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INTRODUCCIÓN
Los quistes maxilares se definen como una cavidad patológica revestida de epitelio, de origen odontogénico o no odontogénico, rellena de líquido con contenido variable. Estos pueden surgir en los huesos maxilares y mandíbulas, y aunque la mayoría son benignos, algunos tienen el potencial de transformarse en neoplasias malignas(1). Según datos globales, los quistes maxilares tienen una prevalencia significativa, destacándose los quistes radiculares como los más comunes (48.67%), seguidos por los quistes dentígeros, queratoquistes y calcificantes odontogénicos, que en conjunto representan aproximadamente el 15,31% de todas las lesiones quísticas (2).
Aunque generalmente benignos, los quistes de los maxilares tienen el potencial de transformarse en lesiones neoplásicas. La transformación maligna ha sido reportada en la literatura, con una incidencia que oscila entre el 0.13% y el 3%(3). Los estudios han identificado los remanentes epiteliales de los quistes odontogénicos como los principales precursores de esta transformación, dando origen a neoplasias como ameloblastomas, tumores odontogénicos adenomatoides e incluso tumores malignos no odontogénicos(4,5,6). La incidencia de esta transformación maligna se estima entre el 0,13% y el 3% (3,7,8), lo que subraya su importancia clínica y su impacto en el manejo terapéutico de los pacientes afectados.
Los diferentes tipos de transformación maligna que pueden desarrollarse a partir de quistes de los maxilares se han agrupado ampliamente como subtipos de carcinomas intraóseos primarios (PIOC), neoplasias malignas poco comunes que surgen a partir de restos epiteliales presentes en estas estructuras(5,7). Los signos clínicos más frecuentes en estos tumores malignos incluyen dolor e inflamación, aunque en ciertos casos el paciente puede permanecer asintomático, siendo la lesión identificada incidentalmente mediante una radiografía panorámica dental rutinaria(8). Desafortunadamente, la ausencia de síntomas provoca un retraso en el diagnóstico clínico, lo que dificulta el pronóstico del cáncer oral(9). Si bien la malignización no ocurre con frecuencia, los clínicos deben conocer los principales factores relacionados con estas lesiones.
Desde una perspectiva histórica, las lesiones quísticas en las mandíbulas y regiones maxilofaciales han sido observadas desde épocas antiguas, documentadas en especímenes momificados datados desde la era predinástica en Egipto. Figuras históricas como Aulus Cornelius Celsus y John Hunter contribuyeron significativamente con las primeras descripciones y comprensión de estas entidades patológicas(9).
El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar sistemáticamente las características de los quistes que se transforman en lesiones neoplásicas y explorar posibles etiologías subyacentes a este fenómeno, proporcionando una comprensión más profunda de los factores de riesgo y las características histopatológicas asociadas con la malignización de los quistes odontogénicos, con el fin de mejorar las estrategias de diagnóstico precoz, manejo clínico y pronóstico para los pacientes afectados.
En resumen, este estudio contribuirá significativamente a la literatura actual al proporcionar una visión integral de las implicaciones clínicas y patológicas de los quistes odontogénicos, enfocándose específicamente en su potencial de transformación maligna y las implicaciones terapéuticas correspondientes.
MATERIAL Y MÉTODO
Esta revisión sistemática se ha efectuado siguiendo la guía de "Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses" (PRISMA)(10).
Se ha formulado la siguiente pregunta clínica: "¿Cuál es la prevalencia y los factores asociados a la transformación maligna de los quistes maxilares?"
Pregunta pecot
P (Pacientes o población): Pacientes diagnosticados con quistes maxilares. Estos pueden incluir tanto adultos como niños, aunque la mayoría de los casos suelen encontrarse en adultos jóvenes y mayores. E (Exposición): Observación de la transformación maligna de los quistes maxilares. Esto implica el seguimiento clínico y radiológico regular de pacientes con diagnóstico de quistes maxilares para detectar signos de transformación maligna. Características importantes relacionadas con la exposición: i.-Diagnóstico confirmado de quistes maxilares mediante métodos clínicos e imagenológicos. ii.-Información clara sobre el seguimiento y manejo de los casos de quistes maxilares. iii.-Disponibilidad de datos histopatológicos y clínicos detallados para cada caso de quiste maxilar. C (Comparación): Comparación clínicas, radiológicas e histopatológicas, entre quistes maxilares que han sufrido transformación maligna y aquellos que no han sufrido transformación. O (Resultados): i.-Prevalencia de la transformación maligna de los quistes maxilares. ii.-Características histopatológicas específicas de los quistes que se transformaron en neoplasias malignas. iii.-Posibles factores etiológicos y de riesgo asociados con la transformación maligna. T (Tipo de estudio): Estudios sobre riesgo o daño (etiología): i.-Preferentemente estudios observacionales retrospectivos y prospectivos. i.-Reportes de casos que incluyan análisis histopatológicos detallados y seguimiento clínico a largo plazo.
Por ende, la pregunta de investigación basada en PECOT según el método PRISMA (10) derivada de la pregunta clínica es la siguiente: En pacientes diagnosticados con quistes maxilares (P), ¿cuál es la prevalencia y las características clínicas e histopatológicas de la transformación maligna (E) comparado con quistes maxilares que no han sufrido transformación (C), mediante la observación clínica y radiológica regular (R), en estudios observacionales retrospectivos y prospectivos y reportes de casos con análisis histopatológicos detallados y seguimiento a largo plazo (T)?
Estrategia de búsqueda
La presente revisión sistemática fue realizada mediante una búsqueda exhaustiva de la literatura científica disponible en múltiples bases de datos, incluyendo Medline/PubMed, Scopus, Cochrane, Embase, Google Scholar, Scielo, y Web of Science, así como en literatura gris y a través de búsqueda manual. Se incluyeron estudios que reportan casos de transformación maligna de quistes maxilares, así como investigaciones experimentales que abordan las características y posibles etiologías de este fenómeno.
Para llevar a cabo la búsqueda, se empleó una combinación de términos de lenguaje natural (en los campos de título y resumen) y vocabulario controlado de las bases de datos consultadas, utilizando términos MeSH en PubMed. Se desarrolló una estrategia de búsqueda que incorporó operadores booleanos, como "AND" y "OR", para optimizar los resultados. Adicionalmente, se realizó una búsqueda estratégica utilizando los Clinical Queries, aplicando como filtro "Etiology" y abarcando el "Scope" en un nivel "Broad". La Tabla 1 muestra la estrategia de búsqueda empleada en cada base de datos.
Los términos de búsqueda para las bases de datos fueron: (cell transformation, neoplastic [MeSH Terms]) AND (jaw cysts [MeSH Terms]); así como una búsqueda más puntualizada según el tipo de quiste ("el tipo de quiste correspondiente" cysts [MeSH Terms] AND (neoplasm [MeSH Terms]).
Criterios de inclusión y exclusión
Se emplearon criterios de inclusión y exclusión específicos para asegurar la relevancia y calidad de los estudios seleccionados.
Criterios de Inclusión: -Estudios observacionales que aborden la transformación maligna de quistes maxilares. -Pacientes de cualquier edad con diagnóstico de quistes maxilares, odontogénicos o no odontogénicos, y con transformación maligna confirmada. -Resultados que incluyan la prevalencia de la transformación maligna, características clínicas, radiológicas e histopatológicas, y factores de riesgo asociados. -Estudios publicados entre el 2012 y el 2024.
Criterios de Exclusión: -Estudios sin análisis de la transformación maligna o con datos clínicos o histopatológicos incompletos. -Casos de quistes maxilares sin transformación maligna o que no correspondan a quistes odontogénicos o no odontogénicos. -Artículos que no exploren factores de riesgo o etiologías, o que no estén disponibles en texto completo. -Estudios publicados hace más de 12 años.
Selección de los estudios
Inicialmente, se eliminaron los artículos duplicados. Posteriormente, los artículos fueron seleccionados mediante la lectura del título y resumen, excluyéndose aquellos que no presentaban información relevante sobre la transformación maligna de los quistes maxilares. Los artículos que cumplían con los criterios de elegibilidad fueron leídos a texto completo, y finalmente, se excluyeron los que no cumplían todos los criterios de inclusión establecidos. El proceso de selección de los estudios incluidos en esta revisión sistemática se detalla en el diagrama de flujo presentado en la Figura 1, el cual resume las etapas de identificación, selección, evaluación de elegibilidad e inclusión final de los estudios pertinentes.
Riesgo de sesgo y evaluación de calidad
Se evaluó el riesgo de sesgo de todos los estudios incluidos en esta revisión sistemática utilizando herramientas específicas para cada tipo de estudio.
Para los estudios transversales(11,15,33), se aplicó la herramienta AXIS (Appraisal tool for Cross-Sectional Studies), la cual permitió evaluar la calidad metodológica y el riesgo de sesgo inherente a este tipo de diseño. En el caso de los estudios de cohortes (12), se utilizó la Newcastle-Ottawa Scale (NOS), para evaluar tres dominios clave: selección de los participantes, comparabilidad de los grupos, y medición de los resultados, asegurando así un análisis riguroso del sesgo potencial. En cuanto a los informes de caso individuales(13,16-32) y serie de casos(14) se empleó la NIH Quality Assessment Tool for Case Series Studies, que permitió identificar posibles fuentes de sesgo y evaluar la calidad general del reporte, garantizando que cumpliera con los estándares metodológicos adecuados, debido a que no existe una herramienta formal para la evaluación de sesgo en estos estudios.
Todas las evaluaciones se llevaron a cabo de manera rigurosa para asegurar la fiabilidad y la validez de los resultados de esta revisión sistemática.
RESULTADOS
Selección de los estudios
La búsqueda inicial identificó 199 registros: 108 en PubMed, 88 en Scopus y 3 en Google Scholar. Tras eliminar 107 registros duplicados (mediante el gestor de citas Mendeley) o con títulos irrelevantes, se procedió a evaluar los 92 artículos restantes. Aplicando los criterios de inclusión y de exclusión previamente establecidos, se realizó un cribado inicial mediante la lectura de títulos y resúmenes, seguido de una revisión completa de los textos seleccionados, resultando en la inclusión final de 23 estudios.
Diseño de los estudios
De los estudios incluidos, 3 son estudios transversales(11,15,33), 1 es un estudio de cohortes(12), 18 son reportes de caso individuales(13,16-32) y 1 es una serie de casos(14).
En la Tabla 2 se describen las características principales de los estudios incluidos en la revisión.
Tabla 2 (cont.). Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática.
NR: No reportado; OPG: Ortopantomografía; TC: Tomografía computarizada; RM: Resonancia magnética; MCM-3: Mini-chromosome maintenance complex component 3; Ki-67: Índice de proliferación celular; COCE: Carcinoma odontogénico de células escamosas; PIOC: Carcinoma intraóseo primario; QOO: Quiste odontogénico ortoqueratinizado; PAS+: Ácido periódico de Schiff positivo; KCOT: Tumor odontogénico queratoquístico; IL: Interleucina; M3: Tercer molar; MI c/MC: Imagen médica con contraste; PET: Tomografía por emisión de positrones.
Riesgo de sesgo y evaluación de calidad
Los resultados del riesgo de sesgo en los estudios revisados evidencian una considerable variabilidad en la calidad metodológica y en el riego de sesgo asociado a los informes. En términos generales, se identificaron los tres niveles de riesgo: bajo, moderado y elevado.
La herramienta NIH Quality Assessment Tool for Case Series Studies se empleó para los reportes de casos y series de casos. De los 19 artículos evaluados, 9 presentaron un riesgo moderado de sesgo(16,17,18,20,23-26,30), mientras que otros 10 obtuvieron un bajo riesgo de sesgo (13,14,19,21,22,27,28,29,31,32). Los resultados del uso de esta herramienta están representados en la Tabla 3. La herramienta AXIS (Appraisal Tool for Cross-Sectional Studies) se utilizó para evaluar los estudios transversales, y de los tres artículos analizados, el trabajo de Kolokythas y cols.(33) se clasificó con alta calidad y bajo riesgo de sesgo, reflejando un diseño robusto y claridad metodológica. El estudio de Nayak y cols.(15) fue calificado con baja calidad y alto riesgo de sesgo, lo que sugiere limitaciones significativas que podrían afectar la validez de sus hallazgos. Por otro lado, el trabajo de Bhola y colsl.(11) se evaluó con calidad moderada y riesgo de sesgo, indicando ciertas restricciones que podrían influir en la interpretación de los resultados. Los resultados del uso de esta herramienta están representados en la Figura 2.
Tabla 3. Riesgo de sesgo según la herramienta de evaluación de calidad del NIH para series de casos/informes de casos.
Tabla 3 (cont.). Riesgo de sesgo según la herramienta de evaluación de calidad del NIH para series de casos/informes de casos.
Tabla 3 (cont.). Riesgo de sesgo según la herramienta de evaluación de calidad del NIH para series de casos/informes de casos.
Tabla 3 (cont.). Riesgo de sesgo según la herramienta de evaluación de calidad del NIH para series de casos/informes de casos.
Tabla 3 (cont.). Riesgo de sesgo según la herramienta de evaluación de calidad del NIH para series de casos/informes de casos.
CME: Carcinoma Mucoepidermoide de la Cavidad; QOO: Quiste Odontogénico; COCE: Carcinoma Oral de células escamosas; NR: No Reportado; PIOC: Carcinoma Intraóseo Primario.
Figura 2. Evaluación del riesgo de sesgo, según la herramienta AXIS (Appraisal tool for Cross-Sectional Studies).
La herramienta de evaluación del riesgo de sesgo, según la Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale, se aplicó al artículo de Monteiro y cols(12), el cual cumplió con los criterios de calidad en todas las categorías evaluadas. Esto indica un alto nivel de calidad y bajo riesgo de sesgo en su diseño y ejecución, reflejando un enfoque sólido y riguroso en la investigación. Los resultados del uso de esta herramienta están representados en la Tabla 4.
Datos demográficos
Se incluyeron un total de 651 pacientes en los 23 artículos analizados. De estos, 325 eran hombres (59%) y 226 eran mujeres (41%), lo que indica una proporción de 1.44:1 entre hombres y mujeres. La edad media fue de 46.2 años con una desviación estándar de 19.5 años y un rango de 79 años, abarcando edades desde 7 hasta 86 años.
Los tipos de quistes odontogénicos evaluados incluyeron: Quistes dentígeros: 9 casos (39%). Queratoquistes odontogénicos: 8 casos (35%). Quistes radiculares: 2 casos (9%). Quistes odontogénicos glandulares: 1 caso (4%). Quistes odontogénicos calcificantes: 1 caso (4%). Otros quistes odontogénicos no especificados: 12 casos (52%).
En cuanto a las transformaciones patológicas, se observó que los quistes odontogénicos podían transformarse en ameloblastomas en 2 casos (7%) y carcinomas en 28 casos (93%). La distribución de los carcinomas incluyó: Carcinoma de células escamosas intraóseo primario: 17 casos (61%). Carcinoma mucoepidermoide: 4 casos (14%). Carcinoma ameloblástico: 2 casos (7%). Otros tipos de carcinoma de células escamosas: 5 casos (18%).
Incidencia y prevalencia
La incidencia de transformación maligna en quistes odontogénicos es extremadamente baja, con una prevalencia que oscila entre el 0,13 y 3% entre todos los quistes evaluados en los estudios. Los quistes dentígeros son el tipo más comúnmente implicado en estas transformaciones, representando el 75% de los casos de carcinoma. De los estudios revisados, Colbert y cols.(31) y Hino y cols.(21) reportaron un número significativo de casos de carcinoma espinocelular que surgió en quistes dentígeros, subrayando su potencial maligno a pesar de su presentación benigna inicial. Sin embargo, estudios como el de Nayak y cols.(15), aunque incluyeron casos similares, presentaron limitaciones en cuanto a la calidad metodológica, lo que aumenta el riesgo de sesgo en sus conclusiones.
Características clínicas
Los pacientes con transformación maligna en quistes dentígeros son generalmente adultos de mediana edad o mayores. Se observó que el 68% de los casos eran mayores de 50 años. Los síntomas más comunes reportados incluyen: Dolor facial persistente: 75%. Hinchazón localizada: 63%. Movilidad dental: 57%.
La progresión hacia el carcinoma espinocelular se observó generalmente tras una larga evolución asintomática del quiste, con una media de tiempo de evolución de aproximadamente 5 a 10 años antes de la aparición de síntomas.
Características radiográficas
En términos radiográficos, los estudios reportan que la transformación maligna de los quistes de los maxilares suele aparecer como una expansión ósea con bordes irregulares o mal definidos, encontrándose en el 85% de los casos. La radiolucidez previamente bien delimitada tiende a volverse difusa y con características destructivas en un 78% de los casos. Además, las imágenes radiográficas mostraron áreas de resorción ósea en el 70% de los casos de malignización.
Características histopatológicas
Las características histopatológicas específicas de los quistes que se transformaron en neoplasias malignas fueron cruciales para entender la evolución de estas lesiones. En el análisis, se encontraron las siguientes características: Queratinización epitelial en el 90% de los casos. Displasia epitelial moderada a severa en el 65% de los especímenes. Incremento en la proliferación celular en el 58% de las muestras.
El examen histopatológico confirmó la presencia de carcinoma espinocelular en la mayoría de los casos revisados, con una tasa de confirmación del 89%. Las áreas de queratinización y displasia en el epitelio del quiste dentígero fueron indicativas de malignización en el 67% de los casos.
Posibles factores etiológicos y de riesgo
Se identificaron varios factores etiológicos y de riesgo asociados a la transformación maligna de los quistes odontogénicos. Las infecciones crónicas en la cavidad oral se reportaron en el 45% de los casos. Un 30% de los pacientes presentaba antecedentes de trauma o cirugía previa en la región maxilar. La predisposición genética se mencionó en el 25% de los casos, especialmente en aquellos con historial familiar de neoplasias.
Pronóstico y tratamiento
El pronóstico para los pacientes con carcinoma espinocelular derivado de un quiste odontogénico sigue siendo reservado, con tasas de supervivencia a 5 años generalmente bajas, alrededor del 30-50% a pesar de la intervención quirúrgica y radioterapia. Los estudios señalaron que el diagnóstico temprano es crucial para mejorar las tasas de supervivencia, sin embargo, la baja incidencia de estos casos dificulta la creación de protocolos estandarizados de manejo.
DISCUSIÓN
La carcinogénesis es un proceso multifactorial que implica la transformación de células normales en células malignas, resultando en la formación de tumores cancerosos. Este proceso se divide en tres etapas: iniciación, promoción y progresión, mediadas por factores genéticos, epigenéticos y ambientales. En el contexto de los quistes maxilares, se ha evidenciado que estas neoplasias benignas pueden evolucionar hacia carcinomas, como el carcinoma intraóseo primario de células escamosas (PIOC). Este fenómeno se relaciona con restos epiteliales odontogénicos y la inflamación crónica, que a menudo actúan como desencadenantes de cambios malignos. Estudios previos han demostrado que, hasta el 70% de los carcinomas intraóseos primarios, derivan de quistes preexistentes(3).
A pesar de la rareza de los carcinomas odontogénicos, la transformación maligna de quistes de los maxilares plantea serias implicaciones clínicas. La incidencia de tales transformaciones es inferior al 3%(3,7,8), pero puede variar dependiendo del tipo de quiste y la presencia de factores predisponentes. Las características clínicas, radiológicas e histológicas, como la persistencia de síntomas son cruciales para identificar casos de posible malignidad(8,29).
Aspectos histopatológicos
Histológicamente, el 90% de los casos mostraron queratinización y displasia epitelial de moderada a severa, con una tasa de confirmación de carcinoma espinocelular del 89%. Estos datos resaltan la necesidad de un enfoque histopatológico cuidadoso en la evaluación de quistes, ya que la identificación de displasia epitelial puede ser un marcador temprano de transformación maligna(13,25). Adicionalmente, se identificaron factores de riesgo asociados, incluyendo infecciones crónicas, historia de trauma y predisposición genética, que pueden facilitar la progresión de quistes benignos a neoplasias malignas. La malignización de los quistes dentígeros, que representan el 75% de los casos de transformación, es especialmente preocupante, lo que resalta la necesidad de una vigilancia continua y evaluación radiológica periódica en pacientes diagnosticados con este tipo de quistes(13,25,29,34).
Cambios radiológicos
Desde un enfoque radiológico, la malignización se presentó como expansión ósea irregular en el 85% de los casos, acompañada de resorción ósea en el 70%. Esto sugiere que la presencia de estos cambios debe ser considerada como signos de alerta, justificando una evaluación más exhaustiva(9, 20).
La expresión y mutación de p53 de quistes de los maxilares
El gen p53 actúa como un regulador negativo del ciclo celular, y su inactivación es una de las alteraciones genéticas más comunes en diversos tipos de cáncer. En el contexto de los quistes maxilares, se ha observado una sobreexpresión de p53 que se asocia con la patogénesis de estas lesiones(16,20). Sin embargo, es importante destacar que la evaluación mediante inmunohistoquímica no puede diferenciar entre las formas normal y mutada del gen, lo que sugiere que esta sobreexpresión podría ser el resultado de la acumulación y estabilización de la proteína p53 normal(38).
Los estudios han demostrado que la sobreexpresión de p53 es más significativa en quistes que presentan displasia epitelial, en comparación con aquellos que no presentan displasia, lo que indica un aumento en la proliferación celular(16). A pesar de que algunos análisis mutacionales han identificado mutaciones en p53 en ciertos quistes, no todos los estudios han establecido correlaciones directas entre la sobreexpresión de p53 y las mutaciones del gen(35-38).
Además, se ha propuesto que las mutaciones genéticas y la presencia de ciertos genes, como MAML2, también desempeñan un papel crucial en la transformación neoplásica de los quistes de los maxilares. No obstante, las causas exactas de este fenómeno aún no se comprenden completamente, lo que indica la necesidad de realizar investigaciones adicionales, incluidos ensayos clínicos aleatorizados, para explorar las posibles etiologías y los mecanismos subyacentes en la transformación neoplásica de estos quistes(16,42,60).
Inflamación y estrés oxidativo
La inflamación crónica, la presión intracística persistente y la eliminación incompleta del epitelio quístico se han asociado con la transformación de los quistes odontogénicos en neoplasmas(5, 30). Esta inflamación crónica puede inducir inestabilidad genética debido a la formación de especies reactivas de oxígeno (ROS), tales como los iones superóxido, el peróxido de hidrógeno y los iones hidroxilo, que pueden interactuar con el óxido nítrico para formar intermediarios nitrogenados reactivos. Estos intermediarios pueden provocar carcinogénesis al causar daño en el ADN, las proteínas y las membranas celulares(3).
La inflamación crónica también puede inducir la apoptosis celular, la producción de citoquinas y la queratinización del epitelio quístico, contribuyendo así a la transformación de células normales en neoplásicas. Sin embargo, un estudio de Borrás-Ferreres y cols. reportó un caso de transformación neoplásica en un quiste folicular sin inflamación crónica, sugiriendo que podrían existir mecanismos fisiopatológicos adicionales asociados con oncogenes(3).
Existen características que pueden indicar la transformación de quistes en neoplasmas, tales como el retraso en la curación después de la quistectomía (con o sin extracción dental), hinchazón, dolor y la presencia de un tracto sinusal. Los cambios malignos suelen no ser visibles radiográficamente en las etapas iniciales; sin embargo, pueden aparecer como radiolucidez unilocular con bordes irregulares y mal definidos, acompañados de erosión del hueso cortical, lo que indica un comportamiento invasivo(3).
Tipos de quistes y su potencial maligno
En la presente revisión sistemática se analizaron 651 sujetos, encontrando una prevalencia predominante de quistes dentígeros (39%) y queratoquistes odontogénicos (35%), seguidos de quistes radiculares (21%) y otros tipos menos frecuentes. La identificación de 11 tipos de quistes, incluyendo quistes dentígeros, queratoquistes odontogénicos, quistes radiculares, quistes glandulares, quistes calcificantes y quistes residuales, es fundamental para entender su trayectoria clínica y el riesgo asociado de malignización
Quiste radicular (QR) y residual
El quiste radicular (QR) es el quiste odontogénico más común, representando aproximadamente el 60% de estos casos, y surge por inflamación perirradicular tras una infección odontogénica secundaria a la desvitalización del diente. El quiste residual, un subtipo de QR, se presenta como una radiolucidez bien definida en el sitio de una extracción dental previa cuando el QR no se eliminó al extraer el diente afectado.
La transformación maligna del QR es un proceso multifactorial que comienza con el origen del quiste, que se forma como resultado de una inflamación crónica, generalmente secundaria a una periodontitis periapical tras la necrosis de la pulpa dental. Estos quistes se desarrollan a partir de restos epiteliales de Malassez, lo que inicia un ambiente propicio para la malignización(2,3,9). La inflamación persistente provoca estrés oxidativo y daño en el ADN debido a la infiltración constante de células inflamatorias que liberan especies reactivas de oxígeno y nitrógeno. Este daño celular facilita la acumulación de mutaciones genéticas en genes supresores como TP53 y la activación de oncogenes como RAS y MYC, promoviendo la proliferación celular descontrolada. Durante este proceso inflamatorio, se observan cambios en el epitelio del quiste, como metaplasia escamosa y displasia, que son alteraciones anormales en las células y pueden preceder a la transformación maligna(9). La combinación de pérdida de la adhesión celular, angiogénesis y la invasión de la matriz extracelular permite a las células displásicas invadir tejidos circundantes, lo que puede culminar en el desarrollo de un carcinoma de células escamosas, el tipo más común de malignidad derivada de quistes residuales. Factores como la edad del paciente y el estilo de vida pueden acelerar este proceso, resaltando la necesidad de un seguimiento clínico y radiológico cuidadoso en estos casos(9,39).
Quiste colateral inflamatorio
Los quistes colaterales inflamatorios son lesiones benignas asociadas a la erupción dental, donde la acumulación de microorganismos y la inflamación crónica pueden crear un ambiente propicio para cambios celulares anómalos(40,41). Sin embargo, su tasa de malignización es extremadamente baja, con pocos reportes de transformación maligna en la literatura médica, lo que indica que esta posibilidad es casi inexistente(40-42).
Quiste gingival
a.-Quiste gingival infantil
Los quistes gingivales del recién nacido, como las perlas de Epstein y los nódulos de Bohn, son lesiones benignas con una alta prevalencia que generalmente se resuelven espontáneamente sin necesidad de tratamiento(43-45). Estas lesiones, derivadas de atrapamientos epiteliales o restos de glándulas salivales, suelen aparecer en el rafe palatino o las crestas alveolares, y su incidencia en neonatos oscila entre el 65% y el 85%. No se ha documentado transformación maligna de estos quistes, aunque es esencial realizar un diagnóstico diferencial para excluir otras condiciones potencialmente malignas(46).
b.-quiste gingival del adulto (ACG)
Por otro lado, el quiste gingival del adulto (ACG) es una lesión poco común que representa aproximadamente el 0.3% de los quistes odontogénicos. Se manifiesta como un nódulo indoloro y azul, principalmente en la mandíbula de adultos, especialmente en las encías vestibulares de caninos y premolares. Aunque se considera generalmente benigno, es fundamental un diagnóstico histopatológico preciso para diferenciarlo de otras lesiones con potencial maligno. Hasta la fecha, no hay evidencia sólida que sugiera un riesgo significativo de malignización asociado al ACG, lo que resalta su naturaleza generalmente benigna(47).
Quiste dentígero (QD)
Los QD son lesiones quísticas benignas que se desarrollan en la mandíbula o el maxilar, frecuentemente asociados a las coronas de dientes impactados, especialmente los terceros molares. Constituyen aproximadamente el 20% de todos los quistes maxilares, aunque en raras ocasiones pueden malignizar, específicamente en carcinoma escamocelular intraóseo primario (PIOC)(1,29). La frecuencia de transformación maligna en quistes dentígeros es baja, estimándose entre el 1% y el 2%. Sin embargo, se han documentado casos en la literatura médica, lo que destaca la necesidad de vigilancia de estos quistes. Los factores que pueden contribuir a esta transformación incluyen la inflamación crónica, que puede inducir cambios epiteliales que predisponen a la carcinogénesis, así como alteraciones histológicas significativas en el epitelio del quiste, como displasia(29, 48).
Quiste odontogénico ortoqueratinizado (QOO)
El quiste odontogénico ortoqueratinizado es una lesión benigna localizada en la mandíbula, especialmente en el ángulo y la rama mandibular, que presenta una incidencia de transformación del 1-2%, siendo más común en adultos de 40 a 60 años. Factores como alteraciones genéticas en genes supresores de tumores, inflamación crónica y exposiciones externas (como el tabaquismo) contribuyen a su malignización(49). Histológicamente, se observan cambios como pleomorfismo celular, mitosis anormal y pérdida de diferenciación, lo que puede llevar a un crecimiento agresivo y síntomas como dolor y ulceración(50).
La malignización se asocia principalmente a carcinoma de células escamosas, aunque también puede incluir carcinoma adenoide quístico. El riesgo se ve aumentado por factores como inflamación crónica e irritación. La transformación involucra fases de iniciación, promoción y progresión, destacando la importancia de un diagnóstico temprano y seguimiento clínico para mejorar el pronóstico, que varía según el grado de diferenciación celular y la etapa del cáncer en el momento del diagnóstico(49).
Quiste periodontal lateral (QPL)
El QPL suele ser asintomático y estar localizado en las raíces de dientes vitales, tiene una baja tasa de recurrencia, aunque algunos pueden mostrar un comportamiento más agresivo al crecer. En contraste, el quiste odontogénico botrioide (QOB), que presenta un aspecto poliquístico, tiene una tasa de recurrencia más alta (aproximadamente 21.7%) y se asocia con un mayor riesgo de transformación maligna(51).
La transformación maligna de estas lesiones, aunque infrecuente, puede ocurrir. En el QPL, la fusión de quistes y cambios histológicos como displasia pueden indicar malignidad. En el QOB, la presencia de múltiples quistes y la invasión del tejido circundante aumentan el riesgo, especialmente con características como núcleos picnóticos. Se sugiere un enfoque de tratamiento más agresivo para el BOC y una vigilancia a largo plazo para prevenir complicaciones. Por lo cual, esta transformación maligna puede ocurrir debido a cambios histológicos como displasia celular, fusión de quistes, inflamación crónica, características histopatológicas específicas y la invasión de tejidos circundantes, lo que promueve el crecimiento celular descontrolado(52,53).
Quiste odontogénico calcificante (QOC)
El QOC es una lesión odontogénica rara que puede transformarse en un ameloblastoma (entre el 3% y el 19%), un tumor epitelial odontogénico benigno, pero potencialmente agresivo, presentando una mayor incidencia en la mandíbula. Histológicamente, el COC se caracteriza por un revestimiento epitelial odontogénico con células fantasma y un patrón de crecimiento que puede invadir el tejido conectivo circundante, lo que indica una tendencia hacia la malignización(54,55). Este proceso involucra alteraciones epiteliales, infiltración del tejido conectivo y un cambio en el comportamiento biológico, donde el COC asociado a ameloblastoma muestra un comportamiento más agresivo y una mayor tasa de recurrencia, requiriendo un tratamiento quirúrgico y un seguimiento postoperatorio riguroso para detectar posibles transformaciones malignas(56).
Quiste odontogénico glandular (QOG)
El QOG, que afecta a personas de 50 a 70 años sin predilección de género, se localiza principalmente en la mandíbula anterior y se presenta como una lesión quística radiolúcida. Histológicamente, se caracteriza por un revestimiento epitelial variable con proyecciones papilares y células en forma de uña, y radiográficamente se observa como una radiolucidez unilocular bien circunscrita con expansión cortical significativa(12,34). La transformación del QOG en carcinoma mucoepidermoide (CME) es poco frecuente, con una incidencia del CGO que oscila entre el 0.012% y el 1.3% de todos los quistes odontogénicos, siendo más común en hombres de 50 a 70 años(16). El riesgo de malignización se estima entre el 1% y el 10%, con una recurrencia del CGO que varía entre el 10% y el 30%, siendo la recurrencia un factor clave en la posible transformación maligna, que puede ocurrir en un promedio de 2.7 años postcirugía. La inflamación crónica, cambios bioquímicos en el fluido quístico, y características histopatológicas como microquistes aumentan el riesgo de malignización. La identificación diferencial entre CGO y CME puede ser compleja, con tasas de diagnóstico erróneo del 25-30%, aunque el uso de marcadores inmunohistoquímicos como CK-18 y CK-19 es útil. El tratamiento habitual consiste en la extirpación completa, pero en casos de transformación a CME se puede requerir resección más extensa y radioterapia(57-60).
Queratoquiste odontogénico (QQO)
El QQO se presenta principalmente en hombres de 30 a 40 años y se ubica mayormente en la mandíbula posterior, mostrando características histológicas como un revestimiento epitelial escamoso estratificado y disposición en empalizada de células basales. Radiográficamente, aparece como una radiolucidez multilocular, lo que, junto a sus hallazgos clínicos, es fundamental para su identificación, diagnóstico y manejo debido a su alta tasa de recurrencia y comportamiento agresivo(64). Su transformación en carcinoma de células escamosas (COCE) es un proceso complejo y multifactorial, con un riesgo de malignización que varía entre el 2% y el 62%, dependiendo de las características del quiste y la población estudiada(61). Este fenómeno está impulsado por factores como la inflamación crónica, que induce cambios genéticos y epigenéticos en el epitelio queratoquístico. La inflamación persistente aumenta la expresión de marcadores proinflamatorios en un 30-40%, favoreciendo un microambiente propicio para la proliferación descontrolada de células, lo que contribuye a la carcinogénesis(62).
A nivel genético, la transformación maligna se asocia principalmente con alteraciones en genes como TP53, presente en aproximadamente el 50% de los casos malignos, y HRAS, cuyas mutaciones elevan la tasa de proliferación celular. Además, la interacción entre el microambiente inflamatorio y las células epiteliales queratinoquísticas promueve la angiogénesis y la progresión tumoral, incrementando la vascularización en un 20-50%, lo que facilita la invasión local y la proliferación descontrolada(61-63).
Factores exógenos como el tabaquismo y la exposición a radiación también incrementan significativamente el riesgo de transformación maligna del QQO(64). Los estudios muestran que los pacientes con antecedentes de tabaquismo tienen un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar malignidad. Estos factores destacan la importancia de identificar tempranamente los casos en riesgo y de implementar estrategias preventivas efectivas para evitar la progresión maligna de estos quistes(65).
Quiste quirúrgico ciliado
El quiste ciliado quirúrgico, común en personas de 50 a 60 años y asociado a cirugías previas, se localiza principalmente en el maxilar posterior y se presenta como una radiolucidez unilocular bien delimitada. Se clasifica como un quiste no odontogénico poco frecuente, tratándose mediante enucleación simple, con baja tasa de recurrencia. Su transformación maligna sigue un proceso secuencial que comienza con la proliferación celular anómala inducida por la inflamación crónica. Esta inflamación crea un microambiente propicio para el desarrollo de displasia en las células epiteliales, la cual puede variar desde leve hasta severa y actúa como un precursor crítico de la neoplasia invasiva. La displasia se ve favorecida por la acción de citoquinas proinflamatorias, alteraciones genéticas y la disminución de la capacidad de reparación del ADN en pacientes mayores. A medida que avanza la enfermedad, el carcinoma resultante puede invadir tejidos circundantes y potencialmente metastatizar. Por ello, la identificación temprana de estas características es crucial para el pronóstico y tratamiento adecuado del paciente(66).
Quiste nasopalatino
El quiste del conducto nasopalatino es el quiste no odontogénico más prevalente en los maxilares, afecta predominantemente a hombres en la cuarta a sexta década de vida, localizándose en la línea media del paladar duro anterior y presentando dimensiones típicamente superiores a 6 mm. Histológicamente, se caracteriza por un revestimiento de epitelio escamoso no queratinizado o epitelio respiratorio, con áreas focales de cambios cuboidales, columnares o ciliados, y suele mostrar el paquete neurovascular en su pared, aunque esta observación es relevante únicamente en el análisis histológico(12). La carcinogénesis en quistes nasopalatinos implica la transformación del epitelio de revestimiento en carcinoma, siendo factores como la inflamación crónica, la irritación y la exposición a carcinógenos los principales contribuyentes. Aunque la incidencia de malignización es extremadamente baja, generalmente ocurre en pacientes mayores, a partir de los 60 años, lo que exige vigilancia clínica. Los procesos de malignización incluyen inflamación crónica, alteraciones histológicas como displasia y atipia, y dificultades diagnósticas debido a la similitud de síntomas con otros trastornos(67).
Los tratamientos para los quistes odontogénicos destinados a prevenir la transformación neoplásica aún no han sido estandarizados. Morita T. y cols.(23) sugieren que el abordaje terapéutico debe ser lo más conservador posible, garantizando márgenes adecuados durante el procedimiento. En el caso de los quistes dentígeros, ellos enfatizan la importancia de proceder a la extracción inmediata del diente impactado para evitar la transformación neoplásica asociada a los restos del epitelio quístico. Para quistes de mayor tamaño, Morita y sus colaboradores recomiendan la marsupialización como una alternativa para minimizar el riesgo de fracturas o lesiones en órganos y tejidos adyacentes durante la enucleación(23).
Por otro lado, Bereket C. y cols.(28) argumentan que la enucleación del quiste es la opción preferida, ya que la marsupialización puede incrementar el riesgo de retención de células quísticas y, por ende, la posibilidad de transformación a neoplasmas. Este contraste entre las recomendaciones destaca la necesidad de evaluar cuidadosamente cada caso, considerando las características específicas del quiste y el contexto clínico(28).
La transformación maligna de quistes odontogénicos es un fenómeno complejo que implica la interacción de múltiples factores, incluyendo la inflamación crónica, alteraciones genéticas y características histopatológicas. Si bien la incidencia de malignización es relativamente baja, es crucial que los profesionales de la salud dental mantengan un alto índice de sospecha en pacientes con quistes odontogénicos, especialmente aquellos con síntomas persistentes, cambios radiológicos o características histológicas preocupantes. La identificación temprana y el tratamiento adecuado de los quistes odontogénicos pueden reducir significativamente el riesgo de transformación maligna y mejorar los resultados clínicos en los pacientes.
Con base en los hallazgos de esta revisión sistemática, se recomienda un enfoque clínico multidisciplinario para el manejo de los quistes maxilares, con especial atención a la vigilancia radiológica e histopatológica en pacientes mayores de 50 años o con antecedentes de trauma o infección crónica. El diagnóstico temprano y un seguimiento estricto son esenciales para mejorar el pronóstico de los pacientes afectados. Además, es crucial la incorporación de herramientas de diagnóstico molecular, como la evaluación de la sobreexpresión de p53, para identificar de manera precoz aquellos quistes con mayor riesgo de malignización.
LIMITACIONES
Esta revisión presenta diversas limitaciones metodológicas. En primer lugar, la mayoría de los estudios analizados consisten en reportes de casos o estudios observacionales retrospectivos, lo cual restringe la capacidad para establecer relaciones causales robustas entre los factores etiológicos y la transformación maligna.
Asimismo, algunos estudios presentan datos incompletos o exhiben deficiencias metodológicas, lo que puede introducir sesgos en los resultados obtenidos. Además, la baja prevalencia de la transformación maligna en quistes odontogénicos podría limitar la generalización de los hallazgos a una población más amplia.
Otra limitación significativa es la falta de estandarización en los criterios diagnósticos y en el seguimiento de estos quistes, lo que complica la comparación directa entre los diferentes estudios.
Por último, la mayoría de los estudios no contemplan un seguimiento a largo plazo de los pacientes, lo que impide obtener una evaluación exhaustiva del pronóstico y las tasas de recurrencia. La ausencia de datos homogéneos y comparables dificulta la realización de un metaanálisis, limitando la posibilidad de extraer conclusiones firmes y generalizables.
CONCLUSIONES
Se ha estimado que hasta el 70% de los carcinomas intraóseos primarios se desarrollan a partir de quistes preexistentes. A pesar de que la tasa de transformación maligna se sitúa por debajo del 3%, la detección de signos de alerta justifica la necesidad de realizar una evaluación más rigurosa, fundamentada en características clínicas, radiológicas e histológicas esenciales.
La malignización de quistes maxilares se observa principalmente en pacientes mayores de 50 años, con síntomas como dolor facial y movilidad dental. Los factores de riesgo incluyen inflamación crónica, historial de trauma, predisposición genética (gen p53 y MAML2), inflamación crónica y restos epiteliales.
Radiográficamente, se presenta como expansión ósea irregular y radiolucidez difusa. Desde un punto de vista histopatológico, los quistes malignos presentan características como queratinización, displasia epitelial moderada a severa, proliferación celular aumentada y metaplasia escamosa en el epitelio quístico.
Los quistes dentígeros presentan una alta asociación con la transformación maligna, predominando el carcinoma espinocelular intraóseo primario en un 61% de los casos, seguido por un 14% de transformación a carcinomas mucoepidermoides, un 7% a carcinomas ameloblásticos, y un 18% a otros tipos de carcinomas.
No existe un protocolo estandarizado para el tratamiento de quistes odontogénicos. Se sugiere una estrategia conservadora que incluya la enucleación completa, ya que la marsupialización puede aumentar el riesgo de retención de células quísticas y, por ende, de transformación neoplásica.
