (59) no encuentra diferencias significativas y el estudio de Scheyer et al. (60) encuentra un mayor porcentaje de injerto residual en el grupo del xenoinjerto. Por último, en cuanto al porcentaje de tejido conectivo u otro material remanente, los estudios de Sheyer et al. (60) y Serrano Méndez et al (62) no encuentran diferencias, por otro lado, el estudio de Stumbras et al. (59) demuestra un mayor porcentaje de tejido conectivo en el grupo de aloinjerto (FDBA) en comparación con el xenoinjerto pero sin diferencias con el grupo control (coágulo) y el estudio de Poulias et al. (64), no lo analiza.
c.-Distintos tipos de aloinjerto en la PA
Cinco (7,13,32,56,58) de los catorce artículos de este estudio analizan y comparan distintos tipos de aloinjertos entre ellos. Sin embargo, solo uno de ellos (32) compara FDBA con DFDBA. Los estudios de Eskow et al. (56) y Demetter et al. (13) comparan FDBA esponjoso Vs. FDBA cortical, además, el estudio de Demetter et al. (13) también compara los dos anteriores con un mixto (50%-50%) cortical-esponjoso de FDBA. El estudio de Borg et al. (7) también compara el FDBA cortical con un FDBA mixto, sin embargo, lo analizan con un porcentaje distinto, (70% cortical-30% esponjoso). Por último, el estudio de Corning et al. (58) compara el FDBA con SDBA.
Los cambios en la altura y la anchura de la cresta alveolar son analizados por todos los artículos mencionados anteriormente, aunque ninguno de ellos encuentra diferencias estadísticamente significativas ni en los cambios verticales ni en los cambios horizontales. Sin embargo, cabe destacar que todos de los estudios analizan los cambios verticales en la cresta vestibular y no en la lingual, excepto en el estudio de Eskow et al. (56) que lo analiza en ambas crestas y encuentra diferencias estadísticamente significativas con una mayor pérdida de altura de la cresta lingual en el grupo esponjoso respecto al cortical.
De los cinco estudios que comparan los aloinjertos entre sí, cuatro (7,13,32,58) analizan el porcentaje de hueso vital sano y dos de ellos (7,32) encuentran diferencias significativas; el estudio de Wood et al. (32) encuentra un mayor porcentaje de hueso vital sano en el grupo DFDBA respecto a FDBA, mientras que el estudio de Borg et al. (7) encuentra un mayor porcentaje de hueso vital sano en FDBA mixto (70% cortical - 30% esponjoso) respecto al cortical.
Todos los artículos de este grupo (7,13,32,56,58) analizan el porcentaje de partículas residuales pasado el tiempo de cicatrización y la cantidad de tejido conectivo no mineralizado u otro material. En cuanto al porcentaje de partículas residuales presentes en la cresta tras la PA, cuatro de los cinco estudios (7,13,32,56) encuentran diferencias significativas. El estudio de Wood et al. (32) encuentra un menor porcentaje de injerto residual en DFDBA que en FDBA, el estudio de Eskow et al. (56) encuentra un mayor porcentaje de injerto residual en el grupo FDBA cortical con respecto al FDBA esponjoso, el estudio de Borg et al. (7) presenta un menor porcentaje en el FDBA mixto (70% cortical - 30% esponjoso) con respecto al FDBA cortical y por último, el estudio de Demetter et al. (13) encuentra un mayor porcentaje de partículas residuales en el grupo FDBA cortical cuando lo compara con el esponjoso y con el mixto (50% cortical - 50% esponjoso). En cuanto a la cantidad de tejido conectivo no mineralizado presente en la zona injertada, ningún estudio encuentra diferencias estadísticamente significativas excepto uno (56), que presenta una mayor cantidad de tejido conectivo no mineralizado u otro material en el grupo FDBA esponjoso respecto al cortical.
d.-Aloinjerto Vs. Sulfato de Calcio (CS)
Solamente un estudio (61) compara al aloinjerto con el sulfato de calcio, y lo compara con un FDBA. Dicho estudio de Toloue et al. no encuentra diferencias significativas en cambios de altura y anchura entre grupos, aunque si hay diferencias si comparamos desde el inicio hasta la valoración, ambos grupos disminuyen su altura y grosor significativamente. Por otro lado, hay una mayor depuración (menos restos de injerto) de CS con más formación de hueso nuevo después de aproximadamente 3 meses en comparación con FDBA.
e.-Aloinjerto Vs. distintos preparados plaquetarios
Únicamente dos estudios (59,63) analizan y comparan el aloinjerto con preparados plaquetarios. El estudio de Strumbras et al. (59) compara los resultados de FDBA con respecto al xenoinjerto y al PRGF teniendo como grupo control el coágulo sanguíneo. Dicho estudio no analiza las discrepancias verticales y horizontales entre grupos, pero si estudia la cantidad de hueso vital sano pasados tres meses de curación tras la PA encontrando un mayor porcentaje del mismo en el grupo de PRGF respecto a todos los grupos contrarios. También demuestran que el grupo de PRGF es el que presenta un menor porcentaje de tejido no mineralizado nuevo. Por otro lado, el estudio de Clark et al. (63) compara el aloinjerto (FDBA) con tres grupos; PRF, PRF + FDBA y como grupo control coágulo sanguino. Dicho estudio sí analiza los cambios dimensionales tras la PA y la cicatrización, encontrado una mayor pérdida de altura en el grupo control con respecto al PRF y al PRF + FDBA. En cuanto a la anchura no encuentra diferencias. Por otro lado, encuentra mayor cantidad de hueso vital en grupos PRF en comparación con FDBA sin haber diferencias de injerto residual. Dicho estudio no analiza si existen diferencias en cuanto a la cantidad de tejido conectivo u otro material presente en la zona injerta.
Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo de los artículos seleccionados
La evaluación final del riesgo de sesgo de los estudios incluidos se ilustra en las Figuras 2 y 3. Se consideró que cinco estudios (7,13,59,63,65) tenían bajo riesgo de sesgo, tres (55,61,62) con un riesgo medio y los seis restantes (3255-57,59,63) se consideraron con alto riesgo de sesgo basado en el análisis RoB 2.0 (Figura 2). Todos los estudios presentan un bajo riesgo de sesgo en el primer dominio (proceso de asignación al azar) menos dos (32,58). Solamente un estudio (59) presenta bajo riesgo de sesgo en todos los dominios.
Metaanálisis de los cambios en la anchura de la cresta alveolar y en los cambios de la altura de la cresta vestibular comparando al aloinjerto con otros materiales.
Se realizaron dos metaanálisis por cada una de las dos variables, obteniendo finalmente cuatro metaanálisis distintos. 1.-Cambios en la anchura de la cresta alveolar comparando al aloinjerto con el coágulo sanguíneo. (Figura 4.A.). 2.-Cambios en la altura de la cresta vestibular comparando al aloinjerto con el coágulo sanguíneo. (Figura 4.B.). 3.-Cambios en la anchura de la cresta alveolar comparando al aloinjerto con el xenoinjerto. (Figura 5.A.). 4.-Cambios en la altura de la cresta vestibular comparando al aloinjerto con el xenoinjerto. (Figura 5.B)
Figura 4. Cambios en la anchura de la cresta alveolar y en la altura de la cresta vestibular comparando al aloinjerto con el coágulo sanguíneo.
Figura 5. Cambios en la anchura de la cresta alveolar y en la altura de la cresta vestibular comparando al aloinjerto con el xenoinjerto.
No se realizaron metaanálisis que estudiasen las variables comparando el aloinjerto con otros materiales que no fueran coágulo sanguíneo o xenoinjerto ya que no había literatura suficiente. Solamente un estudio (61) comparaba el uso de aloinjertos con sulfato de calcio en PA, del mismo modo solamente un estudio (63) comparaba el aloinjerto con PRF y de igual manera, solamente un estudio (59) comparaba el uso del aloinjerto con PRGF.
I.- Cambios en la anchura de la cresta alveolar y en la altura de la cresta vestibular comparando al aloinjerto con el coágulo sanguíneo
De los 14 estudios presentes en este metaanálisis, cinco (55,57,59,63,65) comparaban el uso de cualquier tipo de aloinjerto con el coágulo sanguíneo en PA. Para los metaanálisis se tuvo que descartar un estudio (59) por no analizar los cambios en la anchura ni en la altura de la cresta alveolar y otro estudio (57) ya que diferenciaba los resultados en función de si la cresta vestibular media más o menos de un milímetro y no podíamos escoger entre unos valores u otros. De este modo, para los metaanálisis de los cambios de anchura de la cresta alveolar y el de los cambios de altura de la cresta vestibular nos quedaban tres estudios (55,63,65). De los tres estudios restantes, cada uno analizaba un tipo de aloinjerto distinto que agrupamos en uno solo para poder compararlo con el coágulo sanguíneo. El estudio de Brownfield et al (64) utilizó DFDBA, el artículo de Walker et al. (54) utilizó FDBA cortical y el artículo de Clark et al. (62) utilizó FDBA sin especificar si era cortical, esponjoso o una mezcla de ambos.
En la Figura 4.A. se puede observar que no se obtuvo diferencia estadísticamente significativa entre el uso de aloinjerto y el coágulo sanguíneo respecto al cambio de anchura de la cresta alveolar (en mm) tras la PA, obteniendo una diferencia media de -0,345mm y P-valor > 0,05 (IC del 95%, -0,912 a 0,223; I2 = 0%; p = 0,953).
La Figura 4.B. muestra una diferencia media del cambio de altura de la cresta vestibular (en mm) entre el aloinjerto y el coágulo sanguíneo tras la PA de -0.979 y p-value < 0,05 (IC 95%, -1,805 a - 0,154; I2 = 37,67%; p = 0,201). Por tanto, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos a favor del aloinjerto.
II.- Cambios en la anchura de la cresta alveolar y en la altura de la cresta vestibular comparando al aloinjerto con el xenoinjerto
De los 14 estudios presentes en este metaanálisis, cuatro (59,60,62,64) comparaban el uso de cualquier tipo de aloinjerto con xenoinjerto en PA. Para los metaanálisis se tuvo que descartar un estudio (59) por no analizar los cambios en la anchura ni en la altura de la cresta alveolar y otro estudio (64) debido a que estudiaba los resultados de las PA realizadas con aloinjerto comparándolas con PA llevadas a cabo con el mismo aloinjerto junto con una fina capa de xenoinjerto por vestibular, por lo que no se pudieron comparar sus resultados con el resto de los estudios que comparan al aloinjerto con el xenoinjerto a solas. De este modo, para los metaanálisis de los cambios de anchura de la cresta alveolar y el de los cambios de altura de la cresta vestibular nos quedaban dos estudios (60,62). Ambos comparan frente al xenoinjerto, el mismo subtipo de aloinjerto para llevar a cabo las PA; el aloinjerto desmineralizado (DFDBA).
La Figura 5.A. muestra una diferencia media de cambio de anchura de la cresta alveolar (en mm) entre el aloinjerto desmineralizado y el xenoinjerto tras la PA de -1,402mm y p-value < 0,05 (IC del 95%, -2,284 a - 0,521; I2 = 0%; p = 0,550). Por tanto, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos a favor del aloinjerto desmineralizado.
En la Figura 5.B. se puede observar que no se obtuvo diferencia estadísticamente significativa entre el uso de aloinjerto desmineralizado y el xenoinjerto respecto al cambio de altura de la cresta vestibular (en mm) tras la PA, obteniendo una diferencia media de -0.912 y p-value > 0,05 (IC 95%, -1,942 a 0,117; I2 = 0%; p = 0,967).
Metaanálisis de los cambios en la anchura de la cresta alveolar y en los cambios de la altura de la cresta vestibular comparando los distintos tipos de aloinjerto.
De los 14 estudios presentes en este metaanálisis, cuatro (7,13,55,56) estudiaban el uso de FDBA cortical en PA, tres (13,56,64) estudiaban el uso de FDBA esponjoso en PA y cuatro (32,60,62,65) estudiaban el uso de DFDBA en PA. Por otro lado, cuatro estudios (32,58,61,63) estudian el aloinjerto mineralizado pero no especifican si era cortical, esponjoso o una mezcla de ambos por lo que no se pudieron analizar. Solamente un estudio (7) estudiaba el aloinjerto mixto 70% mineralizado - 30% desmineralizado, por lo que tampoco se pudo evaluar. Del mismo modo, solamente un estudio (13) estudiaba un aloinjerto mixto 50% cortical - 50% esponjoso, por lo que tampoco se analizó para compararlo con el resto de subtipos de aloinjerto. Se descartó también otro artículo (58) por no evaluar los cambios en la altura y en la anchura de la cresta alveolar y por último tampoco se evaluó un artículo más (57) debido a que exponía los resultados en función de si la pared vestibular era mayor o menor a 1mm y no podíamos escoger entre los valores que presentaba.
I.- Cambios en la anchura de la cresta alveolar en los distintos tipos de aloinjerto
La Figura 6.A. muestra una diferencia media estadísticamente significativo, de cambio de anchura de la cresta alveolar (en mm) tras realizar la PA con FDBA cortical versus no realizar tratamiento. -1,451mm y p-value < 0,05 (IC del 95%, -2,153 a -0,748; I2 = 69,44%; p = 0,020).
Figura 6. Cambios en la anchura de la cresta alveolar utilizando FDBA cortical, FDBA esponjoso o DFDBA en las PA.
La Figura 6.B. muestra una diferencia media de cambio de anchura de la cresta alveolar (en mm) tras realizar la PA con FDBA esponjoso de -1,286mm y p-value < 0,05 (IC del 95%, -2,182 a -0,389; I2 = 83,52%; p = 0,002). Por tanto, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos a favor de realizar las PA con aloinjerto FDBA esponjoso con respecto a no realizar ningún tratamiento en cuanto a los cambios de anchura de la cresta alveolar.
La Figura 6.C. muestra una diferencia media de cambio de anchura de la cresta alveolar (en mm) tras realizar la PA con DFDBA de -2,289mm y p-value < 0,05 (IC del 95%, -3,586 a -0,991; I2 = 94,03%; p = 0,001). Por tanto, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos a favor de realizar las PA con aloinjerto DFDBA con respecto a no realizar ningún tratamiento en cuanto a los cambios de anchura de la cresta alveolar.
II.- Cambios en la altura de la cresta alveolar en los distintos tipos de aloinjerto:
La Figura 7.A. muestra una diferencia media de cambio de altura de la cresta vestibular (en mm) tras realizar la PA con FDBA cortical de -0,495mm y p-value < 0,05 (IC del 95%, -0,985 a -0,005; I2 = 42,88%; p = 0,154). Por tanto, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos a favor de realizar las PA con aloinjerto FDBA cortical con respecto a no realizar ningún tratamiento en cuanto a los cambios de altura de la cresta vestibular.
Figura 7. Cambios en la altura de la cresta vestibular utilizando FDBA cortical, FDBA esponjoso o DFDBA en las PA.
La Figura 7.B. muestra una diferencia media de cambio de altura de la cresta vestibular (en mm) tras realizar la PA con FDBA esponjoso de -0,859mm y p-value < 0,05 (IC del 95%, -1,390 a -0,328; I2 = 34,19%; p = 0,219). Por tanto, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos a favor de realizar las PA con aloinjerto FDBA esponjoso con respecto a no realizar ningún tratamiento en cuanto a los cambios de altura de la cresta vestibular.
La Figura 7.C. muestra una diferencia media de cambio de altura de la cresta vestibular (en mm) tras realizar la PA con DFDBA de -1,310mm y p-value > 0,05 (IC del 95%, -2,831 a 0,211; I2 = 92,56%; p = 0,001). Por tanto, no se obtuvieron presultados estadísticamente significativos a favor de realizar las PA con aloinjerto DFDBA con respecto a no realizar ningún tratamiento en cuanto a los cambios de altura de la cresta vestibular.
DISCUSIÓN
En el presente metaanálisis, al comparar al aloinjerto con el coágulo sanguíneo (o la no realización de PA), sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los cambios de altura de la cresta vestibular tras la PA, presentando una menor pérdida los grupos de aloinjerto. Por otro lado, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas con respecto a los cambios de anchura de la cresta alveolar tras la PA al comparar el aloinjerto con el coágulo sanguíneo (no realización de la PA). Solamente un estudio de los incluidos (57) obtuvo un resultado contrario a los obtenidos en este metaanálisis en cuanto a los cambios de anchura de la cresta alveolar, presentando una pérdida de anchura estadísticamente menor tras la PA en los casos injertados con aloinjerto al compararlo con los casos no injertados (coágulo sanguíneo). Ssin embargo, es importante destacar que dicho estudio de Spinato et al. (57), fue el único que diferenció los resultados en función del grosor de la tabla vestibular previo a la PA, además este estudio presenta un alto riesgo de sesgo basado en el análisis RoB 2.0 (Figura 2). Este análisis cuantitativo que analiza los cambios dimensionales de la cresta ósea tras la PA comparando el aloinjerto con el coágulo sanguíneo se limitó a tres estudios (55,63,65), ya que los otros dos estudios (57,59) que comparaban el aloinjerto con el coágulo sanguíneo no proporcionaban los datos necesarios para la comparación estadística.
Por otro lado, en el metaanálisis en el que se comparó el xenoinjerto con respecto al aloinjerto en cuanto a los cambios dimensionales de la cresta ósea tras la PA, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los cambios de anchura de la cresta alveolar, presentando una menor pérdida de anchura los casos injertados con aloinjerto y no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a los cambios de altura de la cresta vestibular. Solamente un estudio (64) obtuvo resultados favorables al xenoinjerto con respecto a los cambios de anchura de la cresta alveolar, sin embargo, es importante destacar que, en dicho estudio, en el grupo de xenoinjerto se rellenaba el alveolo con aloinjerto y se utilizaba una fina capa vestibular de xenoinjerto, por lo tanto, podemos considerarlo como una mezcla de ambos injertos y no podemos abordar sus resultados de una forma clara en este estudio. Ninguno de los estudios que comparaban el aloinjerto con el xenoinjerto encontró diferencias en cuanto a los cambios de altura de la cresta vestibular. Por último, es importante destacar que este análisis cuantitativo se limitó a dos estudios (60,62) y que ambos utilizaban aloinjerto desmineralizado para su comparación, por lo que son necesarios más estudios cuantitativos que comparen el uso de xenoinjertos con aloinjertos mineralizados, ya que presentan unas características más parecidas al xenoinjerto que los desmineralizados.
Por lo tanto, en cuanto a los cambios de altura de la cresta vestibular tras la PA, el aloinjerto presenta una pérdida de altura ósea estadísticamente menor que el coágulo sanguíneo y no se han podido demostrar en este metaanálisis diferencias al comparar el aloinjerto desmineralizado con los xenoinjertos. Por otro lado, no se han podido demostrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los cambios de anchura de la cresta alveolar comparando el aloinjerto con el coágulo sanguíneo, sin embargo, los casos injertados con aloinjerto desmineralizado demuestran una pérdida de anchura ósea estadísticamente menor en comparación con los xenoinjertos.
En cuanto a la pregunta de enfoque principal, con base a los resultados obtenidos, sí se puede afirmar que el aloinjerto presenta unos mejores resultados con respecto al resto de biomateriales estudiados, aunque en algunos aspectos concretos no obtenemos diferencias significativas, quizá los resultados que no presentan diferencias con respecto a otros materiales son debidos a la gran cantidad de distintos tipos de aloinjerto utilizados en cada estudio. A conclusiones semejantes llega el trabajo de Shaikh et al. (54), que no pudimos analizar cuantitativamente cuando indica que no se encuentra cambios significativos entre aloinjerto y xenoinjerto y de hecho recomienda una mezcla de ambos biomateriales.
Es por ello que la pregunta secundaria se centrara en esta discusión, en estudiar qué tipo de aloinjerto presenta mejores resultados en la PA. En cuanto a la comparación cuantitativa de los distintos tipos de aloinjerto, en el presente metaanálisis los estudios que realizan las PA con FDBA cortical muestran unos cambios, tanto en anchura de la cresta alveolar como en altura de la cresta vestibular, muy parecidos con respecto a los obtenidos con FDBA esponjoso, coincidiendo dichos resultados con los obtenidos individualmente por los estudios que forman parte del metaanálisis (7,13,55), que no muestran diferencias significativas en los cambios dimensionales comparando los distintos tipos de aloinjerto. Sin embargo, los resultados de los dos tipos de aloinjerto mineralizados mencionados (FDBA cortical y FDBA esponjoso) sí presentan una diferencia marcada con respecto a los aloinjertos desmineralizados, mostrando una menor pérdida de anchura y de altura de la cresta alveolar en los casos injertados con aloinjerto mineralizado. Solo uno de los estudios incluidos, el de Wood et al. en 2012 (32), no obtiene diferencias al comparar el aloinjerto mineralizado con el desmineralizado. Es importante destacar que los resultados obtenidos que comparan los distintos tipos de aloinjerto entre sí presentan unos índices de heterogeneidad muy elevados que obligan a tomar los resultados con reserva. Si merece la pena comentar una reciente revisión de Hnitecka et al, (66) que concluye que las nuevas técnicas en el tratamiento de los bloques pude decantar el enfoque hacia el aloinjerto.
Debe enfatizarse que solamente un estudio (61) comparó el uso de aloinjertos con sulfato de calcio. Dicho estudio, no encontró diferencias significativas en cambios de altura y anchura entre grupos, aunque sí demostró diferencias al comparar los datos desde el inicio hasta la valoración a los tres meses; ambos grupos disminuyeron su altura y grosor significativamente. También es importante destacar que este estudio demostró una depuración (menos restos de injerto) significativamente mayor de sulfato de calcio con un mayor porcentaje de formación de hueso vital después de aproximadamente 3 meses en comparación con FDBA. Sin embargo, cabe destacar que presenta un alto riesgo de sesgo basado en el análisis RoB 2.0 (Figura 2).
En cuanto a la comparación del aloinjerto con los distintos tipos de preparados plaquetarios (PRF), solamente un estudio (63), con un riesgo de sesgo bajo, presentó datos cuantitativos de los cambios dimensionales tras la PA, afirmando no haber diferencias entre materiales en cuanto a la anchura de la cresta alveolar, sin embargo, encontró una mayor pérdida de altura crestal en grupo de coágulo sanguíneo en comparación con PRF y PRF + FDBA. También obtuvo una mayor cantidad de hueso vital en los grupos con PRF en comparación con FDBA, coincidiendo los resultados por los obtenidos por Stumbras et al. (59) en 2020. Sin embargo, no se pudo llevar a cabo ninguna comparación más exhaustiva ni la obtención de unos datos cuantitativos fiables debido a la falta de datos y estudios que comparen el uso de preparados plaquetarios con los aloinjertos.
Limitaciones y direcciones futuras
Los resultados obtenidos en el análisis cuantitativo deben tener un valor relativo debido al bajo número de estudios incluidos. Sí se obtuvieron mejores resultados en algunos aspectos comparando el aloinjerto con respeto al coágulo sanguíneo, sin embargo, los aloinjertos comparados eran de subtipos distintos, limitando de este modo dicho metaanálisis. Por otro lado, aunque podamos afirmar que hay mejores resultados para los aloinjertos en comparación con los xenoinjerto tras las PA, hay que tener en cuenta que todos los grupos de aloinjerto que se comparan con el xenoinjerto son desmineralizados y que por lo tanto son necesarios estudios con otros subtipos de aloinjerto.
Otra limitación del presente metaanálisis es el alto índice de heterogeneidad existente entre los estudios que analizan un mismo subtipo de aloinjerto, en los que los resultados son muy dispares. Es por ello necesario la realización de más estudios que comparen los distintos subtipos de aloinjerto entre sí en las PA ya que no todos presentan las mismas características.
CONCLUSIONES
1.-El uso de aloinjertos para la realización de PA parece presentar unos resultados superiores con respecto a dejar el coágulo sanguíneo (no realizar la PA) o a utilizar como material de relleno el xenoinjerto. 2.-Debido a la escasa literatura publicada con respecto a otros materiales, no se puede concluir que el uso de aloinjerto presente ventajas sobre otros biomateriales como el sulfato de calcio o los agregados plaquetarios. 3.-Tampoco se puede concluir qué tipo de aloinjerto es mejor para la PA debido la falta de ensayos clínicos que establezcan comparaciones entre ellos. 4.-Se requieren más ensayos clínicos randomizados, con amplias muestras y de mayor calidad metodológica para poder obtener conclusiones sólidas sobre los beneficios de usar aloinjerto sobre otros biomateriales y poder comparar los distintos tipos de aloinjerto en las PA.
Antoni Borrell-Escudé: toniborrell95@gmail.com
Elisabet Roca-Millan: erocamil@gmail.com
Xavier Roselló-Llabres: xavier_rosello@hotmail.com
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