INTRODUCCIÓN

Después de la extracción dental, se produce una secuencia de fenómenos biológicos relacionados con los procesos de reabsorción y remodelado óseo durante la cicatrización del alvéolo. Este proceso irreversible conduce a cambios cualitativos y cuantitativos en la zona afectada que puede provocar una reducción importante de la cresta alveolar dentro de los primeros 6 meses. Estas modificaciones pueden afectar al volumen de los tejidos duros y blandos. Estos cambios son mayores cuando se realizan varias extracciones (¹-²).

En determinadas ocasiones puede realizarse la inserción inmediata del implante en el alveolo postextracción que no impide totalmente su reabsorción ósea. O bien realizar técnicas de regeneración ósea con preservación alveolar, para después de un periodo de cicatrización realizar la cirugía de implantes 3-6. En los sectores anteriores, sobre todo, del maxilar superior, la extracción dental puede originar problemas estéticos como consecuencia de los retos que se presentan a la hora de la inserción de los implantes y su correspondiente rehabilitación prostodóncica (⁷-⁹).

Las técnicas de preservación alveolar se han desarrollado para disminuir los cambios dimensionales después de la extracción dental. La cicatrización de la herida implica la formación de hueso nuevo en el alvéolo, y este hueso neoformado es importante para conseguir la osteointegración de los implantes dentales. Los cambios originados en el volumen óseo alveolar y en el contorno de los tejidos blandos a lo largo del tiempo indica un fenómeno de atrofia progresiva que afecta principalmente a la pared vestibular del proceso alveolar. Cuanto más largo es el período de cicatrización, mayor es la reabsorción ósea. Estas modificaciones dimensionales pueden estar también relacionadas con las características anatómicas de cada localización, siendo el espesor de la pared vestibular un factor importante en la reabsorción posterior del alveolo postextracción. una asociación inversa entre el espesor del hueso bucal en el momento de la extracción y la reducción del volumen del hueso alveolar y del contorno del tejido blando (¹⁰-¹²).

La preservación alveolar de los alveolos postextracción supone rellenar el alvéolo con un biomaterial o sustituto óseo y luego cubrirlo con una membrana, y si es posible con un colgajo gingival avanzado coronalmente. El hueso autólogo se ha considerado el mejor biomaterial por sus propiedades biológicas osteogénicas, osteoinductoras y osteoconductoras, aunque generalmente se utilizan biomateriales alternativos como aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásticos. La aplicación clínica de aloinjertos parece asociarse a una formación favorable de hueso. Los xenoinjertos, especialmente de origen bovino y porcino parecen tener también una formación ósea similar. Los materiales aloplásticos presentan una neoformación ósea con una remodelación ósea activa con hueso lamelar maduro que reemplazaba al hueso reticular. Los tiempos de cicatrización más prolongados (4-6 meses) antes de la colocación del implante se asocian con una mayor formación ósea y una disminución del material de injerto residual (¹³-¹⁶).

El objetivo del presente caso clínico es mostrar los resultados clínicos de la preservación crestal de un alveolo postextracción con la utilización de un biomaterial a base de hueso bovino mineralizado y membrana reabsorbible de colágeno, previamente a la inserción del implante y su posterior rehabilitación prostodóncica.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 45 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acude a consulta para tratamiento implantológico debido a la pérdida del primer premolar derecho. El examen radiológico periapical muestra un quiste radicular residual en la localización. Se le recomienda al paciente un plan de tratamiento que consiste en la extracción del premolar y la eliminación del quiste, seguido de la colocación de un implante que, tras un periodo de cicatrización, será rehabilitado con una corona atornillada.

El paciente es informado sobre la técnica quirúrgica, los aspectos prostodóncicos (prótesis provisional y definitiva), la duración del tratamiento, el número de visitas, el seguimiento (revisiones clínicas y radiológicas), y las posibles complicaciones, incluida la pérdida del implante. El paciente autoriza el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. En el día de la cirugía de extracción, el paciente comenzó un régimen antibiótico con amoxicilina 2g una hora antes. Se le anestesia con articaína y se realiza la exodoncia de la manera más atraumática posible (Figura 1). Posteriormente, se rellena el alvéolo para preservación alveolar con un xenoinjerto de hueso bovino mineralizado Bio-Oss® (Geistlich, Wolhusen, Suiza) y se cubre la herida con una matriz dérmica de colágeno Mucograft® (Geistlich, Wolhusen, Suiza) (Figuras 2-5). Al final se explica al paciente los cuidados postoperatorios y en el caso de existir dolor o inflamación, se le prescribe ibuprofeno. Además, se le recomienda un enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días.

Figura 1. Extracción del primer premolar superior derecho. 

Figura 2. Colocación de hueso bovino mineralizado en el alveolo postextracción. 

Figura 3. Colocación de hueso bovino mineralizado en el alveolo postextracción. 

Figura 4. Colocación de la membrana de colágeno reabsorbible. 

Figura 5. Sutura de la membrana de colágeno reabsorbible. 

Después de un periodo de cicatrización de 3 meses, se realiza la cirugía de colocación del implante, y el paciente comienza un régimen antibiótico con amoxicilina 2g una hora previa a la intervención (Figura 6). Se anestesia localmente al paciente con articaína en la localización del implante. Se realiza el fresado correspondiente y se inserta un implante IPX® (Galimplant, Sarria, España) de conexión interna y superficie tratada (arenada y grabada) de 3,5 mm de diámetro por 12 mm de longitud. Posteriormente, se retira el transportador del implante observando un buen estado de la herida tras la cirugía (Figura 7).

Figura 6. Aspecto clínico del área cicatrizada. 

Figura 7. Aspecto clínico del área intervenida después de la inserción de implante. 

A las 8 semanas de la cirugía, se realizó la carga funcional del implante mediante la colocación de una corona provisional (Figuras 8-9). Posteriormente se realiza una corona de zirconio con interfase mecanizada sobre el pilar metálico transepitelial hexagonal (Figura 10). El tiempo de seguimiento clínico desde la carga funcional del implante ha sido de 24 meses, sin aparición de complicaciones.

Figura 8. Toma de impresiones para la carga funcional. 

Figura 9. Corona provisional. 

Figura 10. Corona definitiva. 

DISCUSIÓN

Se ha realizado un caso clínico relacionado con el tratamiento de implantes dentales entre los pacientes atendidos por los profesores de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana en el Programa de Implantología Oral que se desarrolla para la atención integral de los pacientes con diversos grados de edentulismo parcial o total (⁷-¹⁸).

Las técnicas de regeneración ósea con biomateriales para la preservación de los alveolos postextracción constituyen un tipo de tratamiento que es frecuentemente utilizado para intentar evitar los problemas derivados de los cambios dimensionales negativos que tienen lugar después de una o varias extracciones de dientes con patología irreversible (¹⁵,¹⁹-²²). Como frecuentemente, estos cambios morfológicos en la cresta alveolar pueden limitar la colocación de los implantes en una posición ideal, se han desarrollado las técnicas de preservación alveolar para minimizar la pérdida ósea que ocurre durante el período de cicatrización después de la extracción dental, evitando así un aumento óseo adicional (²³-²⁴). En este sentido, la preservación alveolar induce la formación ósea derivada del huésped con la aplicación de un biomaterial que rellene el alveolo y también impedir la invasión epitelial mediante la colocación de una membrana (²³-²⁴).

El presente caso clínico demuestra la eficacia clínica de la técnica de preservación alveolar, después de la extracción de un resto radicular de un premolar superior, con un xenoinjerto de hueso bovino mineralizado compactado en el alveolo fresco y la colocación de una membrana de colágeno para el recubrimiento de la zona intervenida. Después de un periodo de cicatrización de 3 meses, se realizó con éxito la cirugía de inserción del implante.

Diversos estudios han demostrado los resultados favorables de la utilización del hueso bovino mineralizado como xenoinjerto de relleno en el alveolo postextracción 14,19,22. Un ensayo clínico aleatorizado compara los cambios dimensionales e histológicos después de utilizar hueso bovino mineralizado o hueso bovino mineralizado con 10% de colágeno y una membrana de colágeno en procedimientos de preservación de cresta. A los 5 meses, antes de la colocación del implante, se observó una reducción significativa en altura y anchura a los 5 meses de cicatrización, con ambos biomateriales sin diferencias. El análisis histomorfométrico reveló una composición similar en términos de hueso neoformado, tejido conectivo y partículas residuales del injerto en ambos grupos, demostrando que ambos materiales de injerto pueden ser adecuados para la técnica de preservación alveolar (¹⁹).

Estos resultados son confirmados por un ensayo controlado y aleatorizado para evaluar los cambios volumétricos del hueso alveolar después de la preservación alveolar en molares y premolares en comparación con la cicatrización espontánea del alvéolo 22. Se seleccionaron pacientes con más del 50% de pérdida de tejido duro en una o más paredes del alvéolo con utilización de mineral óseo bovino desproteinizado con 10% de colágeno y fibrina rica en plaquetas con una membrana de colágeno reabsorbible después de un proceso de cicatrización de 4 meses. La preservación alveolar con el biomaterial y una membrana reabsorbible constituye un método terapéutico seguro y más eficaz en comparación con la cicatrización espontánea (²²).

Histológicamente, el hueso bovino desproteinizado, después de un período de cicatrización entre 4 y 10 meses, suele presentar el desarrollo de una red de trabéculas de hueso esponjoso a través de osteogénesis membranosa aposicional en varias etapas alrededor de los gránulos del biomaterial, así como núcleos de tejido óseo esponjoso o compactos más grandes con restos mínimos (¹⁴).

Las propiedades biológicas del xenoinjerto de hueso bovino mineralizado utilizado junto con la membrana de colágeno en el presente caso clínico, son especialmente osteoconductoras (²⁵). El biomaterial proporciona un andamiaje o estabilidad física para la estabilización del coágulo sanguíneo, soportar el tejido blando y estimular la formación de vasos sanguíneos, mejorando así la formación de tejido óseo. La membrana de colágeno funciona como una barrera que impide la progresión de las células epiteliales y promueve la migración de células osteoblásticas (²⁵).

El momento de la inserción del implante en el alveolo postextracción constituye un punto de interés importante en las investigaciones clínicas, radiológicas e histológicas relacionadas con el éxito del tratamiento. Se han realizado ensayos clínicos y revisiones sistemáticas valorando la eficacia clínica de realizar de forma inmediata o retardada, la colocación del implante (²²,²⁶).

Una reciente revisión sistemática tuvo como objetivo comparar los resultados clínicos entre los pacientes con la colocación diferida de implantes después de la preservación alveolar y la colocación inmediata de implantes (²²). Se incluyeron 12 estudios (8 ensayos controlados aleatorios y 4 estudios de cohorte) que comprendían 456 implantes colocados después de la preservación y 459 implantes inmediatos. Los resultados mostraron que las tasas de éxito de los implantes colocados mediante el protocolo de preservación (98,7 % vs 95,2%) fueron significativamente más altas (²²).

Un estudio compara la eficacia de implantes unitarios postextracción con implantes diferidos después de la preservación alveolar con un biomaterial 26. 50 pacientes que requerían un único implante inmediato postextracción en el maxilar anterior fueron asignados aleatoriamente en dos grupos. Después de 4 meses de la preservación alveolar, se colocaron los implantes diferidos. Los implantes colocados con un torque de inserción de al menos 35 Ncm fueron cargados inmediatamente con coronas unitarias provisionales sin oclusión, y luego reemplazadas, después de 4 meses, por coronas definitivas. Los pacientes fueron seguidos hasta 1 año después de la carga. 2 implantes fallaron en el grupo inmediato (8%) versus ninguno en el grupo tardío, Ocurrieron tres complicaciones menores en el grupo inmediato y dos en el grupo tardío (²⁶).

En el presente caso clínico, después de un periodo de cicatrización de 3 meses posterior a la regeneración con el xenoinjerto y la membrana de colágeno, se realizó la cirugía de inserción del implante, mediante el fresado correspondiente y sin complicaciones, mostrando un buen estado de la herida tras la cirugía. Los hallazgos clínicos indican la eficacia del tratamiento del alveolo postextracción. Un reciente estudio confirma las ventajas de esta técnica con la utilización de hueso bovino mineralizado con una matriz de colágeno reabsorbible (⁷). Los resultados mostraron una tasa de supervivencia del 100% para los implantes y casi ninguna pérdida ósea durante más de siete años, incluso en los casos en los que faltaba la pared vestibular (⁷). Además, este protocolo de tratamiento puede ayudar a mejorar la cicatrización y regeneración de los tejidos blandos, con presencia de tejido queratinizado adecuado (3 a 4 mm) que juega un papel importante en el mantenimiento de los tejidos periimplantarios (²⁷).

A las 8 semanas de la cirugía, se realizó la carga funcional del implante mediante la colocación de una corona provisional, en el presente caso clínico. Posteriormente se realizó una corona de zirconio definitiva. Una de las indicaciones más importantes de la regeneración ósea con biomateriales y membranas de un alveolo postextracción, es conseguir una posición ideal del implante para realizar la restauración prostodóncica más favorable con fines funcionales y estéticos. De esta forma, la prótesis desde un punto de vista oclusal ayuda a la configuración de la arcada, y los contornos y el perfil de emergencia protegen a largo plazo los tejidos blandos y duros periimplantarios (²⁸).

CONCLUSIONES

Los resultados de este caso clínico demuestran que los implantes dentales pueden ser insertados en áreas regeneradas con hueso bovino mineralizado recubiertas con membrana de colágeno para su preservación alveolar. Posteriormente, se puede realizar la carga funcional con su restauración prostodóncica correspondiente.