INTRODUCCIÓN

Una pieza dental es un órgano vital que podemos encontrar anclado a los huesos maxilares. Las estructuras dentales forman una parte muy importante del aparato estomatognático ya que nos van a ofrecer múltiples funciones, como, por ejemplo, la masticación y la fonación. Hoy en día la perdida dental supone, tanto la pérdida de función como también la afectación de la salud y del bienestar físico, social y mental del paciente(¹).

En la actualidad, hay una amplia variedad de tratamientos disponibles para reponer aquellos dientes perdidos utilizando tanto prótesis fijas como removibles. Entre ellos vamos a destacar la utilización de implantes, ya que hoy en día la implantología se lleva a cabo de forma rutinaria en las clínicas dentales, teniendo resultados con altas tasas de éito.¹ Gracias al descubrimiento del concepto de la osteointegración biológica por parte del profesor Branemark a partir de los años 60 los implantes dentales han ofrecido una alternativa en el abanico de tratamientos (²).

Los implantes dentales, dispositivos que se anclan en el hueso maxilar haciendo la función de raíz, ligados a las restauraciones implanto-protésicas, nos van a permitir reemplazar una pieza dental, varias piezas o incluso todas las piezas dentales, ofreciendo al paciente una mejora en su calidad de vida, restableciendo la función masticatoria, estética, confort y aumentando así la autoestima que podría haber perdido a causa de la ausencia dental (^1-4).

La supervivencia de los implantes dentales va a depender de la integración del implante con los tejidos duros y blandos (⁵). La osteointegración y la estabilidad primaria de los implantes dentales son factores cruciales para el éxito a largo plazo de los tratamientos con implantes. Gracias a la cantidad de investigaciones llevadas a cabo Branemark y colaboradores, entre las cuales pudieron demostrar la buena integración que existe entre el hueso y el implante de titanio, se determinó el concepto de anclaje endoóseo, que posteriormente se denominó osteointegración. Branemark la definió como una unión directa tanto estructural como funcional entre el tejido óseo y la superficie del implante, todo ello sujeto a una carga funcional (²).

Una vez anclados los implantes dentales, tiene lugar una secuencia de respuestas inflamatorias, que finalizará con la osteogénesis para lograr la osteointegración. Por ello, la osteointegración va a solicitar la formación de nuevo hueso en la periferia del implante, fase que deriva de la remodelación, que es la aposición y resorción sincrónica del tejido óseo, los osteocitos actuarán como reguladores de la remodelación por la acción de osteoclastos y osteoblastos de forma simultánea. El fundamento de una buena reparación ósea y osteointegración van a ser las células específicas, como son los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos, una nutrición apropiada de estas y el estímulo apropiado, por ello se afirma que una correcta osteointegración va a valerse de los factores sistémicos y biológicos del paciente (^2,6).

En definitiva, la osteointegración la podemos definir hoy en día, como una unión estructural y funcional de resistencia y rigidez entre hueso y la superficie del implante (⁶).

La estabilidad primaria de un implante es dependiente de varios factores, como la secuencia quirúrgica, el fresado que se ha llevado a cabo o las dimensiones del implante escogido, así como de la morfología microscópica y macroscópica del implante y la densidad del hueso alveolar (⁷). Durante la osteointegración, una insuficiente estabilidad primaria puede causar micro-movimientos (>50-100 µm) en la interfase implante-hueso. Estos micro-movimientos pueden interferir en la osteointegración causando la formación de tejido fibroso (⁸).

Uno de los objetivos de la implantología actual es no solo obtener una adecuada osteointegración y función, si no también mantener la estabilidad a corto y largo plazo de los tejidos blandos y duros periimplantarios, previniendo la aparición de complicaciones biológicas tales como las enfermedades periimplantarias (⁹).

La estabilidad primaria proviene del engranaje mecánico, alcanzado en el momento de la colocación del implante con el hueso. La estabilidad secundaria, por otro lado, ofrece estabilidad biológica a través de la regeneración y remodelación ósea, influenciada por factores que incluyen el microdiseño del implante (características de superficie) y la macro y microarquitectura ósea además de la carga del implante. El primero es un requisito para la estabilidad secundaria (^2,5).

Siguiendo con la estabilidad de los implantes, se han propuesto varios métodos para comprobarla, incluyendo la percusión, torque inverso, toque de inserción, etc. Entre ellos a finales de los años 90 se propuso una técnica basada en el análisis de la frecuencia de resonancia, que consiste en aplicar una carga de flexión que simula la carga clínica y la dirección y proporciona información sobre la rigidez de la conexión implante-hueso, nos ofrece el cociente de estabilidad del implante (ISQ)(¹⁰).

Los dispositivos que se emplean para medir el ISQ generan un valor de índice que oscila entre 0 y 100, lo cual refleja la vibración mínima y máxima, respectivamente (¹¹). De acuerdo con la bibliografía disponible, un valor mínimo de ISQ de 57 se asocia con un micromovimiento máximo del implante de 150 µm. Este micromovimiento es clínicamente relevante, ya que indica la estabilidad del implante, necesaria para preservar la osteointegración (¹²).

Se han observado diferencias en la precisión de los dispositivos utilizados para medir el Índice de Estabilidad del Implante (ISQ). El dispositivo Osstell® Beacon (W&H Ibérica, Barcelona. España) ha demostrado una buena concordancia para medir el ISQ tanto en direcciones paralelas como perpendiculares, el MegaISQ® (Megagen, Barcelona, España) destaca por su precisión al medir en paralelo, aunque no así en dirección perpendicular. El dispositivo Penguin® (Klockner, Madrid, España) ha presentado menores desviaciones en sus mediciones en comparación con otros dispositivos, así como una fiabilidad entre evaluadores de moderada a buena al medir el micromovimiento del implante (¹³).

Otro de los parámetros que se deben tener en cuenta cuando queremos estudiar estos implantes es el torque de inserción, este es un indicador quirúrgico de la resistencia a la rotación durante la colocación del implante. Un torque de inserción demasiado alto puede generar calor no deseado, isquemia en el hueso circundante y con ello retrasar la curación ósea e incluso provocar la falla del implante (¹⁴).

No se ha establecido el torque mínimo requerido para obtener estabilidad primaria. Se aplican habitualmente fuerzas de ≥30 Ncm para la colocación de implantes tanto en crestas ya cicatrizadas como en alvéolos de extracciones recientes, antes de proceder a la carga inmediata de los implantes. Un mayor torque de inserción (≥50 Ncm) disminuye la micromovilidad y no parece causar daño óseo (^14,15).

En las últimas décadas, se han introducido diversos diseños de implantes y nuevos protocolos quirúrgicos y protésicos con el fin de mejorar la integridad y estabilidad de los tejidos periimplantarios y obtener mejores resultados. Algunos de estos avances se han centrado especialmente en el desarrollo de nuevas superficies y diseños de implantes, así como en las características de los aditamentos protésicos y su conexión con el implante. No obstante, no existe evidencia de que las superficies modificadas de los implantes hayan mejorado la preservación del hueso marginal, y ningún diseño de implante ha demostrado claramente una superioridad significativa en este aspecto (¹⁶).

El diseño del implante, que incluye características como la macrogeometría (a nivel óseo o a nivel tisular), puede influir en estos parámetros biomecánicos y, por tanto, en los resultados clínicos. Por lo que, es importante comprender cómo se comportan los diferentes diseños de implantes en términos de torque de inserción y estabilidad inicial (¹⁷). Los implantes se pueden dividir en tres partes: el cuerpo, plataforma protésica y la porción transmucosa.

El cuerpo es la parte del implante que anclamos al hueso, la cual posibilita la osteointegración. Podemos encontrar tres tipos de implantes dependiendo de la superficie del cuerpo: los implantes lisos, los roscados y los anatómicos, mientras que si nos fijamos en la forma podemos encontrar otros tres tipos que serían, cilíndricos (paredes paralelas), cónicos (paredes convergentes) y los troncocónicos (combinación de los dos anteriores) (^6,18-21). Si bien el material más utilizado en implantes dentales sique siendo el titanio ya que se ha comprobado claramente su poder de oseointegración6, en los últimos años han surgido nuevos materiales como el zirconio con buenos resultado en cuanto a osteointegración(^22,23).

La plataforma protésica es la zona que nos posibilita el ajuste pasivo con los diferentes aditamentos. Existen dos tipos de conexión del implante a la restauración, la conexión interna y la conexión externa, la tendencia actual es dotar a las plataformas protésicas de un hexágono interno que impida los movimientos rotatorios de las supraestructuras (^6,18-21).

Por último, la porción transmucosa, está relacionada con los tejidos adyacentes periimplantarios. Existen pilares transmucosos con diferentes diámetros y alturas, de superficie externa pulida. Podemos dividir a los implantes en dos grandes grupos, los implantes de una pieza, que denominamos como "tissue-level" donde el implante atraviesa la mucosa de modo que su borde superior queda 1,5-3 mm por encima de la cresta ósea o los implantes de dos piezas, llamados también como "bone-level", en este caso la plataforma queda colocada a nivel de hueso, y esto puede suponer una microfiltración bacteriana provocando así inflamación y perdida ósea más pronunciada que en el anterior caso(^6,18-21).

Tradicionalmente, los implantes a nivel de hueso se colocaban en dos fases, en la primera se dejaban sumergidos durante el período de osteointegración y posteriormente se realizaba una segunda cirugía para descubrirlos y ya proceder a la rehabilitación. Los implantes a nivel de tejido blando se colocan típicamente a nivel transmucoso en un procedimiento de una sola fase y la adhesión del tejido blando se establece en la parte supracrestal del implante (²⁴).

El microespacio y el micromovimiento entre el implante y el pilar en los sistemas de implantes dentales a "nivel óseo" son factores cruciales en el desarrollo de la pérdida ósea marginal y la posterior recesión de los tejidos blandos. El concepto de cambio de plataforma en los implantes dentales, también conocido como desplazamiento de plataforma o desplazamiento horizontal, es una estrategia diseñada para mitigar esta pérdida ósea marginal y la recesión de los tejidos blandos periimplantarios. El desplazamiento hacia adentro del microespacio y el movimiento microbiano asociado lejos del hueso podrían contribuir a proteger contra la destrucción del hueso cristal(^24-26).

La ubicación transmucosa del microespacio en los implantes "tissue level" parece ser beneficiosa ya que se encuentra separada de la cresta ósea, aun así, se encuentran diversos estudios en la literatura que han mostrado pérdida ósea periimplantaria (²⁷).

En base a todos lo expuesto, nos planteamos la siguiente. Hipótesis nula: Los implantes a nivel tisular y a nivel óseo presentan valores de torque y coeficientes de estabilidad el implante (ISQ) similares. Hipótesis alternativa: Uno de los dos tipos de implantes, ya sea a nivel tisular como a nivel de hueso, presenta un torque y coeficiente de estabilidad del implante (ISQ) menores.

Los objetivos de este estudio fueron evaluar y comparar el comportamiento biomecánico de los implantes dentales a nivel óseo o "bone level" (BL) y tisular o "tissue level"(TL) en pacientes que recibieron tratamiento con implantes dentales. Se analizaron específicamente el toque de inserción (ITV), el cociente de estabilidad del implante (ISQ) y la relación entre esos dos parámetros.

MATERIAL Y MÉTODOS

TIPO DE IMPLANTES Y TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE DE ESTOS

Para la realización de nuestro estudio clínico se utilizaron dos grupos de implantes diferentes, en concreto, un grupo era implantes bone level (BL) y el otro grupo implantes tissue level (TL), ambos implantes de conexión interna, de la casa comercial Biohorizons® (Madrid, España), que se describen detalladamente a continuación.

Los implantes bone level escogidos fueron los implantes Tapered Internal de Biohorizons®(Madrid, España) que presentan un cuerpo anatómico cónico y rosca trapezoidal. La conexión cónica de hexágono interno de 1,5 mm de profundidad con bisel cónico. El cuerpo RBT y tratamiento de superficie es mediante un cuello Laser-Lok (^{Figura 1}).

Figura 1. Implantes Tapered Internal. Biohorizons® (Barcelona, España). 

Los implantes tipo tissue level escogidos fueron los Tapered Tissue level de Biohorizons® (Madrid, España), estos implantes presentan un cuerpo cónico anatómico con rosca trapezoidal patentada. La conexión de hexágono interno cónico de 45º. El tratamiento de superficie es cuello Laser-Lok y cuerpo RBT. Se caracterizan por un cuello transmucoso de 1.8 mm y superficie con la tecnología Laser-Lok para inhibir el descenso epitelial, por lo tanto, se trata de una altura de cuello de 2.3 mm que quedara a nivel tisular (^{Figura 2}).

Figura 2. Implantes Tapered Tissue level. Biohorizons®. (Barcelona, España). 

RESULTADOS

La muestra empleada, contaba de 75 implantes colocados en 16 pacientes. La muestra se dividió en 2 grupos, implantes a nivel de hueso (n=36) e implantes a nivel de tejidos blandos (n=39). En la Tabla 1, 2 y 3 se detallan los implantes colocados.

Una vez obtenidos los valores de ISQ, se realizaron 2 tablas, una para cada grupo de implantes, en las cuales se detallaban los valores de cociente de estabilidad del implante y torque en dos tiempos específicos: T1: Día de la colocación de los implantes y T2: Tras los 3 meses de osteointegración de los implantes (Tabla 4 y 5).

Tabla 4. Valores de ISQ y Torque de los implantes colocados a nivel óseo. Seguimiento. 

Tabla 5. Valores de ISQ y Torque de los implantes colocados a nivel de tejidos blandos. Seguimiento. 

Valores medios de cociente de estabilidad de los implantes

Una vez recogidos los datos, se realizaron dos tablas con los valores medios de ISQ de los implantes analizados en los tres tiempos (Tablas 6 y 7).

DISCUSIÓN

A lo largo de estos últimos años, se han producido grandes progresos en el campo de la implantología, éstos han determinado el aumento en el número de pacientes tratados, dado a su elevada tasa de éxito o supervivencia.1 No se ha determinado con exactitud el torque mínimo necesario para lograr una estabilidad primaria adecuada. Sin embargo, es común emplear fuerzas de al menos 30 Ncm durante la colocación de implantes, tanto en crestas óseas cicatrizadas como en alvéolos tras extracciones recientes(^14,15). Es por ello que en el presente estudio se evaluó el comportamiento biomecánico de los implantes dentales a nivel óseo (BL) y a nivel tisular (TL), tanto en el maxilar superior como en la mandíbula.

Los resultados obtenidos proporcionan información valiosa sobre el torque de inserción, la estabilidad de los implantes y la relación entre estos dos parámetros. Empezando por el torque de inserción entre los grupos a nivel óseo (BL) y a nivel tisular (TL), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, estos hallazgos son consistentes con los reportados en otros estudios, como el de Guler et al. en 2013(²⁸). Esto sugiere que el diseño del implante, a lo que nos referimos a implantes a nivel óseo o implantes a nivel tisular, no influye decisivamente en los valores de torque de inserción alcanzados durante la colocación de los mismos.

Al analizar la estabilidad de los implantes mediante el cociente de estabilidad del implante (ISQ), no se encontraron diferencias significativas entre los grupos a nivel óseo (BL) y a nivel tisular (TL), este hallazgo concuerda con lo reportado por Fernandez y cols. en 2017(²⁹), ya que al considerar el nivel crestal, no resultaron significativas las diferencias de valores de estabilidad en comparación con los implantes a nivel supracrestal.

En general, los resultados sugieren que el diseño del implante (a nivel óseo o a nivel tisular) no tiene un impacto significativo en el torque de inserción y la estabilidad inicial del implante. Sin embargo, se observa una tendencia hacia una mayor estabilidad horizontal a largo plazo en implantes a nivel tisular, lo que podría tener implicaciones clínicas relevantes. Estos hallazgos contrastan con los reportados por Campos y cols(³⁰) en 2012, quienes encontraron que el diámetro del orificio de perforación y el diseño del implante influyeron en el torque de inserción y la estabilidad inicial del implante. Es importante señalar que, aunque se ha realizado una comparación con otros estudios, las diferencias en los diseños de investigación, los sistemas de implantes utilizados, las técnicas quirúrgicas y los métodos de evaluación utilizados pueden limitar la comparabilidad de los resultados.

Cuando se consideró la posición el implante según arcada, las diferencias entre implantes resultaron estadísticamente significativas con respecto al grupo a nivel óseo (BL), la medición vertical el día de la cirugía, en la mandíbula, siendo estos valores significativamente mayores, del mismo modo en el estudio de Gahona y cols. en 2016 obtuvieron diferencias significativas en cuanto a valores de ISQ mayores en los implantes colocados en la mandíbula, el día de la cirugía. Por el contrario, estudios como el de Guler y cols(²⁸). en 2013, Fernandez y cols(²⁹). en 2017, o Casseta y cols(³¹). en 2022, no encontraron diferencias significativas entre maxilar y mandíbula en ninguno de los tiempos valorados.

CONCLUSIÓN

En conclusión, los hallazgos encontrados al comparar la estabilidad de los implantes a nivel óseo y a nivel de tejido durante un período de 3 meses revelaron que, si bien ambos tipos de implantes ganaron estabilidad, los implantes a nivel óseo mostraron un aumento medio mayor en las puntuaciones ISQ, lo que indica una progresión de estabilidad superior. Asimismo, sería necesario un mayor número de estudios con tamaños con muestras más grandes y en entornos clínicos reales para corroborar y expandir estos resultados.