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INTRODUCCIÓN
Las rehabilitaciones con implantes dentales en la zona posterior del maxilar presentan varios desafíos que surgen dependiendo de la cantidad y calidad de hueso que tengamos disponible según qué casos. La pérdida de dientes en el sector posterior del maxilar puede conllevar a que tengamos una pneumatización del seno, el cual si lo juntamos con una reabsorción ósea alveolar resulta en una cantidad insuficiente de hueso que puede que no nos permita la colocación de implantes(1).
Sabiendo esto, tenemos diferentes soluciones para este tipo de problemas y que nos permiten la colocación de implantes, entre ellas la técnica de elevación del seno maxilar mediante abordaje lateral o crestal dependiendo de la cantidad de hueso del que dispongamos. Ambas técnicas tienen como objetivo aumentar el volumen óseo en la región del seno maxilar. Se usará una técnica u otra dependiendo de la altura ósea que tengamos, a rasgos generales si tenemos menos de 3 mm de altura realizaremos un abordaje lateral, si tenemos más de 3 mm realizaremos un abordaje crestal.(2)
El Ácido Hialurónico es un glicosaminoglicano de alto peso molecular, compuesto por unidades repetitivas de D-glucurónico y N-acetilglucosamina, de esta forma posee características no inmunogénicas, biodegradables y biocompatibles (3). Se cree que en la reparación ósea puede llegar a estimular la migración ósea la adhesión y la proliferación de células mesenquimales indiferenciadas y actuar para que se diferencien en osteoblastos(4). Por estos motivos, el AH ha sido de interés en el campo de la cirugía oral y maxilofacial.
La capacidad que tiene el AH para regenerar huesos se ha estudiado en varios estudios en los que se llegó a utilizar solo o junto con otros materiales de injerto como pueden ser aloinjertos, xenoinjertos o autoinjertos(4). Recientemente, un ensayo clínico validó la eficacia al usar AH como un agente para sostener el alveolo después de una extracción y ha concluido que el AH puede llegar a acelerar la reparación ósea significativamente más rápido que en comparación con los grupos control donde se les trató sin AH. (4)
Debido a la eficacia y versatilidad del AH, este se ha aplicado a una variedad de campos en la práctica clínica, incluida la mejora de la regeneración ósea y la cicatrización de los tejidos blandos, sobre todo en el campo de la odontología (5).Como se ha informado en la literatura científica, el AH actúa terapéuticamente ya que mantiene propiedades osteoconductivas en el sitio de aplicación y al facilitar la adhesión de los osteoclastos a la superficie del hueso, lo cual es vital para una revascularización y la formación ósea (6). Este grado de plasticidad hace que el AH sea un biomaterial que a parte de sernos útil en las elevaciones de seno nos pueda ayudar en otras intervenciones quirúrgicas. (6)
El uso de ácido hialurónico para una elevación de seno maxilar ha mostrado resultados exitosos. En uno de los estudios clínicos e histológicos, el uso de ácido hialurónico con matriz ósea desmineralizada en los aumentos del seno maxilar dio como resultado un nivel de la cresta ósea en el que se podrían colocar los implantes dentales después de un período de curación de nueve meses. (6) Estos resultados indican que, al mejorar la manipulación del injerto óseo y la formación de nuevo hueso, el AH es un buen método para superar los problemas relacionados con la rehabilitación de la zona posterior de la mandíbula (2). Desde que la elevación sinusal para los implantes dentales se realizó por primera vez en 1976, ha habido muchas mejoras en la técnica a la par con los avances en materiales y equipos quirúrgicos (2).
Además, algunos estudios recientes han concluido que un alto contenido de ácido hialurónico en un compuesto de material, por ejemplo, un bifosfato de calcio, mejora significativamente la osteogénesis y la estabilidad del volumen óseo(5). Los hallazgos obtenidos sugieren que el ácido hialurónico no solo es un vehículo efectivo para otros materiales, sino que también contribuye activamente a la formación de nuevo tejido óseo(5).
El objetivo de esta revisión es poder ver si el uso del Ácido Hialurónico mezclado con injertos óseos en elevaciones de seno puede aportarnos algún beneficio comparado con elevaciones de seno usando el injerto óseo solamente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pregunta Enfocada
¿En pacientes que requieren una elevación del seno maxilar para la colocación de implantes dentales, el uso de un injerto óseo mezclado con Ácido Hialurónico da mejores resultados que si usamos el injerto óseo solo?
Nuestra pregunta PICO es: (P) Población: Pacientes que requieren una elevación del seno maxilar para la colocación de implantes dentales. (I) Intervención: Uso de ácido hialurónico durante el procedimiento de elevación del seno maxilar juntamente con injertos óseos. (C) Comparación: Pacientes que se someten a la elevación del seno maxilar con otros biomateriales (como fosfato de calcio bifásico, mineral óseo bovino desproteinizado, etc.) sin el uso de ácido hialurónico. (O) Resultado: Evaluar los beneficios e inconvenientes del uso de ácido hialurónico
Fuentes de datos
Realizamos una búsqueda en las bases de datos científicas PubMed, Scopus, y Google Scholar, para identificar artículos relevantes En los términos de búsqueda incluimos combinaciones de palabras clave como "maxillary sinus lift", "hyaluronic acid", Con la siguiente fórmula de búsqueda: ("maxillary sinus lift" OR "sinus augmentation" OR "sinus elevation") AND ("hyaluronic acid" OR "HA".
Criterios de Inclusión. Ensayos clínicos que evalúan la elevación del seno maxilar utilizando ácido hialurónico, con o sin comparación con otros biomateriales. Estudios que evalúan directamente la efectividad del ácido hialurónico en la elevación del seno maxilar y su impacto en la regeneración ósea y el éxito de los implantes dentales. Artículos publicados en español o inglés y en revistas indexadas. Artículos publicados en los últimos 20 años para asegurar que los estudios reflejen las prácticas y conocimientos actuales.
Criterios de Exclusión. Estudios in vitro, en modelos animales. Estudios centrados en procedimientos quirúrgicos distintos a la elevación del seno maxilar. Artículos duplicados en las diferentes bases de datos. Artículos que no proporcionaban datos comparativos claros o que no se enfocan en los resultados específicos de interés.
Selección de Artículos para Revisión Completa
Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, quedaron más de 700 artículos potencialmente relevantes. Estos artículos fueron revisados en detalle para evaluar su calidad metodológica, relevancia y aplicabilidad a la pregunta PICO formulada.
Riesgo de Sesgo
Evaluamos el riesgo de sesgo de los artículos incluidos utilizando la herramienta Cochrane, la cual considera varios dominios clave como son: La generación de la secuencia aleatoria (sesgo de selección), Ocultamiento de la asignación (sesgo de selección), Cegamiento de los participantes y los examinadores (Sesgo de Realización), Cegamiento de la evaluación del resultado (sesgo de detección), Seguimiento de resultados incompletos (Sesgo de Sesgo de resultados), Reporte selectivo de datos (Sesgo de resultados) y otros sesgos que puedan haber. Cada dominio fue clasificado en bajo (verde), moderado (amarillo) o alto riesgo (rojo), permitiendo una evaluación detallada y objetiva de la calidad del método.
RESULTADOS
Flowchart
Hemos analizado varios artículos sobre el use del AH en elevaciones de seno, realizando una búsqueda sistemática a través de tres bases de datos: Pubmed, Scopus y Google Scholar. En total obtuvimos 734 resultados.
Tras seleccionar estos 10 artículos se procedió a la lectura de ellos para establecer la elegibidad final, terminando descartando 3 artículos por falta de información en la metodología de los estudios, quedándonos con un total de 6 artículos, los cuales hemos considerado los más apropiados para aportar la evidencia requerida en la investigación sobre el uso del ácido hialurónico en elevaciones del seno maxilar. (Figura 1)
Evaluación del Riesgo de Sesgo
En términos de reporte selectivo de datos y seguimiento de resultados incompletos, la mayoría de los estudios lograron evitar este tipo de sesgos. Sin embargo, algunos estudios presentan riesgo moderado en áreas específicas, como es el caso de Schwartz y cols. (2007) (7), Won y cols. (4) y Valente y cols. (5)
En resumen, la evaluación de la calidad metodológica mediante la tabla de riesgo de sesgo sugiere que la mayoría de los estudios son robustos y confiables, con ciertas limitaciones en algunos estudios específicos. Estas limitaciones deben tenerse en cuenta al interpretar la efectividad del ácido hialurónico en la regeneración ósea. (Tabla 1).
Características de los Estudios Incluidos
De los estudios que hemos analizado, 3 son Ensayos Clínicos Aleatorizados, 2 Ensayos Clínicos Comparativos y 1 Ensayo Clínico e Histológico.
En 4 de ellos se usó AH mezclado con un injerto óseo como intervención. De estos 4 estudios, 2 se compararon los resultados con el uso exclusivo del injerto óseo solamente, mientras que de los otros 2 estudios 1 no tuvo grupo control y el otro comparó los resultados con el uso de otros biomateriales.
Por último, los 2 estudios restantes uno de ellos compara el uso de 3 biomateriales, usando como control un injerto óseo bovino y como grupos de intervención usaron Fosfato tricálcico con y sin Ácido Hialurónico (Tabla 2).
Resultados de los Estudios Individuales
Si detallamos cada uno ellos estudios (Tabla 3). Nasr y cols. (2024) (8) hizo un estudio de 20 pacientes. Se dividieron en 2 grupos, el Grupo A el cual recibió una mezcla de simvastatina y β-TCP y el Grupo B el cual fue tratado con ácido hialurónico combinado con xenoinjerto. La evaluación incluyó análisis radiográficos y biopsias óseas tras seis meses de la elevación del seno maxilar. De forma preoperatoria se midió la media de altura ósea en ambos grupos, siendo esta de 3.83 mm en el Grupo A y de 4.11mm en el Grupo B. A los 6 meses se volvió a medir la media de altura ósea en ambos grupos, viendo que en el grupo A fue de 12.95 mm y en el grupo B fue de 6.98 mm. Con esto se concluyó que el grupo que usaron la simvastatina con β-TCP tuvo una ganancia de altura ósea media de 9.13 mm en comparación con el grupo que usaron el Ah mezclado con xenoinjerto, el cual obtuvo una media de 5.57mm de altura ósea.
Schwartz y cols. (2007) (7) estudiaron varias combinaciones del aloinjerto óseo desmineralizado (DFDBA) junto a Xenoinjerto óseo bovino u otros biomateriales, entre ellos el Ácido Hialurónico. Se hicieron 4 grupos, el Grupo 1 usó DFDBA+Bio-Oss obteniendo una ganancia media a los 9 meses de 13.2 mm, el Grupo 2 usó DBX (DFDBA+AH) + Bio-Oss obteniendo una media de ganancia ósea de 12.05mm. El grupo 3 usó DBX solo obteniendo una media de 11.15mm también. Por último, el grupo 4 usó DBX con β-TCP tuvo una media de 11.85mm de ganancia ósea.
Won y cols. (2011) (4), en un análisis clínico e histológico con 8 pacientes, se les aplicó un aloinjerto óseo desmineralizado con un 2% de ácido hialurónico (DBX)en forma de vehículo del injerto, contribuyendo a mejorar la manipulación del material durante la cirugía de elevación de seno maxilar y facilitando su estabilidad. En 9 meses, los resultados mostraron una buena integración del injerto y una adecuada formación ósea.
Göçmen y cols. (2016) (9) comparó el uso del ácido hialurónico con injerto óseo y el uso de pasadores ultrasónicos reabsorbibles en la elevación del seno sin injerto. Los valores medios de altura ósea alveolar posoperatorios fueron 9,6 ± 3,4 mm en el lado los pasadores ultrasónicos y 6,4 ± 2,6 mm en el lado que usaron el injerto óseo con HA, concluyendo que el lado que se trató con los pasadores ultrasónicos tuvo mejores resultados tanto en altura ósea alveolar como en reducción del volumen del seno maxilar.
Valente y cols. (2021) (5) comparó 3 combinaciones de biomateriales en elevaciones de seno. El Grupo 1 usó solamente β-TCP obteniendo una ganancia ósea de 12.25 mm de media. El Grupo 2 usó β-TCP +AH obteniendo una media de altura ósea de 11.04. Por último, el Grupo 3 usó solamente xenoinjerto bovino para realizar la elevación del seno, obteniendo una media de 11.05 mm de ganancia en altura ósea. Unos resultados los cuales también se observan en el estudio de Velasco-Ortega y cols. (2021) (10), el cual tras observar dichos resultados llegó a la conclusión de que porcentaje de hueso nuevo no fue estadísticamente diferente entre los tres grupos.
Calidad de la Evidencia Global (GRADE) (Tabla 4)
Tras revisar los estudios podemos ver que los estudios de Nasr TA (2024)(8), Valente y cols. (2021) (5) y Velasco Ortega y cols. (2021) (10) son los más sólidos en cuanto a calidad, consistencia y precisión.
Por otro lado, los estudios con calidad moderada, como el de Schwartz y cols. (2007) (7), Göçmen y cols. (2016) (9) y Won y cols. (2011) (4), aportan información valiosa, pero deben interpretarse con más precaución debido a sus limitaciones metodológicas.
DISCUSIÓN
Los hallazgos de esta revisión sistemática ofrecen una perspectiva amplia sobre la efectividad del ácido hialurónico como apoyo en la regeneración ósea en elevaciones de seno. En general, se ha visto que el ácido hialurónico es una herramienta útil para mejorar el manejo de los injertos pero que no aporta una diferencia estadística en la creación de hueso.
Según los resultados observados podemos ver que el Ácido Hialurónico puede aportar algunas ventajas en las elevaciones de seno como las que se han descrito en el artículo de Schwartz y cols. (2007) (7) y Won y col. (2011) (12) como ser un buen vehículo si se añade junto a un injerto óseo, facilitando la manipulación de este para la colocación en el seno, pero que en términos de formación y calidad de hueso no hay diferencias significativas a si se usa con otro biomaterial. (1) (4)(14)
Investigaciones como la de Nasr y cols. (2024) (8) apoyan que el ácido hialurónico muestra propiedades que llegan a favorecer la diferenciación de las células mesenquimales hacia osteoblastos, lo que llega a promover la formación ósea etapas iniciales. Sin embargo, se llegó a demostrar que no había diferencias significativas en si usar o no el AH ya que a largo plazo hay otros biomateriales que pueden aportar mejores resultados, por ejemplo, con el uso de la simvastatina y el Beta-Fosfato Tricálcico (β-TCP), ya que este tras 6 meses presentó radiográficamente menos reabsorción ósea que si usáramos xenoinjerto mezclado con AH. Esto sugiere que, aunque el ácido hialurónico puede mejorar la calidad inicial del hueso, hay otros materiales pueden ser más efectivos a largo plazo en la maduración ósea.
Algunos estudios, como el de Schwartz y cols. (2007) (7), no encontraron diferencias significativas entre el uso del ácido hialurónico y el grupo control. Aunque tanto en este estudio como en el de Won y col. (2011) (4) llegaron a concluir que el Ácido Hialurónico si que tiene algunas ventajas en lo que se considera la manipulación del injerto ya que lo hace más manejable al volverlo una pasta.
Por ejemplo, mientras que algunos estudios, como el de Valente (2021) (5), usaron ácido hialurónico junto con fosfato de calcio, otros optaron por emplearlo con injertos óseos desmineralizados, como el de Schwartz y cols. (2007) (7). Esta variedad en los enfoques de aplicación hace que la comparación directa entre estudios sea más complicada, aunque también sugiere que el ácido hialurónico es un material versátil, capaz de adaptarse a diferentes necesidades en el ámbito clínico.
CONCLUSIONES
Aunque hemos visto que el Ácido Hialurónico puede tener una ventaja en las elevaciones de seno como por ejemplo a la hora de manipular el injerto, lo cual al volverlo una pasta hace que sea más fácil de manejar, hemos llegado a concluir también que respecto a la cantidad y calidad del hueso formado sí que puede llegar a ser mejor que no usar nada, pero que aun así puede haber otros biomateriales que a largo plazo den mejores resultados.
Sin embargo, es fundamental abordar algunos aspectos importantes que se desprenden de los estudios revisados, así como las limitaciones y sugerencias para futuras investigaciones más homogéneas.
