INTRODUCCIÓN

En 2008, cuando Bredossian et al publicaron un artículo científico sobre áreas radiográficas de disponibilidad ósea en el maxilar superior para la colocación de implantes dentales, las opciones de tratamiento en ese momento solo incluían implantes convencionales rectos e inclinados, implantes cigomáticos, o injertos óseos. Ante la ausencia de volumen óseo en las Zonas 1, 2 y 3 del maxilar atrofico(¹), se indicaron cuatro implantes cigomáticos (Quad Zygoma) para rehabilitar pacientes con atrofia ósea extrema como opción a los injertos. Hoy, 16 años después, existen nuevos implantes y técnicas quirúrgicas, incluidos los implantes transnasales(²-³-⁴).

A pesar de ser un tratamiento ampliamente utilizado con altas tasas de éxito y supervivencia a largo plazo, la colocación de Quad Zygoma no siempre es posible debido a algunos factores, que se mencionan a continuación:

Puede suceder que el foramen infraorbitario esté en el camino de un segundo implante cigomático. Hueso cigomático con poco volumen para anclar Quad Zygoma. Hueso cigomático ligeramente denso, lo que disminuye la posibilidad de carga inmediata en algunos casos. Gran concavidad de la pared anterior del seno maxilar, de forma que el cuerpo del implante cigomático no se apoya contra el hueso, pudiendo exponerse. Falta de tejido queratinizado alrededor de la cabeza del implante, lo que también puede causar dehiscencia de tejidos blandos en esta región(³).

Otro factor a considerar es que la colocación de Quad Zygoma requiere una alta curva de aprendizaje y existen estudios publicados sobre la penetración de estos implantes en la órbita, provocando lesiones transitorias en estos pacientes(⁵).

Indicaciones

Las indicaciones para la colocación de implantes transnasales son: tener un volumen mínimo de 3 mm en la concha nasal inferior y proceso frontal del maxilar (Punto Z)(²-³-⁴), con al menos 4 mm de longitud, tanto en el hueso nasal como en el reborde alveolar, y ausencia de hueso en la Zona 1 del maxilar para colocación de implantes convencionales. Valores inferiores a estos también pueden hacer inviable la carga inmediata. Por el contrario, la contraindicación relativa es la proximidad de la pared anterior del seno maxilar y el conducto nasolagrimal, cuando éste está a una distancia de 0 a 3 mm (⁶).

Una buena planificación, con cirugías realizadas previamente en software (cirugía virtual) y posteriormente en prototipos, aumentan el éxito de esta nueva técnica quirúrgica. Los implantes son extralargos, miden 3,75 y 4,0 de ancho por 18 a 27,5 mm de largo. Generalmente, 2 implantes transnasales y 2 cigomáticos son suficientes para que el paciente reciba una prótesis híbrida atornillada (protocolo de prótesis). El procedimiento se puede realizar en el consultorio con anestesia local o en el quirófano con anestesia general (Figuras 1- 4)(⁴). En otros caos, hay suficiente volumen óseo en la Zona 2 del maxilar y ausencia en la Zona 1 y 3. En esta situación podemos utilizar implantes inclinados posteriores(²-³), e implantes transnasales anteriores (Figuras 5- 6), sin necesidad de colocar implantes cigomáticos.

Figura 1. Maxilar atrófico severo (falta de tejido óseo en la zona 1). 

Figura 2. Sondaje después de la perforación para la colocación de implantes transnasales. 

Figura 3. Implantes transnasales instalados. 

Figura 4. Radiografía panorámica (implantes transnasales anteriores y cigomáticos posteriores). 

Figura 5. Implante transnasal asociado con el implante inclinado convencional del lado derecho. 5A. Tomografía computarizada, 5B. Radiografía panorámica. 

Figura 6a. Implante transnasal asociado solo con implantes convencionales. 

Figura 6b. Radiografía panorámica. 

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la técnica incluyen el riesgo de que el implante penetre en el canal lagrimal(⁶), de ahí la importancia de conocer muy bien la anatomía facial y realizar una planificación virtual, problemas relacionados con parestesias transitorias y hormigueo y sensación "de agujas" en el ala de la nariz, problemas con dificultad en la respiración postoperatoria en pacientes con tabique desviado, fístula por exceso de biomaterial colocado entre el implante y la mucosa nasal(²-³).

Los pacientes generalmente toleran bien la colocación de estos implantes, lo que los convierte en una excelente opción para Quad Zygoma. Hay casos en los que, si deseamos limitar el cantilever de prótesis, se pueden asociar implantes pterigoideos en el tratamiento(⁷).

DISCUSIÓN

La rehabilitación de pacientes con maxilares superiores atróficos siempre ha sido un desafío para los cirujanos (³-⁸-⁹-¹⁰). En el pasado, los injertos de cresta ilíaca se realizaban cuando no había suficiente tejido óseo para la colocación de implantes tradicionales en las zonas 1, 2 y 3 del maxilar (¹). Este enfoque redujo la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes además de causar morbilidad (¹¹-¹²-¹³). A lo largo de los años se han desarrollado nuevas técnicas y diferentes tipos de implantes(³-¹⁴-¹⁵-¹⁶-¹⁷) sin necesidad de utilizar injertos óseos autógenos (¹⁴). La aceptación del tratamiento por parte del paciente con atrofia severa en el maxilar superior aumenta cuando eliminamos la opción del injerto e incluimos las opciones de implantes inclinados y cigomáticos(⁸).

La colocación de implantes cigomáticos se utiliza desde hace varios años y es bien aceptada por los pacientes como alternativa a los injertos óseos(⁸), pero presenta muchas complicaciones, como la penetración del implante en la cavidad orbitaria(¹⁸-¹⁹) o cerca de la órbita, con la consiguiente hemorragia después de una segunda intervención para eliminar los ápices de los implantes cigomáticos, colocados en la configuración Quad Zygoma (¹⁹). Pensando en prevenir este problema, se propuso la colocación de implantes transnasales como alternativa a los cuatro implantes cigomáticos, para que esta técnica pueda ser realizada por un mayor número de cirujanos(³).

En la actualidad, existen muy pocos artículos publicados sobre implantes transnasales, la mayoría de los cuales son reportes de casos clínicos y con poco tiempo de seguimiento(³-⁴-⁷-²⁰-²¹-²²-²³). Todos los autores son unánimes en afirmar que la técnica es predecible y una excelente opción al Quad Zigoma, y que las complicaciones postoperatorias son transitorias(³). Se debe tener mayor cuidado con respecto al canal nasolagrimal, presentando un mayor riesgo en la clasificación tipo 1 de Simmen(⁶). El único artículo publicado hasta el momento con mayor tiempo de seguimiento analizó a 21 pacientes durante 36 meses y concluyó que la técnica de implantes transnasales asociados a implantes cigomáticos es efectiva y recomendable(²⁴). Muchos autores coinciden en que la técnica es nueva, y con el tiempo se deben realizar estudios comparativos del Quad Zygoma en comparación con dos implantes unilaterales transnasales y cigomáticos con un largo tiempo de seguimiento(²¹-²⁴). Habrá casos en los que, utilizando técnicas alternativas, como los implantes extralargos convencionales y/o posteriores, los implantes anteriores anclados en el punto M y/o V en combinación con implantes transnasales, se evitará el uso de implantes cigomáticos, aqunque sea unilateral, simplificando el tratamiento de los pacientes con maxilares atróficos y permitiendo que un mayor número de cirujanos realicen la técnica en la práctica privada con anestesia local(²⁵-²⁶). Para poner a cero el extremo libre posterior de la prótesis híbrida, se pueden utilizar implantes pterigoideos(⁴-⁷).

CONCLUSONES

En base a lo presentado y a lo recomendado en el V ZYGOMADAY, por la Sociedad Española de Implantes en Madrid (España) en junio de 2023, podemos concluir: 1- Los implantes transnasales son una alternativa segura a la opción Quad Zygoma y/o implantes cigomáticos. 2- Hay una disminución del riesgo quirúrgico. 3- Permite que la técnica sea realizada por un mayor número de odontólogos. 4- Es un implante de rescate. 5- Debe formar parte de las opciones de tratamiento para maxilares atróficos (All on X).

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES

El autor declara que no hay conflicto de intereses.