Custom services
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La periodontitis es una enfermedad crónica inflamatoria multifactorial asociada a la disbiosis del biofilm(1), y caracterizada por la destrucción progresiva de los tejidos de soporte del diente(2). Se presenta clínicamente como una pérdida de inserción gingival clínica, pérdida ósea alveolar, presencia de bolsas periodontales y sangrado (3). Debido a sus características, es una de las principales causas de pérdida dentaria, pudiendo comprometer la masticación, la estética, la confianza en uno mismo y la calidad de vida(4).
Es una de las patologías más frecuentes de la cavidad oral; su prevalencia oscila entre el 20-50% y aumenta con la edad, estimaciones recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugieren que la periodontitis se encuentra en el 5-20% de los adultos de mediana edad (35-44 años)(5) y hasta en el 40% de la población de edad avanzada(6). Su prevalencia ha seguido una tendencia creciente en las últimas décadas(7) y actualmente se posiciona como la sexta patología más prevalente a nivel global(6). Diferentes grupos de la población se ven afectados de manera desproporcionada por la periodontitis (7). La evidencia muestra una relación inversa entre el nivel socio-económico y la enfermedad periodontal(8,9).
Según el concepto actual de la etiología multifactorial, la periodontitis viene dada por la interacción de un agente microbiano, un huésped más o menos susceptible y factores ambientales(10). Entre los patógenos periodontales de interés se encuentra un grupo particular de especies anaerobias gram negativas que forman parte del denominado complejo rojo e incluyen a: Porphyromonas Gingivalis, Tannerella Forsythia y Treponema Denticola(11). Cuanto más se acumulan estas bacterias en la superficie dental, más penetran en el surco gingival y mayor respuesta inflamatoria provocan. Por otro lado, existen factores ambientales que afectan y agravan el curso de la enfermedad como: la mala higiene oral, el tabaquismo(10), la dieta, ciertos fármacos y el estrés(12). Sin embargo, la agresión microbiana y los factores ambientales por sí solos no son suficientes para inducir la aparición de la enfermedad(13). La susceptibilidad genética e inmunitaria del paciente es de vital importancia en el curso evolutivo de la patología. La inflamación de la periodontitis se ve inducida por bacterias que activan el sistema inmunitario innato y adaptativo del huésped(14).
La inflamación, en este caso, juega un doble papel; por una parte, se trata de una reacción fisiológica destinada a proteger al organismo contra infecciones más graves, sin embargo, cuando la inflamación se desregula y persiste, conlleva a la destrucción de los tejidos de soporte del diente. La interacción entre los patógenos periodontales y el sistema inmunitario comporta como resultado la producción y liberación de moléculas proinflamatorias(15) como el interferón (IFN)-γ, interleucinas (IL-17, IL-1, IL-6), proteína C reactiva (PCR) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Durante el curso de la periodontitis, dichos biomarcadores se producen localmente e ingresan a la circulación sistémica pudiendo afectar órganos distantes y alterando el equilibrio del estado inflamatorio general(16). Por lo tanto, podemos argumentar que la inflamación local asociada a la periodontitis podría convertirse en sistémica, modificando las cargas inflamatorias del organismo y, por el contrario, la inflamación sistémica podría alterar la salud periodontal(17). En esta línea, se ha señalado que la inflamación presente en la mayoría de las enfermedades crónicas, como cardiovasculares, respiratorias, renales, articulares, Alzheimer, cáncer, diabetes mellitus y mieloma múltiple precisan de un estado base de inflamación crónica(18,19). Dichas patologías se incluyen dentro del término de ‘'enfermedades no transmisibles'' y representan una gran amenaza para la salud ya que son la principal causa de muerte en todo el mundo(19). Se tratan de patologías de larga duración que no se transmiten a través de una infección ni a través de otras personas y que son el resultado de una combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y de comportamiento. Recientemente, investigadores han introducido el concepto de "inflamación de bajo grado" (IBG)(20), un estado inflamatorio crónico caracterizado por la elevación persistente de los niveles de los mediadores proinflamatorios.
Se ha reconocido la relación entre la inflamación periodontal y la progresión de enfermedades sistémicas crónicas mediante la presencia de la IBG. En el curso de la periodontitis, los niveles de biomarcadores locales aumentan y pasan al torrente sanguíneo, perpetuando de esta manera el nivel de IBG, que a su vez se considera un factor de riesgo para las enfermedades sistémicas crónicas(21). En este sentido, se podría relacionar la periodontitis con la patogenia de la inflamación sistémica. Este nuevo concepto podría explicar el vínculo existente entre la periodontitis y ciertas comorbilidades sistémicas.
Igualmente, conviene recordar la relación descrita por varios autores entre el componente microbiano de la enfermedad periodontal con la evolución de distintas patologías. Se ha visto que a partir de los agentes patógenos periodontales y sus mecanismos de acción que permiten reacciones inmuno-inflamatorias en lugares distantes a través del torrente sanguíneo, pueden causar bacteriemias o infecciones en órganos determinados. A pesar de la relación existente entre los agentes microbianos periodontales y las enfermedades sistémicas, el ámbito microbiológico queda fuera del alcance de esta revisión sistemática.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda y pregunta pico
La revisión sistemática se ha diseñado según la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses)(22) utilizando el siguiente modelo PICO (Población, Intervención, Comparación, Resultado). Población (P): Pacientes con enfermedad periodontal y enfermedades no transmisibles o embarazo; Intervención (I): Realización de terapia periodontal no quirúrgica; Comparación (C): No realización de terapia periodontal; Resultado (O): Cambios en los marcadores inflamatorios. Por lo tanto, la pregunta PICO que se ha formulado es la siguiente: ¿Cuáles son y cómo se modifican los biomarcadores (O) en pacientes con enfermedad periodontal y enfermedades no transmisibles o embarazo (P) después de la realización (I) o no de terapia periodontal no quirúrgica (C)?
Criterios de elección
Se han incluido dentro de la revisión los estudios que cumplen los criterios de inclusión mencionados a continuación, asimismo, se han excluido todos los que no los cumplían.
Criterios de inclusión
-Ensayos clínicos aleatorizados que incluían sujetos humanos de 18 años en adelante, que padecían periodontitis asociada con una enfermedad no transmisibles o mujeres en gestación.
-Estudios que utilizaron la terapia periodontal no quirúrgica como monoterapia, sin otras intervenciones físicas complementarias o sin cirugía periodontal.
-Estudios sin tratamiento, instrucciones de higiene oral o raspado supragingival como control
-Estudios que informaron de los parámetros clínicos y bioquímicos de 1 mes de seguimiento mínimo, posterior al tratamiento.
-Publicaciones de los últimos 15 años, en español o inglés.
Fuentes y estrategia de búsqueda
Se ha realizado una búsqueda electrónica en las bases de datos: The National Library of Medicine (MEDLINE/PubMed), Scopus (Elsevier) y Web of Science desde enero de 2009 hasta el agosto de 2024.
La estrategia de búsqueda digital se ha basado en la utilización de términos libres asociado al uso de operadores booleanos AND y OR, combinando las siguientes palabras clave: ("Periodontal Therapy" OR "Periodontal Treatment") AND ("Inflammatory Mediators") AND ("Diabetes Mellitus" OR "Cardiovascular Disease" OR "Rheumatoid Arthritis" OR "Pregnancy Outcome").
Para llevar a cabo una búsqueda más exhaustiva, se realizaron búsquedas separadas para cada condición sistémica, modificando el último término de búsqueda por la condición correspondiente. Por ejemplo, se utilizó la siguiente pauta para diabetes mellitus: ("Periodontal Therapy" OR "Periodontal Treatment") AND ("Inflammation Mediators"[Mesh]) AND ("Diabetes Mellitus"[Mesh]). Añadiendo restricciones para mayores de edad y publicados en los últimos 15 años.
La investigación se ha completado a través de una selección manual de las referencias mencionadas en los artículos y revisiones seleccionadas.
Selección de estudios
Se han seleccionado estudios publicados en los últimos 15 años que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión especificados anteriormente. También se ha tenido en cuenta su nivel de evidencia científica según los criterios de la SORT (The Strength-of-Recommendation Taxonomy)(23) y sólo se han seleccionado los artículos que pertenecen al 2, concretamente solo ensayos clínicos aleatorizados y se han descartado los de baja evidencia clasificados en el nivel 3, juntamente con los metaanálisis y las revisiones sistemáticas, clasificadas en el nivel 1.
Un autor y un revisor analizaron de forma independiente los artículos obtenidos a partir de la estrategia de búsqueda. La selección de artículos se realizó a partir de la búsqueda inicial, tras la cual se aplicaron los criterios de inclusión y excluyendo aquellos artículos que no los cumpliesen, filtrando los artículos por título, abstract y texto completo, con la finalidad de obtener los artículos que se incluyeron en la revisión.
Extracción de datos y método de análisis
Los datos de los distintos artículos se han obtenido mediante una tabla de extracción de datos (tabla 4). Siempre que ha sido posible se han extraído los siguientes datos de los estudios seleccionados: autores, año de publicación, país de origen, diseño del estudio, demografía de la población participante, parámetros periodontales, condición sistémica, y resultados basados en los biomarcadores según los procedimientos realizados en el grupo control y el grupo tratamiento.
Tabla 4 (cont.). Parámetros evaluados y tipos de tratamiento.
FCG: fluido crevicular gingival // BOP: sangrado al sondaje // PIC: pérdida de inserción clínica // IGS: índice gingival de sangrado // IP: índice de placa // PDS: profundidad de sondaje //OHI-S: oral hygiene index simplified // RG: recesión gingival // HbA1c: hemoglo bina glicosilada // IMC: índice de masa corporal // GA: glucosa en ayunas // IA: insulina en ayunas // HOMA2: modelo de evaluación de la homeostasis // FL: fracciones lipídicas // PA: presión arterial // HDL: lipoproteína de alta densidad // TGC: triglicéridos // GLU: glucosa // CT: colesterol total // LDL: lipoproteínas de baja densidad // WBC: recuento de glóbulos blancos // PTB: parto prematuro // LBW: bajo peso del neonato // SGA: pequeño para la edad gestacional // FR: factor reumatoide // DAS-28: puntuación de la actividad de la enfermedad // IHO: instrucciones higiene oral // RS: raspado supragingival // RAR: raspado y alisado radicular // ATB: antibiótico // VSG: velocidad de sedimentación globular // NT-proBNP: péptido natriurético // APN: adiponectina // FGF21: factor de crecimiento de fibroblastos-21// RR: frecuencia respiratoria//VMF: vasodilatación mediada por flujo // ACPA: autoanticuer pos antiproteína citrulinada // PISA: Periodontal Inflamed Surface Area.
Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo
Para determinar la calidad metodológica de los artículos incluidos en esta revisión sistemática, autora y revisor evaluaron independientemente la calidad de cada estudio mediante la herramienta de colaboración del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas e Intervenciones versión 5.1.0.(24) utilizando siete dominios: sesgo de selección, sesgo de asignación, ciego de los participantes y el personal, ciego de los evaluadores de resultados, datos incompletos, notificación selectiva de resultados y otros sesgos como conflictos de intereses. Cada uno se ha clasificado como de bajo riesgo, alto riesgo o riesgo incierto (representados por un verde (+), un rojo (-) y un amarillo (?), respectivamente).
RESULTADOS
Selección y descripción de los estudios
Un total de 412 artículos fueron extraídos de la búsqueda electrónica. De estos, 76 fueron eliminados por ser registros duplicados, lo que dejó 336 estudios para el proceso de cribado. En una primera etapa, 214 artículos fueron descartados tras la revisión de títulos y resúmenes, quedando 122 para una evaluación más detallada mediante lectura completa. De estos, 40 estudios pasaron a ser evaluados en texto completo. Sin embargo, 11 de ellos fueron excluidos por no cumplir con los criterios de inclusión establecidos. Finalmente, se incluyeron 29 artículos en la revisión sistemática (Tabla 2).
La Figura 1 muestra el diagrama de flujo de PRISMA con el proceso de evaluación y selección de los estudios incluidos.
Evaluación del riesgo de sesgo
Tras realizar el análisis cualitativo individual, trece estudios (45%) obtuvieron bajo riesgo de sesgo, seguido de tres estudios que mostraron riesgo incierto (10%) y trece estudios alto riesgo de sesgo (45%) (Figura 2). Dados los resultados del análisis de riesgo de sesgo, el contenido de los artículos seleccionados fue relevante para el desarrollo de la presente revisión.
Características de los estudios
Para llevar a cabo el análisis cualitativo de los resultados, se crearon tres tablas de resultados en las que se recogió toda la información seleccionada de cada artículo. La primera tabla introdujo el autor, año, país y revista de publicación además del título del artículo en cuestión. La segunda trató las características generales de cada estudio: número total de participantes, cantidad de casos y controles y rangos de edad correspondientes. La tercera tabla resumió el tipo de muestra utilizada para evaluar los biomarcadores, los parámetros periodontales clínicos, la enfermedad sistémica, los biomarcadores evaluados y los tratamientos que se realizó tanto a los casos como a los controles. Y finalmente la última tabla resumió los hallazgos relevantes para los parámetros periodontales, condición sistémica y biomarcadores.
Un total de 3.707 sujetos fueron estudiados en los 29 artículos incluidos, de los cuales 2023 fueron casos y 1684 controles. En cuanto al sexo, 1972 (53%) fueron mujeres, mientras que 1735 (47%) hombres. El rango de edad se situaba entre 22,1 y 74,7 años, con una media de 55,2 ± 9,42 años, sin tener en cuenta el estudio de Michalowicz et al(48), quien no aporta información sobre la edad de los participantes. Se añaden observaciones y clarificaciones en referencia a la clasificación y distribución de los participantes dentro de cada grupo. Cuatro de los estudios(25,29,31,46) incluyeron subgrupos dentro de los grupos tratamiento (Tabla 3).
Tabla 3 (cont.). Características demográficas de los pacientes.
[DM]: Diabetes mellitus tipo 2 o Síndrome metabólico; [EC]: Enfermedad cardiovascular; [E]: Embarazo; [AR]: Artritis reumatoide.
La Tabla 4 muestra los parámetros evaluados en cada estudio, entre estos el tipo de muestra, parámetros periodontales, condición sistémica, biomarcadores y las intervenciones que se realizaron tanto en grupo tratamiento como en grupo control.
Con respeto a las condiciones sistémicas, doce ensayos trataron pacientes con DMt2 y SMet (25-36), diez estudios valoraron las ECV (37-46), cuatro estudios se centraron en el embarazo y sus posibles resultados adversos(47-50) y otros tres artículos estudiaron la AR(51-53). En cuanto a los parámetros periodontales que se midieron en el examen clínico al inicio del estudio y en reevaluación encontramos; sangrado al sondaje (BOP, Bleeding on probing)(25-35,38,40-53); profundidad de sondaje (PDS)(25-48, 50-53); pérdida de inserción clínica (PIC)(25-36, 38-53); índice de placa (IP)(25-32,34,35,38,39,41,42,45,46,49-53); índice gingival de sangrado (IGS)(25-28, 38, 39, 49); recesiones gingivales (RG)(35,38,41,42,48,53); y el índice de higiene oral simplificado (IHO)(34, 37, 52).
Se observó cierta heterogeneidad en cuanto al análisis de biomarcadores. En la Figura 3 se plasma gráficamente el porcentaje de cada marcador valorado en los diferentes estudios. Los biomarcadores sobre los que los investigadores depositaron más interés fueron la PCR que se evaluó en 22 estudios(26,28,29,31-48,51-53) y el TNF-α en 16 artículos(25-29,31,33,35,36,38-40,42,45,47,48), seguido de la IL-6 que se estudió en 15 ensayos(25-29,34,36,38,39,41,44-48). Otras interleucinas como la IL-8, valorada en 10 estudios, la IL-1ß, considerada en 9 ensayos y la IL-10 en 9 de los trabajos revisados. El fibrinógeno, la IL-17 y MCP-1 aparecieron en 6, 3 y 2 estudios cada uno. Finalmente, marcadores como la IL-2, IL-4, IL-5, IL-12p70, VCAM, ICAM, MMP-8 y MMP-9 fueron estudiados con menos frecuencia, apareciendo en uno o dos artículos cada uno.
Todos los ensayos trataron dos grupos; un grupo tratamiento (GT) y un grupo control (GC). Trece GC(25,26,29,31,32,36,37,41,43-45,47,48) no recibieron ningún tratamiento ni instrucciones de higiene oral (IHO), siete GC recibieron únicamente IHO(34,39,40, 46, 51-53), seis estudios realizaron una sesión de raspado supragingival además de IHO(27,33,38,42,49,50) y finalmente dos estudios(28,30) además de las IHO y profilaxis supragingival, proporcionaron también un placebo. En los GT se observaron ciertas diferencias entre los tratamientos realizados por cada estudio. Todos los integrantes de los GT fueron tratados con raspado y alisado radicular, pero con diferente número de sesiones y duración de estas. Algunos estudios complementaron la intervención periodontal con terapia antibiótica(28-30,46).
En la Figura 4 plasmamos la procedencia de las diferentes muestras que se utilizaron para evaluar los biomarcadores. De los 29 artículos revisados, veintitrés(26-39,41-45,48,50-52) utilizaron muestras de suero, dos analizaron FCG, suero y saliva(25,49), dos más analizaron los biomarcadores en FCG y suero (40,46) y un último ensayo (53) obtuvo muestras de FCG, saliva y placa.
En la Tabla 5 se presenta el tiempo de seguimiento de los estudios, periodo que abarca desde la primera visita hasta la reevaluación, junto con los resultados de los parámetros periodontales, la condición sistémica y los biomarcadores evaluados en cada uno de los estudios.
De los 29 estudios incluidos, se observó que 21 reportaron mejoras estadísticamente significativas (P<0,05) en todos los parámetros periodontales para los grupos de tratamiento (GT). Los grupos de control (GC) que recibieron alguna intervención periodontal también mostraron mejoras en diversas variables, pero estas no fueron consistentes en todos los estudios, siendo los parámetros de inflamación clínica (PIC) y profundidad de sondaje (PDS) los que no mostraron cambios significativos en algunos casos. Los GC que no recibieron tratamiento periodontal generalmente mantuvieron valores similares entre el inicio y el final del estudio.
No todos los estudios evaluaron la relación con la condición sistémica. Sin embargo, entre aquellos que sí lo hicieron, se reportaron mejoras en ciertos marcadores sistémicos, como la reducción de HbA1c en pacientes con DMt2, aumento de adiponectina en el SMet, y reducción de LDL en ECV, así como mejoras en FR y el índice DAS-28 en pacientes con AR.
DISCUSIÓN
Hasta donde conocemos, esta es la primera revisión sistemática que agrupa y evalúa la evidencia actual sobre la relación entre periodontitis, embarazos y enfermedades no transmisibles como la Diabetes Mellitus tipo 2, Enfermedades Cardiovasculares y Artritis Reumatoide mediante la presencia de biomarcadores inflamatorios. Los artículos incluidos siguieron distintos enfoques; sin embargo, todos examinaron la relación entre la enfermedad periodontal y alguna condición sistémica como punto común.
Desafortunadamente las muestras, intervenciones y los tiempos de reevaluación fueron muy dispares entre estudios, lo que podría generar sesgos en los resultados. Lo mismo sucedió con la medición cuantitativa de biomarcadores inflamatorios, ya que cada investigación empleó técnicas distintas, y las definiciones de enfermedad periodontal también variaron entre estudios. Esto es importante porque la gravedad de la periodontitis y los niveles de inflamación local pueden ser factores pronósticos a considerar. Sería conveniente en futuros estudios unificar los criterios diagnósticos, como los descritos en el World Workshop Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions(1), para evaluar el estado periodontal de manera homogénea.
Algunos de los estudios incluidos, 10 de 29,(25,29,35,36-39,42,43,45,47) realizaron la reevaluación a los tres meses o menos (Tabla 5). Si bien esto es útil para mostrar la efectividad del tratamiento periodontal a corto plazo, la importancia clínica de estos cambios inmediatos es cuestionable, por lo que sería interesante estudiar si las mejoras se mantienen a largo plazo con tratamiento continuo o mantenimiento periodontal. A continuación, se discuten los hallazgos más relevantes de cada condición estudiada.
Diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico
La diabetes mellitus tipo 2 (DMt2) es una enfermedad metabólica crónica que se asocia frecuentemente con obesidad, alteraciones del metabolismo lipídico y proteico, e hipertensión, todos factores que forman parte del síndrome metabólico (SMet). Además, los ensayos que evaluaban el SMet consideraban criterios analíticos propios de la DMt2, como la HbA1c, por lo que se han agrupado en la misma sección.
La literatura indica que las citocinas juegan un papel clave en la patogenia de la DMt2 (54), contribuyendo a la resistencia y déficit de insulina, lo que agrava el estado de la enfermedad (55,56). La periodontitis, a su vez, puede aumentar la resistencia a la insulina y la inflamación crónica a nivel sistémico a través de la hiperglucemia sostenida (57). Ambas enfermedades comparten mecanismos patogénicos similares y pueden influirse entre sí a través de biomarcadores inflamatorios comunes.
Una de las citocinas ampliamente estudiadas es el factor de necrosis tumoral (TNF-α). El TNF-α es una adipocitoquina, que estimula la reacción inflamatoria de fase aguda (58). Se trata de una molécula secretada por diferentes células, entre ellas los macrófagos y adipocitos (59-60), que inhibe la transducción de insulina afectando al metabolismo de la glucosa(61). Aunque el mecanismo subyacente aún no está claro, se ha observado que cambios en sus niveles se relacionan con trastornos metabólicos como obesidad y resistencia a la insulina, sugiriendo que las alteraciones en el metabolismo de TNF-α pueden afectar a la aparición y evolución de DMt2.
Nishimura et al.(62) encontraron que la inflamación periodontal crónica puede conducir a un aumento en los niveles séricos de TNF-α, lo que resulta en una mayor resistencia a la insulina en las células. Sin embargo, en cuanto al efecto del tratamiento periodontal sobre los niveles de TNF-α, los resultados son heterogéneos y varían según los estudios. Montero et al.(28) observaron una reducción considerable en los niveles de TNF-α tras la terapia periodontal a los 3 meses, pero estos volvieron a aumentar en la reevaluación a los 6 meses. Este ensayo incluyó solo una sesión de RAR, mientras que el estándar aceptado para la terapia de soporte periodontal indica que debe realizarse cada 3 meses(63), lo que podría explicar el fracaso en mantener la reducción a largo plazo.
Por otro lado, Artese et al.(27) no encontraron cambios en los niveles séricos de TNF-α tras la terapia periodontal, lo que contrasta con los resultados de otros estudios. De forma similar, Rabelo et al.(25) observaron que, aunque los niveles de TNF-α en suero no se alteraron significativamente, hubo una disminución en los niveles locales de fluido crevicular gingival (FCG), destacando que la respuesta inflamatoria podría ser más evidente a nivel local que sistémico. Este hallazgo es consistente con los de Navarro-Sánchez et al.(64), quienes también reportaron una reducción en TNF-α en FCG sin cambios significativos en suero.
A su vez, Chen et al.(31) reportaron una disminución significativa de TNF-α tras el tratamiento periodontal en pacientes con DMt2, especialmente en aquellos con mejores condiciones periodontales iniciales. Sin embargo, en pacientes con periodontitis más avanzada, los cambios en TNF-α fueron menos pronunciados, sugiriendo que la severidad de la enfermedad puede influir en la respuesta sistémica.
En el estudio de López et al.(30), se observó una reducción moderada de TNF-α, pero esta disminución fue menos significativa que en otros estudios, como el de Montero et al. (28). Esta diferencia podría deberse a las características específicas de la población estudiada, ya que este estudio incluyó pacientes con síndrome metabólico (SidMet), lo que podría influir en la respuesta inflamatoria.
Por otro lado, Sun et al. (29) observaron que la reducción de TNF-α fue más marcada en pacientes con niveles más elevados de inflamación al inicio del estudio, mientras que, en aquellos con niveles basales más bajos, los cambios fueron menos pronunciados. Esto sugiere que el estado inflamatorio inicial del paciente puede influir en la efectividad de la terapia periodontal para reducir TNF-α.
Finalmente, Kolte et al.(33) también informaron una disminución significativa de TNF-α tras el tratamiento periodontal en pacientes con diabetes tipo 2 y periodontitis avanzada, aunque la respuesta fue más robusta en aquellos con menor inflamación inicial. En contraste, estudios como los de Wang et al.(34) y Pham et al.(35) no evaluaron directamente los niveles de TNF-α, centrando su atención en otros biomarcadores o efectos sistémicos.
Paralelamente, la citocina IL-6 es una citocina proinflamatoria que induce de forma decisiva el desarrollo de la resistencia y patogenia de la DMt2. Se ha observado una expresión más alta de IL-6 periodontal en individuos con EP y DMt2 que en aquellos con solo EP o en sujetos sanos(66).
Artese et al.(27) encontraron que el tratamiento periodontal era capaz de disminuir significativamente(67, 68) los niveles de IL-6, hallazgos que coinciden con estudios clínicos previos. Sin embargo, estudios como los de Sousa et al.(25) y Montero et al.(28) no encontraron una relación clara entre los niveles de IL-6 y la terapia periodontal. Esta discrepancia podría explicarse en parte por el tamaño muestral, ya que el estudio de Artese et al.(27) tenía una muestra más pequeña en comparación con los otros dos, lo que podría sesgar los resultados.
En cuanto a las citocinas proinflamatorias, TNF-α e IL-6 juegan un papel crucial en la regulación de la expresión de la Proteína C Reactiva (PCR), un marcador sensible de inflamación sistémica que suele estar elevado en pacientes con DMt2 (69). En el estudio de Sun et al.(29), se evaluaron las fluctuaciones en los niveles de PCR, TNF-α e IL-6 tras el tratamiento periodontal. Los grupos de pacientes con "intolerancia a la glucosa" y "DMt2 sin lesión macrovascular" mostraron reducciones significativas en estos marcadores, mientras que el grupo con "DMt2 y lesión macrovascular" solo presentó mejoras en los niveles de PCR a los 3 meses. Esto sugiere que la intervención periodontal podría ser más eficaz en las etapas tempranas de la diabetes. Estos resultados concuerdan con los hallazgos de Loos et al.(70), quienes también sugirieron que TNF-α, IL-6 y PCR desempeñan un papel importante en el desarrollo de lesiones macrovasculares en pacientes con DMt2.
De manera consistente, estudios como los de Montero et al.(28), Sun et al.(29) y López et al.(30) reportaron reducciones significativas en los niveles séricos de PCR tras el tratamiento periodontal. En particular, Montero et al.(28) encontraron que las reducciones en PCR se mantenían a los 6 meses, mientras que López et al.(30) informó que estos cambios se prolongaban hasta los 12 meses. Estas observaciones refuerzan la importancia de la terapia periodontal en la reducción de la inflamación sistémica a largo plazo en pacientes con diabetes.
El mecanismo agudo detrás de estas citocinas inflamatorias no está completamente claro, aunque algunos estudios han sugerido que la PCR puede afectar la transducción de la señal de insulina, contribuyendo a la resistencia a la insulina mediante la regulación de hormonas y citocinas en el tejido adiposo(71). Además, otros estudios han propuesto que estas citocinas pueden activar vías inflamatorias, amplificar la inflamación de bajo grado y, finalmente, conducir a la resistencia a la insulina y al desarrollo de diabetes (72).
En lo que respecta a la IL-8, esta quimiocina desempeña un papel clave en la inmunidad sistémica y la activación de macrófagos en el tejido adiposo, lo que podría influir en la patogénesis de la DMt2 (73-75). Aunque la mayoría de los estudios revisados no lograron demostrar una reducción significativa en los niveles séricos de IL-8 tras la terapia periodontal, algunos ensayos que midieron este biomarcador en el fluido crevicular gingival (FCG) sugieren que la terapia periodontal es efectiva para reducir sus niveles localmente (76,77). Esto podría indicar que IL-8 tiene mayor especificidad en FCG que en suero.
Finalmente, en cuanto a los marcadores sistémicos, se observaron disminuciones significativas en HbA1c en todos los estudios que lo valoraron, confirmando la relación previamente observada en múltiples ensayos. Además, Sun et al.(29) sugirieron que los niveles de adiponectina aumentan tras el tratamiento periodontal, lo que implica una mejora en el estado metabólico, dado que la adiponectina, una molécula sintetizada en el tejido adiposo, aumenta la sensibilidad a la insulina.
Enfermedades cardiovasculares
Las ECV son un grupo de trastornos que afectan al corazón y los vasos sanguíneos. Recientes estudios epidemiológicos han encontrado asociaciones significativas entre las ECV y la EP, como lo demuestra un metaanálisis de Xu et al.(78), el cual sugiere que la inflamación periodontal puede actuar como un posible factor de riesgo para los accidentes cardiovasculares(79).
Los once estudios que evalúan las ECV tienen como denominador común la PCR, una proteína ampliamente utilizada como indicador de riesgo cardiovascular en la práctica cardiológica(80). Todos los estudios muestran una disminución estadísticamente significativa de sus niveles en suero tras el tratamiento periodontal, hallazgos concordantes con Montebugnoli et al.(81). quienes encontraron que los niveles de PCR se redujeron después del tratamiento periodontal en hombres con cardiopatía coronaria.
Dos de los artículos incluidos realizaron análisis intragrupales según los niveles basales de PCR (PCRb) de los sujetos, valor clave para valorar la predicción de riesgo de sufrir ECV y se clasifica en; riesgo bajo (<1 mg/L), riesgo medio (1-3 mg/L) y riesgo alto (>3 mg/L)(82). Montenegro et al. (38) observó que, tras la terapia periodontal, en los sujetos con PCRb <3 mg/L los valores de PCR se mantuvieron inalterados, mientras que en pacientes con PCR ≥3 mg/L se obtuvo una reducción significativa. Al igual que Offenbacher et al.(40), que sugirieron que la terapia periodontal reducía la PCR en los pacientes con niveles basales de PCR >3 mg/L, sin embargo, no tenía efecto sobre aquellos con PCRb <1 mg/L. Koppolu et al. (37) y Ying et al. (39) también demostraron reducciones significativas en los niveles de PCR tras la terapia periodontal.
Otro biomarcador relevante fue el TNF-α, citocina proinflamatoria involucrada en la pérdida ósea de la EP y encontrada en aumento en pacientes que la sufren. Estimula la expresión de IL-6 y, en consecuencia, aumenta la expresión del gen PCR en el hígado (83, 84), relacionando la inflamación focal de la periodontitis con la inflamación sistémica. En dos estudios (39,51), los valores de TNF-α se redujeron tras el tratamiento periodontal, pero esta reducción fue menor que la de la PCR. Contrario a estos resultados, Montenegro et al. (38) no encontraron ninguna mejora significativa en los niveles de TNF-α tras la terapia periodontal.
Por otro lado, se estudió el papel de la IL-6 en las ECV. Tanto Montenegro et al. (38) como Ying et al. (39) obtuvieron disminuciones significativas en los niveles de IL-6 en suero a los 3 meses. Otros ensayos clínicos coinciden con estos hallazgos (85-86). Además, se ha demostrado que la IL-6 tiene un papel importante en la ruptura o erosión de las placas de ateroma (87). En las placas de ateroma interviene también la IL-8, una citocina proinflamatoria que juega un papel importante en la infiltración de monocitos en el espacio subendotelial, un paso crucial en el inicio de la aterosclerosis (88). Su presencia ha sido detectada en células de placas de ateroma humano (89). Solo Montenegro et al. (38) evaluó su presencia en suero y su cambio tras la terapia periodontal, observando una reducción significativa de sus valores.
Otros biomarcadores inflamatorios fueron estudiados, pero no mostraron cambios tras el tratamiento periodontal: IL-1ß, en suero y en FCG, IL-10 e IFN-γ, sin encontrarse resultados que los relacionen con los objetivos planteados por el autor. Por otro lado, varios estudios han examinado la relación entre las ECV, los biomarcadores inflamatorios y el tratamiento periodontal no quirúrgico, observando discrepancias en los resultados sobre diferentes biomarcadores como PCR, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ y LDL.
Varios estudios han demostrado que la terapia periodontal no quirúrgica puede reducir los niveles de PCR, un marcador clave de inflamación sistémica asociado con el riesgo cardiovascular. Montenegro et al. (38) y Vidal et al. (45) encontraron reducciones significativas en los niveles de PCR en pacientes con enfermedad cardiovascular tras el tratamiento periodontal. Sin embargo, Koppolu et al. (37) y Ying et al. (39) también encontraron disminuciones en la PCR, pero no lograron demostrar efectos consistentes a largo plazo. Estas diferencias pueden deberse a variaciones en el diseño del estudio, como la duración del seguimiento o el grado de control periodontal en los pacientes.
En cuanto a IL-6, esta citocina proinflamatoria también ha sido objeto de estudio. Vidal et al. (45) observaron reducciones en los niveles de IL-6 tras la intervención periodontal en pacientes con periodontitis severa y presión arterial refractaria. No obstante, otros estudios como el de Offenbacher et al. (40) no lograron observar cambios significativos en los niveles de IL-6 tras el tratamiento, lo que resalta la variabilidad en los resultados. Ying et al. (39) observaron cambios en IL-6, pero solo en pacientes con enfermedad coronaria estable, lo que sugiere que el estado de la enfermedad cardiovascular puede influir en la respuesta inflamatoria a la terapia periodontal.
Respecto a IL-8, los estudios han mostrado menos consenso. Bokhari et al. (43) encontraron que la terapia periodontal no quirúrgica no fue efectiva para reducir significativamente los niveles séricos de IL-8, lo que coincide con hallazgos de otros estudios que también reportaron resultados inconsistentes para este biomarcador en pacientes con enfermedades cardiovasculares. El papel antiinflamatorio de la IL-10 es relevante en la regulación de la inflamación sistémica y la homeostasis. No obstante, hay poca evidencia sobre los efectos del tratamiento periodontal sobre los niveles séricos de IL-10 en pacientes con ECV. En algunos estudios, como el de Seinost et al. (46), la IL-10 no mostró cambios relevantes tras el tratamiento periodontal, lo que contrasta con la reducción de otros biomarcadores como PCR e IL-6.
IFN-γ es otra citocina proinflamatoria cuya relación con el tratamiento periodontal y las ECV ha sido estudiada de forma limitada. Wang et al. (36) observaron una tendencia hacia la reducción de IFN-γ, aunque los resultados no fueron concluyentes. Este patrón de resultados inconsistentes sugiere que los efectos del tratamiento periodontal sobre IFN-γ aún no están completamente comprendidos.
Finalmente, respecto a los marcadores de la condición sistémica, el único parámetro que mostró alguna mejoría fue el LDL en el estudio de Ying et al. (39), quien reportó que este se redujo significativamente tras el tratamiento periodontal, coincidiendo con Lieff et al.(90), quienes también demostraron una disminución de LDL tras sesiones de RAR. Estos resultados sugieren que, además de la mejora en los aspectos clínicos periodontales, el tratamiento no quirúrgico periodontal podría contribuir a una mejora en los parámetros sistémicos que suponen un factor de riesgo para las ECV, reduciendo así la probabilidad de sufrirlas.
Embarazo
Debido a los cambios hormonales experimentados durante el embarazo, el 40% de las mujeres acaban desarrollando periodontitis en su transcurso(91). El aumento de los niveles de progesterona y estrógeno en plasma puede afectar la estructura periodontal a través de la modificación de la microflora subgingival, el sistema inmunitario materno y el aumento en la producción de mediadores inflamatorios(92). Varios estudios han sugerido que la periodontitis podría actuar como factor de riesgo y desencadenante de resultados indeseados durante el embarazo, como el parto prematuro o un bajo peso del recién nacido(93,84). Por lo que conocemos, existen pocos estudios que evalúen la presencia de biomarcadores en FCG y suero en mujeres embarazadas tras la terapia periodontal, por lo que sigue siendo un punto débil sobre el que sería importante depositar más interés.
Penova et al.(47) sugirió que la terapia periodontal reducía el perfil inflamatorio en FCG de diversas citocinas, como IL-1ß, IL-6, IL-10, IL-12 y IL-17, en mujeres a las 28 semanas de gestación, aunque falló en encontrar evidencia suficiente en cuanto a la efectividad de la terapia para evitar los resultados indeseados del embarazo. Con hallazgos similares, Fiorini et al.(49) reportó una reducción significativa de IL-1ß en FCG; sin embargo, no encontró reducción en los niveles de IL-6, IL-10 ni IL-12. A pesar de la tendencia general hacia una disminución de citocinas en el estudio de Penova et al.(47), hubo tres biomarcadores que aumentaron sus niveles: MCP-1, TNF-α e IL-8. El aumento inesperado de estas tres citocinas puede deberse a diferencias aleatorias en las respuestas inflamatorias individuales a la enfermedad periodontal y su tratamiento(95,95). Se ha propuesto además que los microorganismos periodontales pueden translocar a través de la circulación materna a la unidad fetoplacentaria e inducir una respuesta inflamatoria patológica, reduciendo la función y viabilidad de la placenta y comprometiendo el crecimiento fetal(96).
Michalowicz et al.(48) valoró el efecto de la terapia periodontal sobre diferentes biomarcadores inflamatorios en suero de mujeres a las 21 semanas de gestación; según sus hallazgos, el tratamiento periodontal no se pudo asociar a la reducción y mejora de los parámetros inflamatorios. Estos resultados pueden atribuirse al tipo de tratamiento proporcionado, que consistió en RAR sin la utilización de agentes microbianos tópicos o sistémicos. Por el contrario, se han observado reducciones en marcadores séricos con protocolos de tratamiento más extensos que incluían cirugías o antibióticos sistémicos(97). Por ejemplo, D'Aiuto et al.(98) encontraron que los niveles de IL-6 disminuyeron significativamente desde el inicio en pacientes tratados con RAR y aplicaciones de minociclina locales, pero no en aquellos tratados solo con RAR. También existe alguna evidencia de que los biomarcadores inflamatorios séricos, incluidos la PCR y la IL-6, aumentan durante el embarazo normal y superan los niveles encontrados en mujeres no embarazadas(99). Según Belo et al.(100), los niveles elevados de PCR pueden resultar de diferentes estímulos que ocurren en diferentes fases del embarazo, como la implantación y producción de monocitos/macrófagos de IL-6 o los incrementos progresivos en los niveles de estrógenos durante la gestación. Por lo tanto, la falta de un efecto significativo del tratamiento periodontal sobre estos biomarcadores puede haber estado enmascarada por los aumentos asociados con el embarazo.
Por otro lado, Caneiro-Queija et al.(50) evaluaron el tratamiento no quirúrgico de la enfermedad periodontal en una población de mujeres embarazadas, encontrando que, aunque la terapia ayudó a reducir la severidad de la periodontitis, no se observaron mejoras significativas en los resultados de los embarazos, lo que sugiere que puede ser necesario un enfoque más integral que incluya intervención adicional. Alternativamente, un estudio reciente que valoraba la presencia y fluctuación de diferentes biomarcadores en FCG, sangre y fluido vaginal en mujeres con ruptura prematura de membranas pretérmino sugirió que los marcadores en FCG y sangre no seguían el mismo ritmo evolutivo(88). Este ensayo tomó una muestra de cada fluido en tres tiempos: T1 (20-34 semanas de gestación), T2 (48 horas tras la ruptura prematura de la membrana) y T3 (4-6 semanas post-parto). Se observó entre el T1 y T2 que en el FCG la inflamación disminuía, ya que la IL-8 proinflamatoria y la PCR se encontraban disminuidas, al mismo tiempo que la IL-10 antiinflamatoria aumentaba de forma reactiva en la encía. Simultáneamente, los proinflamatorios IL-8 e IL-6, característicos de estadios iniciales de la inflamación, aumentaban en sangre y vagina (101). Esto sugiere que la inflamación comienza en el compartimento periodontal y ya empieza a resolverse, mientras que en la sangre periférica está iniciando y se continúa en términos de una cascada inflamatoria.
Artritis reumatoide
La AR es una enfermedad inflamatoria crónica mediada por el sistema inmunitario, caracterizada por la inflamación sistémica que conlleva un daño estructural y discapacidad funcional de las articulaciones. La inflamación está estrechamente relacionada con la producción de PCR. Molenaar et al.(103) observaron que la media de los niveles plasmáticos de PCR se encontraba elevada en el 98% de los pacientes con AR y que estos mismos niveles eran significativamente más altos que en aquellos que no padecían la enfermedad. Es debido a esta asociación que los niveles de PCR se usan como un biomarcador objetivo en el curso de la enfermedad (104,105).
Además de la PCR, existen diferentes tipos de biomarcadores para evaluar la actividad de la AR y la respuesta a su tratamiento, como sería el caso de la VSG (106). Estos dos biomarcadores se utilizan frecuentemente y de manera indistinta para llevar a cabo el seguimiento de la enfermedad(107). Si bien se considera que la VSG es un buen predictor en etapas muy tempranas de la enfermedad, cuando se encuentra elevada la PCR, se toma en cuenta esta última para medir la actividad de la enfermedad, ya que esta no se ve influenciada por otros factores relacionados con el paciente o la sangre, como sería el caso de la VSG(108,109). Además, es posible encontrar VSG en valores normales en el 40% de pacientes con AR, por lo que la PCR se convierte en un indicador más selectivo del progreso de la enfermedad(110).
Dicho esto, se puede observar la estrecha relación entre la EP, la AR y los biomarcadores PCR y VSG. El estudio de Thilagar et al.(51) demostró que aquellos pacientes con EP y AR que se sometieron a tratamiento periodontal obtuvieron mejoras significativas en los parámetros de FR, DAS-28 y PCR, comparado con aquellos pacientes que no recibieron tratamiento. Este estudio incluyó un grupo de pacientes con AR que presentaban periodontitis crónica, evidenciando cómo la reducción de la inflamación periodontal podría estar relacionada con la disminución de los biomarcadores inflamatorios.
Nguyen et al.(52) también realizaron un ensayo clínico aleatorizado que mostró resultados positivos tras la terapia periodontal no quirúrgica en pacientes con AR, encontrando disminuciones significativas en los niveles de PCR y VSG después del tratamiento. Este estudio subraya la importancia de la terapia periodontal como un enfoque complementario en la gestión de la AR, sugiriendo que el tratamiento periodontal puede ayudar a mejorar los síntomas articulares y la respuesta inflamatoria en estos pacientes.
Por su parte, de Pablo et al.(53) llevaron a cabo un ensayo clínico que evaluó los resultados de la terapia periodontal en pacientes con AR, encontrando que la reducción de los marcadores inflamatorios como PCR y VSG se correlacionó con mejoras en la actividad de la enfermedad medida a través del DAS-28. Estos hallazgos respaldan la idea de que el tratamiento periodontal puede tener un efecto beneficioso en el control de la inflamación sistémica asociada con la AR.
El DAS-28 es un parámetro que se calcula a partir del recuento de articulaciones dolorosas, la VSG y el número de articulaciones tumefactas (111). De la misma manera, Serban et al.(112) demostraron en su ensayo resultados similares, ya que los niveles de PCR y VSG disminuyeron en aquellos pacientes que recibieron RAR, al mismo tiempo que la puntuación en la escala DAS-28 mejoraba, mientras que el grupo control no mostró ninguna variación significativa.
Dicha mejoría en los niveles de los diferentes marcadores se podría atribuir, entonces, al tratamiento periodontal. Hallazgos parecidos han sido publicados por Pinho et al.(113), D'Aiuto et al.(114) y Ortiz et al.(115). La mejora de los síntomas y marcadores de la AR podría estar causada por la disminución de los biomarcadores PCR y VSG en sangre tras el tratamiento periodontal. Un estudio reciente que evaluó las correlaciones entre la actividad de la enfermedad en función de la puntuación DAS-28 y los niveles séricos de varios reactivos de fase aguda (incluida la VSG) encontró que los niveles séricos de PCR estaban más estrechamente relacionados con la actividad de la enfermedad y destacó a la PCR como el biomarcador más útil para evaluarla. Se observó una fuerte correlación positiva entre la puntuación DAS-28 y el nivel de PCR en suero(116).
Limitaciones y fortalezas
La revisión sistemática enfrenta varias limitaciones significativas, comenzando por la heterogeneidad de los estudios analizados, lo que dificulta la identificación de similitudes en términos de diseño, población y resultados. Esta variabilidad complica la agrupación y síntesis de datos, y se ve agravada por la escasez de literatura disponible en el campo. Además, no todos los estudios incluyen un seguimiento adecuado de los parámetros sistémicos, lo que limita la profundidad del análisis y la capacidad de correlacionar los hallazgos de manera efectiva. Es importante destacar que aproximadamente la mitad de los ensayos incluidos presentan un riesgo de sesgo incierto o alto, lo que podría comprometer tanto la validez como la fiabilidad de los resultados obtenidos. Por otro lado, aunque la mayoría de las investigaciones existentes tienden a relacionar la enfermedad periodontal con una única enfermedad no transmisible, esta revisión se distingue al abordar la conexión entre la enfermedad periodontal y cuatro condiciones diferentes. Esta estrategia se considera una fortaleza, ya que permite una comprensión más amplia de las interrelaciones entre estas patologías, aunque también podría representar una limitación al no contemplar la posible relación de la enfermedad periodontal con otras condiciones no incluidas en el análisis. En resumen, la investigación destaca por su enfoque integral, aunque se ve limitada por la diversidad de estudios y el riesgo de sesgo presente en algunos de ellos.
CONCLUSIONES
Existe suficiente evidencia que respalda una conexión significativa entre la inflamación local de la periodontitis y la inflamación sistémica presente en enfermedades no transmisibles y el embarazo. Esto sugiere que la periodontitis puede contribuir a la patogénesis de dichas enfermedades a través de mecanismos inflamatorios compartidos.
Los biomarcadores más frecuentemente identificados en la interrelación entre la periodontitis y las enfermedades sistémicas incluyen TNF-α, PCR, IL-6, IL-8, IL-1ß y IL-10. Estos marcadores reflejan tanto la actividad inflamatoria local como sistémica, destacando su papel en la monitorización de la progresión de estas condiciones.
El tratamiento periodontal no quirúrgico ha demostrado efectos beneficiosos en la reducción de la inflamación local y sistémica. Además de mejorar las condiciones periodontales, se ha observado una disminución en los niveles alterados de biomarcadores inflamatorios y una estabilización de parámetros sistémicos clave como HbA1c en diabetes, adiponectina en el síndrome metabólico y DAS-28 en artritis reumatoide, subrayando la importancia de la salud periodontal en el manejo integral de enfermedades sistémicas.
